Jenis dan Tujuan Pengecualian Medicaid

Medicaid dibiayai bersama oleh kerajaan persekutuan dan negeri, untuk memberikan bantuan kepada individu dan keluarga yang berpendapatan rendah yang tidak mempunyai insurans kesihatan dan bagi siapa penjagaan kesihatan akan menjadi beban kewangan yang besar. Medicaid diuruskan oleh setiap negeri, dan peraturan kelayakan berbeza dari negeri ke negeri.

Pengecualian Medicaid membenarkan negeri-negeri untuk menguji dan mengembangkan cara ia menyediakan program yang dibiayai Medicaid sendiri yang berbeza dengan program persekutuan standard. Program-program ini mungkin mempunyai syarat kelayakan yang unik, atau program-program tersebut dapat beroperasi seperti organisasi perawatan yang dikendalikan. Sebagai contoh, program Medicaid mungkin dirancang untuk populasi tertentu yang memerlukan, seperti orang tua atau wanita hamil.

Di Amerika Syarikat, Medicaid adalah perkhidmatan sosial yang dibiayai terbesar untuk keperluan perubatan dan penjagaan kesihatan penduduk berpendapatan rendah. Walaupun semua negeri pada masa ini menerima sejumlah dana Medicaid dan mempunyai program Medicaid mereka sendiri, program tersebut berbeza-beza. Selain dapat mengajukan permohonan pengecualian Medicaid, negara juga dapat "memilih" untuk tidak menerima dana dan syarat Medicaid yang baru.

Pengecualian juga boleh digunakan untuk Program Insurans Kesihatan Kanak-kanak (CHIP), yang menyediakan dana persekutuan untuk memadankan dana negeri yang digunakan untuk melindungi anak-anak yang tidak diinsuranskan dalam keluarga yang mempunyai pendapatan yang cukup rendah tetapi tidak cukup rendah untuk kelayakan Medicaid (kelayakan CHIP sangat berbeza dari satu negeri ke negeri lain, tetapi merangkumi isi rumah dengan pendapatan sekurang-kurangnya 200% tahap kemiskinan di hampir setiap negeri; di New York, anak-anak layak mendapat CHIP dengan pendapatan isi rumah setinggi 400% dari tahap kemiskinan).

Pengecualian Medicaid

Pengecualian Medicaid boleh dilakukan dengan pelbagai nama. Nama-nama ini merangkumi 1115 pengecualian (dibenarkan oleh Seksyen 1115 Akta Keselamatan Sosial), pengecualian 1915 (dibenarkan oleh Seksyen 1915 Akta Keselamatan Sosial), perkhidmatan pengecualian, program pengabaian, pengabaian Perkhidmatan Rumah dan Komuniti (HCBS), serta nama yang unik untuk negeri tertentu.

Terdapat beberapa jenis pengecualian Medicaid, walaupun mereka berada di bawah kuasa Seksyen 1115 dan 1915 Akta Keselamatan Sosial:

• Pengecualian bahagian 1115 memungkinkan untuk projek penyelidikan dan demonstrasi yang dirancang untuk menguji sementara kelayakan atau pilihan liputan yang diperluas, serta kaedah untuk membiayai dan menyampaikan Medicaid. Pengecualian Bahagian 1115 pada dasarnya membenarkan program "perintis" atau "demonstrasi" yang diharapkan dapat meningkatkan atau mempromosikan liputan dan kecekapan. Dengan pengembangan Medicaid di bawah Akta Penjagaan Terjangkau, 1115 pengabaian menjadi semakin popular kerana negara mencari cara unik untuk melaksanakan pengembangan Medicaid dan menggunakan dana persekutuan tambahan yang telah dialirkan ke negeri-negeri untuk memperluas akses ke liputan. Yayasan Keluarga Kaiser menjejaki pengecualian yang disetujui dan menunggu 1115 dan tujuannya mengikut negeri; maklumat ini tersedia secara umum dalam talian. Untuk diluluskan, cadangan pengecualian Seksyen 1115 mestilah tidak seimbang dari segi anggaran untuk kerajaan persekutuan (iaitu, kerajaan pusat tidak boleh menghabiskan lebih banyak dengan pengabaian daripada yang mereka belanjakan tanpanya ). Yayasan Keluarga Kaiser menjejaki pengecualian yang disetujui dan menunggu 1115 dan tujuannya mengikut negeri; maklumat ini tersedia secara umum dalam talian. Sejak tahun 2018, Pentadbiran Trump telah meluluskan syarat kerja Medicaid untuk beberapa negeri melalui proses pengecualian 1115. Walaupun banyak negeri mempunyai persetujuan, beberapa negeri masih dalam proses mengajukan tuntutan undang-undang untuk keperluan ini. Sebelum tahun 2018, keperluan kerja Medicaid telah dicadangkan oleh pelbagai negeri, tetapi belum disetujui oleh kerajaan persekutuan.
• Seksyen 1915 (b) pengabaian membenarkan negeri-negeri mengembangkan rancangan perawatan terurus Medicaid. Agensi Medicaid Negeri dapat berkontrak dengan organisasi perawatan terurus (MCO) untuk membantu menguruskan kualiti, penggunaan, dan kos, sementara juga berusaha untuk meningkatkan prestasi rancangan dan hasil pesakit. MCO memberikan perkhidmatan penjagaan kesihatan kepada benefisiari Medicaid dan menerima pembayaran untuk perkhidmatan ini dari dana Medicaid negeri. Sehingga 2017, 69% daripada semua penerima Medicaid di seluruh negara telah mendaftar di MCO.
• Seksyen 1915 (c) Pengecualian Perkhidmatan Berasaskan Rumah dan Komuniti (HCBS) membolehkan benefisiari menerima faedah rawatan kesihatan jangka panjang di rumah atau di persekitaran masyarakat di luar tetapan institusi, seperti rumah jagaan. Puak Asli Amerika boleh berkontrak dengan negara-negara untuk mentadbir pengecualian 1915 (c) melalui Perkhidmatan Kesihatan India. Dalam wilayah HCBS, negeri juga boleh mencadangkan pengecualian 1915 (i), 1915 (j), dan 1915 (k), semua yang memberikan fleksibiliti tambahan dalam menyediakan HCBS kepada penduduk yang layak.
• Pengabaian Seksyen 1915 (b) dan 1915 (c) yang digabungkan atau bersamaan membolehkan sebuah negeri memberikan perkhidmatan yang dikenal pasti dalam Seksyen 1915 (c) dengan membuat kontrak dengan organisasi penjagaan terurus yang ditentukan dalam Seksyen 1915 (b). Organisasi penjagaan terurus yang dikontrak memberikan perkhidmatan rawatan kesihatan di rumah dan masyarakat.

