Insurans Kesihatan EPO - Apa Itu dan Bagaimana Ia Berfungsi

Pernahkah anda mempertimbangkan untuk mendaftar dalam rancangan kesihatan EPO? Sekiranya demikian, maka penting untuk memahami dengan tepat apa rancangan ini dan bagaimana ia berfungsi, untuk memastikan rancangan itu dapat memenuhi keperluan anda.

Bagaimana jika anda sudah mempunyai insurans kesihatan EPO? Memahami selok-belok bagaimana EPO anda berfungsi akan membantu anda menggunakan rancangan kesihatan anda dengan berkesan dan mengelakkan kesilapan yang mahal.

Apa itu EPO (Organisasi Penyedia Eksklusif)?

Sejenis insurans kesihatan penjagaan terurus, EPO bermaksudorganisasi penyedia eksklusif. Insurans kesihatan EPO mendapat nama ini kerana anda mesti mendapatkan rawatan kesihatan andasecara eksklusifdari penjagaan kesihatanpembekalEPO berkontrak dengan, atau EPO tidak akan membayar rawatan tersebut. Seperti halnya rancangan kesihatan lain yang mengharuskan anda tetap berada dalam rangkaian penyedia mereka, EPO akan membayar rawatan di luar rangkaian dalam keadaan kecemasan.

Seperti sepupu mereka, PPO dan HMO, rancangan kesihatan EPO mempunyai peraturan pengekangan kos tentang bagaimana anda mendapatkan rawatan kesihatan anda. Sekiranya anda tidak mematuhi peraturan EPO anda ketika anda mendapatkan perkhidmatan rawatan kesihatan, ia tidak akan membayar rawatan tersebut.

Peraturan rancangan kesihatan EPO berpusat di sekitar dua teknik penahanan kos asas:

1. Untuk mendapatkan perkhidmatan yang dilindungi, anda harus menerima perkhidmatan perubatan dari doktor dan hospital yang dengannya EPO telah merundingkan potongan, walaupun ada pengecualian untuk rawatan kecemasan.
2. Perkhidmatan penjagaan kesihatan terhad kepada perkara-perkara yang diperlukan secara perubatan atau yang menjadikan kos rawatan kesihatan anda lebih rendah dalam jangka panjang, seperti rawatan pencegahan.

Bagaimana Insurans Kesihatan EPO Berfungsi?

Apa yang perlu anda ketahui mengenai penggunaan insurans kesihatan EPO anda? Pastikan membaca polisi insurans kesihatan anda dengan teliti. Kekal dalam rangkaian dan mendapatkan pra-kebenaran apabila diperlukan dapat menjimatkan banyak wang. Mari lihat konsep yang paling penting untuk difahami.

Anda Mesti Menggunakan Penyedia Dalam Rangkaian

Setiap EPO mempunyai senarai penyedia penjagaan kesihatan yang disebut rangkaian penyedia. Rangkaian ini menawarkan setiap jenis perkhidmatan penjagaan kesihatan yang dapat dibayangkan termasuk doktor, pakar, farmasi, hospital, makmal, kemudahan sinar-x, ahli terapi pertuturan, oksigen rumah, dan banyak lagi.

Dalam rancangan kesihatan EPO, anda hanya boleh mendapatkan perkhidmatan rawatan kesihatan dari penyedia dalam rangkaian. Sekiranya anda mendapat rawatan di luar rangkaian, EPO tidak akan membayarnya; anda akan buntu membayar keseluruhan bil. Penjagaan di luar rangkaian secara tidak sengaja boleh menjadi kesalahan yang sangat mahal apabila anda mempunyai EPO.

Akhirnya menjadi tanggungjawab anda untuk mengetahui penyedia mana yang berada dalam rangkaian dengan EPO anda. Sebagai contoh, anda tidak boleh menganggap bahawa hanya kerana makmal berada di seberang pejabat doktor EPO anda, ia berada dalam rangkaian dengan EPO anda. Anda mesti periksa. Begitu juga, jangan menganggap bahawa kemudahan pengimejan yang dilakukan mammogram anda tahun lalu masih dalam rangkaian dengan EPO anda tahun ini. Rangkaian penyedia berubah. Sekiranya anda membuat andaian itu dan anda salah, anda perlu membayar keseluruhan bil mamogram sendiri.

