Sekiranya anda mempunyai insurans kesihatan dan memerlukan rawatan perubatan yang penting - atau kadang-kadang, bahkan penjagaan kecil - anda mungkin mengalami situasi di mana syarikat tidak akan membayar. Mereka mungkin menolak jumlah tuntutan sepenuhnya, atau sebahagian besarnya.Adakah anda mesti menerima penolakan mereka untuk membuat tuntutan perubatan anda? Tidak. Sebenarnya ada perkara yang boleh anda lakukan. Berikut adalah beberapa petua untuk membantu.
Bacalah Dasar Anda dengan berhati-hati untuk Menentukan Jika Tuntutan itu Ditolak Secara Sah
Syarikat insurans kesihatan anda mungkin telah menafsirkan klausa dalam polisi anda berbeza dari cara anda memahaminya. Hormati rasa adil dan apa yang anda harapkan daripada polisi. Sekiranya keputusan itu tidak adil, ada kemungkinan ia tidak berlaku. Sekurang-kurangnya, jika tuntutan ditolak, anda harus menghubungi syarikat insurans untuk meminta penjelasan menyeluruh mengenai penolakan tersebut.
Minta Bantuan Ejen Insurans atau Jabatan Sumber Manusia anda
Ejen insurans dari mana anda membeli insurans anda, atau pengurus faedah kesihatan anda di tempat kerja anda (di jabatan HR), mempunyai kewajipan untuk memastikan perlindungan melindungi kepentingan anda. Hubungi mereka untuk mendapatkan sokongan dalam menentang sebarang penolakan tuntutan penjagaan kesihatan. Bergantung pada keadaannya, mereka akan dapat membantu anda memahami tuntutan dan proses rayuan, memahami penjelasan mengenai faedah anda, dan menghubungi syarikat insurans bagi pihak anda.
Dan jika anda dapat meminta sokongan doktor untuk tuntutan anda, anda mempunyai peluang yang lebih baik untuk berjaya mencabar penolakan tuntutan.
Hubungi Syarikat Insurans secara Langsung
Sekiranya ejen insurans atau jabatan HR anda tidak dapat menyelesaikan masalah anda dalam masa 30 hari, hubungi syarikat insurans sendiri. Bersikap sopan tetapi gigih, dan terus naik tangga korporat. Pastikan anda membuat catatan terperinci mengenai semua panggilan telefon, termasuk nama dan kedudukan semua orang yang anda bercakap, serta nombor rujukan panggilan (kadang-kadang disebut nombor tiket) yang berkaitan dengan panggilan. Ikuti setiap panggilan dengan surat ringkas yang menyatakan pemahaman anda mengenai perbualan, dan minta jawapan bertulis dalam masa 30 hari.
Mulakan dengan orang yang menolak tuntutan anda, kemudian tulis kepada penyelia orang itu. Sertakan nombor polisi anda, salinan semua borang, bil dan dokumen sokongan yang relevan, dan penerangan yang jelas dan ringkas mengenai masalah ini. Anda harus meminta agar syarikat insurans bertindak balas secara bertulis dalam masa tiga minggu. Simpan salinan semua surat-menyurat. Pastikan anda menghantar surat melalui surat berdaftar, dan simpan salinan resit. Terangkan apa kesan negatif yang ditanggung oleh penolakan tuntutan anda. Gunakan nada sopan, tidak emosional dan elakkan pernyataan yang tidak sopan atau menyalahkan.
Hak Anda untuk Menolak Penolakan Tuntutan Dilindungi
Selagi rancangan kesihatan anda tidak diwarisi, Akta Penjagaan Terjangkau (BPR) memastikan hak anda untuk mengemukakan tuntutan penolakan. Anda mempunyai hak untuk membuat rayuan dalaman, yang dilakukan oleh syarikat insurans anda. Tetapi jika mereka masih menolak tuntutan anda, anda juga berhak atas rayuan luaran yang bebas. Proses banding ini berlaku untuk penolakan pra-layanan dan pasca-perkhidmatan, jadi jika anda berusaha mendapatkan pra-kebenaran untuk perawatan yang belum anda terima dan syarikat insurans anda menolak permintaan anda, hak anda untuk mengajukan banding dilindungi.
Ulasan luaran boleh menjadi alat yang hebat. Sebagai contoh, California of Managed Health Care, yang melakukan tinjauan luaran bebas, menolak antara 60 dan 80% penolakan tuntutan yang mereka ulas pada tahun 2016. Tidak ada salahnya meminta rayuan dalaman dan kemudian memajukannya ke daya tarikan luaran, dan itu boleh menjadi permintaan anda.
Bahkan sebelum hak rayuan ACA diperluas, satu kajian oleh Pejabat Akauntabiliti Kerajaan mendapati bahawa sebahagian besar tuntutan rayuan akhirnya diputuskan untuk kepentingan pemegang polisi (analisis merangkumi banyak negeri, dan rayuan menghasilkan keputusan terbalik oleh penanggung insurans dalam 39 hingga 59% kes).