Peraturan dan Proses Kelulusan Pengecualian

Setiap jenis pengecualian Medicaid mempunyai pelbagai peraturan yang berlaku untuknya. Cadangan pengecualian negara dinilai dan disetujui / ditangguhkan (atau ditolak) berdasarkan kes demi kes. Seksyen 1115 pengabaian diluluskan sehingga lima tahun pada mulanya, dengan pembaharuan tiga tahun. Pengecualian seksyen 1915 dulu disetujui untuk jangka waktu dua tahun, tetapi dalam beberapa keadaan, pengecualian juga dapat disetujui selama lima tahun.

Apakah Penjagaan Institusi dan Perkhidmatan Berasaskan Rumah dan Komuniti?

Bagi individu yang memerlukan rawatan jangka panjang, seperti orang tua, Medicaid membantu membayar perawatan ini di institusi, seperti rumah jagaan. Namun, ini mungkin tidak selalu dapat dilakukan atau bermanfaat bagi benefisiari. Medicaid's Seksyen 1915 (c) Pengecualian Perkhidmatan Berasaskan Rumah dan Komuniti memberikan perkhidmatan kepada mereka yang tidak tinggal di rumah jagaan. Penerima manfaat sebaliknya boleh tinggal di rumah mereka sendiri, atau mereka mungkin tinggal bersama ahli keluarga atau pengasuh lain, atau secara khusus kediaman yang dibantu atau tempat tinggal yang lebih tua dan komuniti selain daripada kediaman atau rumah jagaan mereka sendiri.

Medicaid "Tidak Pilih"

Selain pengabaian untuk membuat program Medicaid yang unik, negara juga dapat memilih untuk "memilih" dari pembiayaan Medicaid tertentu tetapi masih mengekalkan dana yang telah ditetapkan sebelumnya.

The Affordable Care Act (ACA) menyediakan dana untuk pengembangan Medicaid untuk keluarga berpendapatan rendah, dan penggubal undang-undang telah berniat untuk menjadikan penerimaan pembiayaan itu wajib, dengan negeri-negeri yang tidak dapat mengekalkan pembiayaan Medicaid persekutuan mereka yang ada jika mereka tidak menerima pengembangan Medicaid pembiayaan. Tetapi Mahkamah Agung memutuskan pada tahun 2012 bahawa negara-negara tidak berkewajiban untuk menerima pendanaan baru (dan pada gilirannya, menanggung sebahagian perbelanjaan pengembangan Medicaid dari negeri ini). Keputusan ini juga bermaksud bahawa negeri-negeri tidak akan kehilangan dana Medicaid yang ada jika menolak pembiayaan pengembangan Medicaid.

Akibatnya, terdapat 14 negeri yang belum memperluas Medicaid, tetapi terus menerima pembiayaan Medicaid persekutuan pra-ACA mereka. Negeri-negeri ini tidak perlu menggunakan pengabaian untuk melakukan ini; mereka tidak mengubah garis panduan kelayakan Medicaid mereka dan tidak menerima dana persekutuan yang akan mereka terima sekiranya mereka mengembangkan Medicaid.

Namun, beberapa negara telah memilih untuk menggunakan 1115 pengecualian untuk memperluas program Medicaid mereka dengan cara yang agak berbeza dari garis panduan pengembangan yang digariskan dalam BPR. Sebagai contoh, Arkansas menggunakan pembiayaan pengembangan Medicaid untuk membeli rancangan swasta di pertukaran insurans kesihatan negeri untuk populasi pengembangan Medicaid, dan negara memperoleh pengecualian 1115 untuk membenarkan ini. Premium bulanan untuk beberapa enrolle pengembangan Medicaid adalah peruntukan lain yang beberapa negeri telah dilaksanakan di bawah 1115 pengecualian.