Terdapat tiga pengecualian untuk keperluan dalam rangkaian:

1. Sekiranya EPO tidak mempunyai penyedia dalam rangkaian untuk perkhidmatan khas yang anda perlukan. Sekiranya ini berlaku kepada anda, atur semula penjagaan khusus di luar rangkaian dengan EPO. Simpan EPO anda dalam keadaan tetap.
2. Sekiranya anda berada di tengah-tengah kursus rawatan khusus yang kompleks ketika anda menjadi ahli EPO, dan pakar anda bukan sebahagian daripada EPO. EPO anda akan memutuskan sama ada anda akan menjalani rawatan dengan doktor anda sekarang atau tidak.
3. Untuk keadaan darurat yang sebenarnya. Sekiranya anda mengalami strok, serangan jantung, atau keadaan darurat yang lain, anda harus pergi ke bilik kecemasan terdekat sama ada dalam rangkaian dengan EPO anda atau tidak. Di bawah syarat-syarat Akta Penjagaan Terjangkau, rancangan kesihatan diperlukan untuk menampung kos rawatan kecemasan yang diterima di kemudahan luar rangkaian terdekat seolah-olah itu adalah perawatan dalam rangkaian. Sekiranya anda perlu dimasukkan ke hospital dari ER, namun EPO anda mungkin meminta ER di luar rangkaian untuk memindahkan anda ke hospital dalam rangkaian untuk dimasukkan. Dan penting untuk difahami bahawa walaupun rancangan kesihatan anda merangkumi rawatan kecemasan di luar rangkaian seolah-olah di dalam rangkaian, mereka masih akan membayar jumlah yang mereka anggap wajar dan biasa. Tetapi bilik kecemasan di luar rangkaian dan doktor tidak mempunyai kontrak dengan syarikat insurans anda, yang bermaksud mereka tidak diharuskan untuk menerima pembayaran syarikat insurans sebagai pembayaran sepenuhnya. Mereka masih dapat mengirim bil baki, kecuali peraturan negara melarangnya. Lebih dari separuh negeri AS mempunyai peraturan yang berlaku untuk melindungi pesakit daripada mengimbangi penagihan dalam keadaan kecemasan, tetapi juga penting untuk memahami bahawa undang-undang insurans kesihatan negeri tidak berlaku untuk rancangan kesihatan yang diinsuranskan sendiri, yang meliputi kebanyakan orang yang mempunyai insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan.

Anda Mungkin Tidak Perlu Mempunyai Doktor Penjagaan Primer

Pelan kesihatan EPO anda secara amnya tidak memerlukan anda mempunyai doktor perawatan primer (PCP), walaupun mendapatkan PCP masih merupakan idea yang baik.

Tetapi "peraturan" untuk penjagaan primer (dan rujukan, seperti yang dibincangkan di bawah) di bawah rancangan EPO, HMO, PPO, dan POS telah berkembang sedikit demi sedikit, dan cenderung agak lancar. Berikut adalah contoh rancangan EPO, yang ditawarkan di Colorado oleh Cigna, yang memerlukan ahli untuk memiliki PCP.

Jadi satu-satunya "peraturan" yang sebenarnya adalah anda perlu memperhatikan perincian khusus untuk rancangan anda sendiri. Memang benar bahawa kebanyakan EPO tidak memerlukan anda memiliki PCP. Tetapi jangan menganggap bahawa anda tidak!

Anda Mungkin Tidak Perlu Merujuk kepada Pakar

Sebilangan besar EPO tidak memerlukan anda untuk mendapatkan rujukan dari doktor penjagaan primer sebelum berjumpa pakar. Ini memudahkan anda berjumpa pakar kerana anda sendiri yang membuat keputusan, tetapi anda harus berhati-hati bahawa anda hanya melihat pakar yang berada dalam rangkaian dengan EPO anda. Kelebihan memiliki PCP adalah mereka sering kenal dengan pakar dalam komuniti anda, dan kebanyakan pakar mempunyai minat khusus dalam keistimewaan mereka, sebagai contoh, beberapa pakar onkologi umum mungkin mempunyai minat khusus terhadap barah payudara sedangkan yang lain mungkin mempunyai minat khusus pada barah paru-paru.

Dan seperti "peraturan" mengenai EPO yang tidak menghendaki anda memiliki PCP, rujukan juga boleh menjadi kawasan kelabu. EPO Cigna di Colorado yang memerlukan PCP juga memerlukan rujukan untuk berjumpa pakar. Oleh itu, perkara yang paling penting ialah anda mengetahui peraturan yang berlaku untuk rancangan khusus anda, atau rancangan apa pun yang anda anggap sebagai alternatif. Jangan mengandaikan apa-apa berdasarkan sama ada rancangan itu EPO, PPO, POS, atau HMO!

Anda Dikehendaki Mendapatkan Pra-Kebenaran untuk Perkhidmatan Mahal

EPO anda mungkin memerlukan anda untuk mendapatkan kebenaran untuk beberapa perkhidmatan, terutamanya yang paling mahal. Sekiranya perkhidmatan tertentu memerlukan pra-kebenaran (kebenaran terlebih dahulu) dan anda tidak mendapatkannya, EPO anda boleh menolak pembayaran. Perkhidmatan yang memerlukan kebenaran adalah pilihan dan bukan perkhidmatan kecemasan, oleh itu kelewatan waktu yang sedikit tidak akan mengancam nyawa.

