Apakah Pengunderaitan Perubatan?

Pengunderaitan perubatan merujuk kepada proses di mana syarikat insurans nyawa atau kesihatan menggunakan sejarah perubatan pemohon untuk memutuskan sama ada mereka dapat menawarkan polisi dan adakah polisi tersebut akan merangkumi pengecualian keadaan yang ada dan / atau premium yang lebih tinggi daripada kadar standard.

Apabila syarikat insurans diizinkan untuk mempertimbangkan keadaan yang sudah ada, pengunderaitan perubatan adalah proses yang mereka gunakan untuk mencari keadaan yang sudah ada dan memasukkannya ke dalam kelayakan, harga, dan perlindungan.

Pelbagai peraturan negeri dan persekutuan telah dilaksanakan selama bertahun-tahun untuk mengehadkan pengunderaitan perubatan untuk insurans kesihatan perubatan utama, walaupun insurans nyawa dan insurans hilang upaya yang orang beli sendiri (berbanding mendapatkan dari majikan mereka) masih biasanya ditaja jamin secara perubatan kecuali ini untuk jumlah liputan yang sangat kecil.

Apabila kita melihat insurans kesihatan, penting untuk memahami bahawa terdapat peraturan yang berbeza untuk pelbagai jenis liputan, termasuk rancangan pasaran individu (jenis yang dibeli sendiri), rancangan kumpulan kecil yang ditaja oleh majikan, rancangan kumpulan besar yang ditaja oleh majikan, dan rancangan yang dikendalikan oleh kerajaan seperti Medicaid dan Medicare.

Pengunderaitan perubatan boleh berlaku untuk seluruh kumpulan — ketika majikan memohon perlindungan untuk pekerjanya — atau untuk individu.

Perlindungan Perubatan Utama

Pengunderaitan perubatan untuk pendaftar baru tidak lagi digunakan untuk liputan perubatan utama di pasaran individu atau kumpulan kecil, kerana Akta Penjagaan Terjangkau (BPR).

Liputan Pasaran Individu

Individu hanya boleh membeli rancangan semasa pendaftaran terbuka atau semasa tempoh pendaftaran khas, tetapi syarikat insurans tidak dapat mempertimbangkan sejarah perubatan pemohon (perhatikan bahawa penggunaan tembakau mungkin dilihat sebagai pengecualian: syarikat insurans di kebanyakan negeri masih boleh mengenakan bayaran lebih banyak kepada orang untuk perlindungan sekiranya mereka menggunakan tembakau).

Ini adalah perubahan ketara yang dibawa oleh BPR. Sebelum tahun 2014, syarikat insurans di kebanyakan negeri boleh mempertimbangkan sejarah perubatan pemohon untuk menentukan sama ada mereka layak mendapat perlindungan. Sekiranya demikian, syarikat insurans boleh memasukkan pengecualian keadaan yang sudah ada atau kenaikan kadar berdasarkan sejarah perubatan.

Liputan Kumpulan Kecil

Kumpulan kecil (hingga 50 pekerja di kebanyakan negeri, dan hingga 100 pekerja di California, Colorado, New York, dan Vermont) dapat membeli liputan pada bila-bila masa sepanjang tahun, walaupun pekerja hanya dapat bergabung dengan rancangan majikan mereka semasa pendaftaran terbuka atau tempoh pendaftaran khas. Syarikat insurans tidak boleh mempertimbangkan sejarah perubatan keseluruhan kumpulan ketika menetapkan premium atau menentukan kelayakan untuk mendapat perlindungan, dan juga sejarah perubatan pekerja individu tidak dapat dipertimbangkan ketika mereka mendaftar.

Sebelum reformasi ACA, penanggung insurans di 38 negeri dan DC diizinkan untuk mendasarkan premium kumpulan kecil pada status kesihatan keseluruhan kumpulan. Pekerja individu tidak dapat dikenakan premium yang berbeza berdasarkan status kesihatan, atau ditolak kelayakan untuk mendapat perlindungan. Tetapi pekerja yang tidak mempunyai liputan berkredibiliti berterusan (iaitu, tanpa jeda 63 hari atau lebih) boleh mempunyai tempoh pengecualian keadaan yang sudah ada.