Jabatan Insurans Negeri Anda Mampu Membantu Anda
Setiap negeri mempunyai Pesuruhjaya Insurans yang bertanggungjawab untuk mengawasi produk insurans di negeri ini. Anda boleh menemui Pesuruhjaya Insurans dan Jabatan Insurans negeri anda dengan melayari laman web Persatuan Pesuruhjaya Insurans Nasional. Membantu pengguna dengan masalah insurans adalah sebahagian besar daripada tugas jabatan insurans, jadi jangan malu untuk meminta pertolongan.
Sebaik sahaja anda menjelaskan keadaan anda kepada wakil bantuan pengguna, mereka akan memberi tahu anda langkah seterusnya. Perlu diketahui, bagaimanapun, bahawa jabatan insurans negeri tidak mengatur rancangan insurans kesihatan kumpulan insurans sendiri, dan rancangan insurans sendiri merangkumi dua pertiga pekerja dengan perlindungan yang ditaja oleh majikan dalam rancangan insurans diri AS sebaliknya diatur di bawah Akta Keselamatan Pendapatan Persaraan Pekerja tahun 1974, yang merupakan undang-undang persekutuan. Oleh itu, jika anda mempunyai perlindungan di bawah rancangan tajaan majikan yang diinsuranskan sendiri, jabatan insurans di negeri anda akan dapat menunjukkan anda ke arah yang betul, tetapi mungkin tidak dapat terlibat secara langsung bagi pihak anda. Tetapi peruntukan BPR untuk rayuan dalaman dan luaran memang berlaku untuk rancangan yang diinsuranskan sendiri, asalkan tidak diwariskan.
Pastikan Tuntutan Dikodkan dan Dikemukakan dengan Betul
Dalam kebanyakan kes, pemegang polisi tidak mengemukakan tuntutan dengan syarikat insurans mereka. Sebaliknya, doktor dan hospital mengemukakan tuntutan tersebut bagi pihak pesakit mereka. Selagi anda berada di dalam rangkaian penyedia rancangan insurans anda, proses pengajuan tuntutan, dan dalam banyak kes, proses pengesahan akan dikendalikan oleh doktor, klinik kesihatan, atau hospital anda.
Tetapi kesilapan kadang-kadang berlaku. Kod pengebilan mungkin salah, atau mungkin terdapat ketidakkonsistenan dalam tuntutan tersebut. Sekiranya anda mendapat penjelasan mengenai faedah yang menunjukkan bahawa tuntutan tersebut ditolak dan anda seharusnya membayar bilnya sendiri, pastikan anda memahami sepenuhnya mengapa sebelum anda memecahkan buku cek anda. Hubungi syarikat insurans dan pejabat perubatan — jika anda dapat menghubungi mereka melalui panggilan persidangan, itu lebih baik. Pastikan bahawa tidak ada kesilapan dalam tuntutan itu, dan alasan penolakan tersebut dijelaskan untuk anda. Pada ketika itu, penolakan tuntutan masih salah, dan anda masih mempunyai hak untuk membuat rayuan. Tetapi sekurang-kurangnya anda telah memastikan bahawa itu bukan sesuatu yang semudah kod pengebilan yang tidak betul yang menyebabkan penolakan tuntutan.
Sekiranya anda melihat penyedia di luar rangkaian, anda mungkin perlu mengemukakan tuntutan itu sendiri. Doktor atau hospital boleh membuat anda membayar di muka, dan kemudian meminta pembayaran balik dari syarikat insurans anda; jumlah yang anda harapkan dapat diterima bergantung pada jenis liputan yang anda miliki, sama ada anda belum dapat ditolak di luar rangkaian, dan perincian khusus mengenai faedah anda (beberapa rancangan tidak termasuk di luar rangkaian peduli sama sekali, sementara yang lain akan membayar sebahagian daripada caj). Pastikan anda memahami kehendak rancangan anda untuk mengajukan tuntutan di luar rangkaian, kerana ia biasanya harus diserahkan dalam jangka waktu yang ditentukan (satu atau dua tahun adalah perkara biasa). Sekiranya anda tidak pasti mengenai cara mengemukakan tuntutan, hubungi syarikat insurans anda dan minta bantuan. Dan jika anda berakhir dengan penolakan tuntutan, hubungi mereka dan minta mereka membimbing anda untuk mengetahui alasannya, kerana mungkin itu adalah kesalahan dalam bagaimana tuntutan itu diajukan.
Sekiranya rawatan anda di luar rangkaian, tidak ada kadar rundingan rangkaian yang berlaku untuk perkhidmatan perubatan yang anda terima. Secara amnya, walaupun rancangan kesihatan anda merangkumi penjagaan di luar rangkaian, mereka pasti ingin membayar lebih sedikit daripada bil doktor, dan doktor tidak wajib menerima jumlah penanggung insurans sebagai pembayaran penuh (di sinilah penagihan baki dimainkan). Tetapi jika syarikat insurans anda membayar lebih rendah daripada yang anda harapkan untuk penjagaan yang diberikan, periksa untuk melihat berapa harga biasa dan biasa untuk perkhidmatan tersebut di kawasan anda, dan ketahui bahawa anda boleh mencabar syarikat insurans anda jika sepertinya jumlah biasa dan biasa izinkan jauh di bawah rata-rata (sekali lagi, ini mengandaikan bahawa rancangan kesihatan anda merangkumi perlindungan untuk penjagaan di luar rangkaian; jika anda mempunyai EPO atau HMO, kemungkinan besar anda tidak mempunyai perlindungan sama sekali untuk rawatan bukan kecemasan yang diterima di luar rangkaian penyedia rancangan).