Pra-kebenaran membantu EPO anda mengurangkan kos dengan memastikan anda benar-benar memerlukan perkhidmatan yang anda dapat. Dalam rancangan seperti HMO yang memerlukan anda mempunyai doktor perawatan utama, PCP anda bertanggungjawab memastikan anda benar-benar memerlukan perkhidmatan yang anda dapatkan. Oleh kerana EPO anda mungkin tidak memerlukan anda memiliki PCP, EPO menggunakan pra-kebenaran sebagai mekanisme untuk mencapai tujuan yang sama: EPO hanya membayar perkara yang benar-benar diperlukan secara perubatan.

Pelan EPO berbeza dengan jenis perkhidmatan apa yang mesti diluluskan terlebih dahulu. Sebilangan besar memerlukan pra-kebenaran untuk perkara seperti imbasan MRI dan CT, ubat preskripsi mahal, pembedahan, kemasukan ke hospital, dan peralatan perubatan seperti oksigen rumah. Ringkasan Faedah dan Liputan EPO anda harus memberitahu anda lebih banyak mengenai syarat pra-kebenaran, tetapi anda harus mengharapkan bahawa sebarang perkhidmatan yang mahal perlu mendapat pra-kebenaran.

Walaupun doktor anda mungkin secara sukarela mendapatkan pra-kebenaran untuk anda, akhirnya menjadi tanggungjawab anda untuk memastikan anda mendapat perkhidmatan yang dipra-kebenaran sebelum anda menerima rawatan kesihatan. Sekiranya tidak, EPO anda berhak menolak untuk membayar rawatan tersebut, walaupun rawatan itu diperlukan secara perubatan dan anda mendapatkannya dari penyedia dalam rangkaian.

Pra-kebenaran memerlukan masa. Kadang-kadang, anda akan mendapat kebenaran bahkan sebelum anda meninggalkan pejabat doktor. Biasanya, ia memerlukan beberapa hari. Dalam keadaan buruk, atau jika ada masalah dengan pemberian kuasa, mungkin memerlukan waktu berminggu-minggu. Lihat petua kami tentang cara mendapatkan permintaan kebenaran terlebih dahulu yang disetujui.

Anda Tidak Perlu Mengemukakan Tuntutan

Anda tidak perlu repot dengan bil dan borang tuntutan apabila anda mempunyai insurans kesihatan EPO kerana semua penjagaan anda disediakan dalam rangkaian. Penyedia penjagaan kesihatan dalam rangkaian anda menagih pelan kesihatan EPO anda secara langsung untuk rawatan yang anda terima. Anda hanya akan bertanggungjawab untuk membayar potongan, pembayaran dan jaminan wang anda.

Keperluan Pembahagian Kos dalam EPO Secara Umumnya Lebih Rendah Daripada Bayaran PPO

Pembahagian kos adalah amalan di mana anda dan syarikat insurans anda membayar sebahagian daripada perkhidmatan. Bahagian pembahagian kos anda boleh merangkumi potongan, pembayaran balik, dan / atau insurans syiling.

Tidak ada peraturan yang sukar dan cepat mengenai pembagian kos dalam pelbagai jenis rancangan kesihatan. Sebilangan EPO mempunyai pembahagian kos yang tinggi, sementara yang lain mempunyai pembahagian kos rendah. Tetapi secara amnya, EPO cenderung mempunyai pembahagian kos yang lebih rendah daripada PPO. Anda boleh menganggapnya sebagai pertukaran untuk fakta bahawa EPO membatasi anda hanya menggunakan penyedia perubatan dalam rangkaian, sedangkan PPO akan menanggung sebahagian daripada kos anda walaupun anda melihat penyedia di luar rangkaian. Kerana perkongsian kos dan premium yang rendah, EPO sering menjadi pilihan insurans kesihatan paling ekonomik.

Intinya pada Insurans Kesihatan EPO

EPO mempunyai beberapa ciri yang sama dengan HMO dan beberapa ciri yang sama dengan PPO. Oleh yang demikian, anda mungkin menganggap EPO sebagai kumpulan silang antara HMO dan PPO: Seperti HMO, anda harus tetap berada dalam rangkaian rancangan. Tetapi seperti PPO, anda biasanya tidak diminta untuk mendapatkan rujukan dari doktor penjagaan premium anda untuk berjumpa pakar.

Ramai orang menyukai kemudahan membuat janji temu dengan pakar tanpa berunding dengan doktor penjagaan primer. Pada masa yang sama, ini kadang-kadang boleh menjadi cabaran kerana anda hanya terhad kepada pakar tertentu dalam rangkaian anda. Memiliki EPO juga memerlukan anda terlibat secara aktif dalam merancang perkhidmatan atau prosedur yang mahal, dan membuat anda bertanggungjawab untuk menyelesaikan sebarang kebenaran yang diperlukan sebelum ini. Secara keseluruhan, gabungan premium rendah dan perkongsian kos rendah menjadikan EPO pilihan yang baik untuk banyak orang. Sekiranya anda merasa tidak senang ketika anda membandingkan rancangan yang berbeza, lihat perbandingan HMO, PPO, EPO kami. dan rancangan POS.