ACA menghapuskan tempoh pengecualian keadaan yang sudah ada, dan dengan amalan mendasarkan jumlah premium kumpulan kecil pada sejarah kesihatan anggota kumpulan.

Liputan Kumpulan Besar

Peraturan untuk kumpulan besar berbeza, bahkan sekarang ACA telah dilaksanakan. Sebilangan besar kumpulan yang sangat besar - dan banyak kumpulan bersaiz sederhana - memilih untuk menginsuranskan diri daripada membeli perlindungan daripada syarikat insurans.Tetapi apabila mereka membeli liputan dari syarikat insurans, premium untuk kumpulan besar dapat didasarkan pada sejarah tuntutan keseluruhan kumpulan, yang bermaksud kumpulan yang kurang sihat dapat dikenakan jumlah premium yang lebih tinggi daripada kumpulan yang lebih sihat. Tetapi pekerja individu dalam kumpulan dilindungi berdasarkan isu terbitan yang dijamin dan tidak dikenakan kadar yang berbeza berdasarkan sejarah perubatan masing-masing.

Penggunaan Pengunderaitan Perubatan Semasa

Walaupun pengunderaitan perubatan adalah perkara masa lalu bagi pendaftar baru di pasaran individu, dan untuk rancangan kumpulan kecil baru, masih terdapat beberapa jenis liputan yang masih menggunakan pengunderaitan perubatan. Mereka termasuk rancangan yang dianggap "manfaat terkecuali" di bawah ACA (iaitu, mereka tidak dikawal selia oleh ACA, kerana mereka tidak dianggap sebagai insurans kesihatan perubatan utama), serta beberapa rancangan yang dijual kepada Medicare waris. Dan seperti yang dinyatakan sebelumnya, polisi insurans hayat individu dan polisi insurans hilang upaya biasanya menggunakan pengunderaitan perubatan.

Faedah yang Dikecualikan

Manfaat yang dikecualikan termasuk insurans kesihatan jangka pendek dan produk insurans tambahan seperti rancangan pergigian / penglihatan, suplemen kemalangan, rancangan penyakit kritikal, dan rancangan ganti rugi tetap.

Sebilangan besar faedah yang dikecualikan dirancang untuk melengkapkan liputan perubatan utama, dan bukannya menggantikannya. Sebilangan orang memilih untuk bergantung pada rancangan ganti rugi tetap sebagai satu-satunya liputan, tetapi secara amnya tidak bijaksana, kerana rancangan tersebut dapat meninggalkan pendedahan dengan pendedahan di luar poket yang besar sekiranya berlaku penyakit atau kecederaan serius. , serta rancangan penyakit kritikal dan suplemen kemalangan, memberikan faedah tunai jika dan ketika enrollee mempunyai tuntutan yang dilindungi, dan faedahnya dapat digunakan untuk membayar kos di luar saku di bawah polisi perubatan utama seseorang atau untuk membantu mengimbangi perbelanjaan lain .

Rancangan jangka pendek biasanya digunakan sebagai liputan yang berdiri sendiri, tetapi hanya untuk jangka masa yang terhad. Pentadbiran Trump memperluaskan peraturan untuk rancangan jangka pendek sehingga mereka dapat memiliki syarat awal hingga 364 hari dan jumlah keseluruhan, termasuk pembaharuan, hingga 36 bulan. Tetapi kira-kira separuh negeri mempunyai peraturan yang lebih ketat yang berlaku peraturan persekutuan.

Pelan jangka pendek, tidak seperti rancangan perubatan utama biasa, tidak diatur oleh BPR. Oleh itu, mereka tidak perlu merangkumi faedah kesihatan yang penting, dapat membatasi had perlindungan tahunan dan seumur hidup, dan dapat menggunakan penajajaminan perubatan untuk menentukan kelayakan untuk mendapat perlindungan.