Fahami Keperluan Luar Poket Anda
Kadang-kadang orang berpendapat bahawa tuntutan mereka telah ditolak sedangkan mereka sebenarnya hanya perlu membayar kos yang tidak berkaitan dengan liputan mereka. Penting untuk membaca penjelasan faedah yang dihantar oleh syarikat insurans anda, kerana ini akan menjelaskan mengapa anda diminta membayar sebahagian atau semua tuntutan tersebut.
Sebagai contoh, katakan anda mempunyai rancangan dengan potongan $ 5,000 dan anda belum mendapat rawatan kesihatan tahun ini. Kemudian anda mempunyai MRI (pengimejan resonans magnetik), yang berharga $ 2,000. Dengan mengandaikan pusat pengimejan berada dalam rangkaian rancangan kesihatan anda, syarikat insurans anda kemungkinan akan mendapat potongan harga melalui rundingan rangkaian dengan pusat pencitraan — katakanlah ia adalah $ 1.300. Penanggung insurans kemudian akan memberitahu kepada anda dan pusat pengimejan bahawa mereka tidak membayar sebarang bil kerana anda belum memenuhi potongan anda. Keseluruhan $ 1,300 akan dikira sebanyak $ 5,000 anda yang dapat dikurangkan, dan pusat pengimejan akan mengirimkan bil kepada anda $ 1,300.
Tetapi itu tidak bermakna tuntutan anda ditolak. Ia masih "dilindungi", tetapi perkhidmatan yang dilindungi akan dikira sehingga anda boleh ditolak sehingga anda telah membayar jumlah keseluruhan yang boleh ditolak. Hanya setelah anda dapat ditolak bahawa mereka dibayar, sama ada sepenuhnya atau sebahagiannya, oleh insurans anda (perhatikan bahawa tuntutan untuk beberapa perkhidmatan, seperti lawatan pejabat atau preskripsi, mungkin dibayar oleh pelan insurans anda — sama ada secara penuh atau dengan anda yang bertanggungjawab hanya untuk copay - bahkan sebelum anda memenuhi deductible anda; senario yang kami gambarkan di sini dengan MRI berlaku untuk perkhidmatan yang boleh dikurangkan berlaku). Oleh itu, katakanlah MRI menunjukkan kerosakan pada lutut anda yang memerlukan pembedahan, dan syarikat insurans anda bersetuju bahawa itu perlu dari segi perubatan. Sekiranya pembedahan berakhir dengan kos $ 30,000, insurans anda akan membayar hampir keseluruhan bil, kerana anda hanya perlu membayar $ 3,700 lagi sebelum potongan anda ditunaikan. Selepas itu, anda mungkin atau mungkin tidak mempunyai insurans syiling yang perlu dibayar sebelum anda mencapai had maksimum poket rancangan anda. Tetapi semua perkhidmatan, termasuk MRI, masih dianggap sebagai perkhidmatan yang dilindungi, dan tuntutan itu tidak ditolak, walaupun anda harus membayar kos penuh (dirundingkan oleh rangkaian) MRI.
Sekiranya Semua Lain Gagal, Hubungi Media — Atau Peguam
Sekiranya anda yakin bahawa tuntutan anda semestinya telah dilindungi dan masih ditolak, kadangkala menghubungi media berjaya. Terdapat kes-kes dalam tahun-tahun kebelakangan ini penolakan tuntutan dibalikkan setelah pemberita terlibat.
Anda juga boleh menghubungi pengacara, walaupun bayaran pengacara mungkin menjadikan kos ini tidak efektif untuk tuntutan yang lebih kecil.
Satu Perkataan Dari Sangat Baik
Terdapat sumber lain yang dapat menolong anda dengan maklumat dan sokongan dalam membantu mendapatkan perlindungan dan penggantian perawatan kesihatan yang anda layak. Anda boleh menghubungi kumpulan ini untuk mendapatkan bantuan lebih lanjut.
Gabungan Pengguna untuk Penjagaan Kesihatan yang Berkualiti
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Laman web: http://www.consumers.org
Pengguna untuk Penjagaan Berkualiti
1750 Ocean Park Ave., Suite. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Laman web: https://consumers4qualitycare.org/
Program Bantuan Insurans Kesihatan Negeri Medicare (SHIP) tersedia di setiap negeri, dan boleh menjadi sumber yang baik untuk benefisiari Medicare yang mempunyai pertanyaan atau masalah dengan liputan mereka atau penolakan tuntutan. Cari program negeri anda di sini.
.jpg)
.jpg)