Proses permohonan biasanya agak pendek dan sederhana, tetapi kebanyakan rancangan jangka pendek juga merangkumi pengecualian selimut untuk sebarang keadaan yang sudah ada (dengan "keadaan yang sudah ada" yang ditentukan oleh rancangan dari segi sejauh mana syarikat insurans akan melihat riwayat perubatan seseorang — seorang enrollee yang menjalani pembedahan sedekad yang lalu mungkin tidak mempunyai pengecualian dalam rancangan jangka pendek mereka yang baru, tetapi seseorang yang menjalani pembedahan setahun sebelum mendapatkan rancangan jangka pendek kemungkinan besar akan mempunyai pengecualian).

Medicare

Sebilangan besar liputan Medicare tidak termasuk pengunderaitan perubatan, tetapi terdapat beberapa pengecualian penting. Pelan Medigap di kebanyakan negeri dijamin secara perubatan jika anda memohon setelah tempoh pendaftaran awal anda berakhir. Terdapat tempoh pendaftaran khas terhad yang membolehkan orang mendaftar dalam rancangan Medigap setelah tempoh pendaftaran awal mereka, tetapi mereka agak jarang berlaku.

Dalam kebanyakan kes, jika seorang enrollee Medigap memutuskan untuk beralih ke rancangan Medigap yang berbeza, mereka harus menjalani pengunderaitan perubatan. Syarikat insurans akan menentukan sama ada pemohon layak mendaftar berdasarkan sejarah perubatan mereka, dan berapa harganya.

Sebilangan penerima Medicare yang berada dalam keadaan kesihatan yang agak buruk mendapati bahawa mereka tidak dapat beralih ke rancangan Medigap yang berbeza kerana proses pengunderaitan perubatan.

Pelan Medicare Advantage tidak menggunakan pengunderaitan perubatan, tetapi ada pengecualian: Orang yang mempunyai penyakit ginjal peringkat akhir (ESRD; kegagalan buah pinggang) umumnya tidak dapat mendaftar dalam rancangan Medicare Advantage, kecuali jika ia adalah rancangan keperluan khas yang dirancang untuk orang yang menghidap ESRD. Tetapi ini akan berubah pada tahun 2021, sebagai akibat dari Akta Penyembuhan Abad 21. Pada tahun 2021, orang yang menghidap ESRD akan mempunyai akses yang sama ke Medicare Advantage seperti penerima Medicare yang lain.

Insurans Hayat dan Insurans Hilang Upaya

Insurans hayat hampir selalu dijamin secara perubatan kecuali anda mendapat perlindungan insurans hayat berkelompok asas melalui majikan anda. Terdapat beberapa polisi terbitan yang dijamin tersedia, tetapi cenderung mempunyai jumlah faedah yang sangat rendah.

Sebahagian besarnya, jika anda mengemukakan polisi insurans hayat atau polisi insurans hilang upaya sendiri, jangkakan pengunderaitan perubatan yang ketara.

Penanggung insurans nyawa akan menarik rekod perubatan anda, tetapi mereka juga mungkin menghantar jururawat ke rumah atau pejabat anda untuk melakukan pemeriksaan perubatan asas, termasuk sampel darah dan / atau air kencing. Dan syarikat insurans hayat cenderung sangat rajin dengan proses pengunderaitan ketika pemohon meminta sejumlah besar faedah. Oleh itu, harapkan pengunderaitan perubatan menjadi lebih teliti jika anda memohon polisi berjuta-juta dolar daripada jika anda menggunakan polisi seratus ribu dolar.

Konsep asas yang sama berlaku untuk insurans hilang upaya: Sekiranya anda membeli polisi kecacatan sendiri (berbanding dengan mendaftar dalam liputan yang ditawarkan oleh majikan anda), anda boleh mengharapkan pengunderaitan yang cukup luas.

Pengunderaitan Pasca Tuntutan

Penanggung insurans boleh melakukan pengunderaitan perubatan apabila anda memohon perlindungan atau setelah anda membuat tuntutan melainkan anda berada dalam keadaan yang melarang pengunderaitan pasca tuntutan.

Sebelum tahun 2014, syarikat insurans pasaran secara rutin menggunakan kedua-duanya. Sebilangan penanggung insurans akan sangat berhati-hati dengan proses pengunderaitan awal, mendapatkan rekod perubatan pemohon dan meneliti terlebih dahulu sebelum mengeluarkan polisi.

Tetapi penanggung insurans lain akan menggunakan sistem penghormatan ketika orang itu mengajukan permohonan, menerima maklumat yang diberikan oleh pemohon pada aplikasi tersebut tanpa memerlukan rekod perubatan untuk menyandarkannya. Walau bagaimanapun, rancangan tersebut cenderung mempunyai pengunderaitan pasca tuntutan yang lebih ketat. Ini bermaksud bahawa jika orang itu mempunyai tuntutan perubatan yang signifikan dalam beberapa tahun pertama setelah merancang, syarikat insurans kemudian akan menarik rekod perubatan sebelum orang yang mendaftar dalam rancangan itu, dan mengatasinya dengan sisir bergigi halus. Sekiranya mereka menemui masalah perubatan yang boleh dikaitkan dengan tuntutan semasa, mereka boleh menolak tuntutan tersebut atau bahkan membatalkan polisi.

Itu tidak berlaku untuk rancangan perubatan utama lagi, kerana ACA sama sekali tidak membenarkan pengunderaitan perubatan. Tetapi untuk faedah yang dikecualikan, insurans hayat, insurans kecacatan, perlindungan kumpulan besar, dan rancangan Medigap, pengunderaitan perubatan masih digunakan (untuk rancangan kumpulan besar, pengunderaitan adalah untuk rancangan secara keseluruhan; setiap individu tidak dikenakan pengunderaitan perubatan).

Dalam beberapa kes, seperti liputan kumpulan besar, harga ditetapkan berdasarkan riwayat tuntutan ketika kumpulan berlaku, dan pengunderaitan pasca-tuntutan tidak digunakan — walaupun kadar kumpulan anda pada tahun-tahun mendatang akan dipengaruhi oleh penggunaan perawatan kesihatan semasa kumpulan anda. , dengan anggapan rancangan anda dinilai berdasarkan pengalaman.

Tetapi penanggung insurans yang menawarkan faedah terkecuali dapat memilih pengunderaitan awal atau pengunderaitan pasca tuntutan atau gabungan keduanya, asalkan mereka mematuhi peraturan negeri. Sebilangan besar rancangan jangka pendek cenderung bergantung pada pengunderaitan pasca-tuntutan, kerana proses permohonan pada umumnya cukup mudah, dengan liputan efektif seawal hari selepas anda memohon. Oleh itu, sangat penting untuk mengingati pengunderaitan pasca tuntutan dan tidak terpalit dengan rasa aman yang salah: Hanya kerana syarikat insurans menawarkan anda rancangan jangka pendek tidak bermaksud anda tidak perlu bimbang dengan keadaan yang sudah ada sebelumnya.

Dalam kebanyakan kes, rancangan jangka pendek mempunyai pengecualian selimut untuk sebarang keadaan yang sudah ada, dan anda boleh mengharapkannya untuk memeriksa semula sejarah perubatan anda jika anda akhirnya mengemukakan tuntutan semasa anda mempunyai polisi.

Satu Perkataan Dari Sangat Baik

Pengunderaitan perubatan adalah alat yang digunakan oleh penanggung insurans untuk menjaga tuntutan - dan premium - serendah mungkin dengan mengelakkan daripada membayar untuk keadaan yang sudah ada.

Pengunderaitan perubatan jauh lebih jarang berlaku berbanding sebelumnya, berkat Akta Penjagaan Mampu dan perlindungannya untuk orang yang mempunyai keadaan yang sudah ada sebelumnya. Tetapi beberapa liputan, termasuk insurans kesihatan jangka pendek, insurans nyawa dan kecacatan individu, dan rancangan Medigap yang dibeli setelah tempoh pendaftaran awal enrollee, masih dikenakan pengunderaitan perubatan.

Sebelum anda mendaftar, pastikan anda memahami bagaimana pengunderaitan perubatan mungkin digunakan untuk menentukan kelayakan dan / atau premium anda. Dan perlu diingat bahawa walaupun rancangan anda dikeluarkan dengan harga standard dan tidak ada pengecualian khusus, syarikat insurans mungkin masih dapat menggunakan jaminan perubatan setelah fakta, jika dan ketika anda mempunyai tuntutan, untuk menentukan sama ada apa-apa jenis pra- keadaan sedia ada terlibat.