Sebelum Akta Penjagaan Mampu (ACA, juga dikenal sebagai Obamacare), skop perlindungan yang ditawarkan oleh rancangan insurans kesihatan sangat berbeza dari satu negeri ke negara lain. Perlindungan pengguna berjumlah tambalan peraturan berdasarkan negara yang kuat di beberapa negara dan minimum di negara lain.
Imej Wira / Getty ImagesKeperluan negara yang lebih komprehensif daripada BPR masih berlaku, tetapi di setiap negeri, BPR telah menetapkan standard minimum. Manfaat Kesihatan Penting (EHB) adalah sepuluh jenis rawatan perubatan yang mesti dilindungi - tanpa had dolar untuk faedah tahunan atau seumur hidup - pada semua rancangan perubatan utama individu dan kumpulan kecil dengan tarikh berkuatkuasa Januari 2014 atau lebih baru. EHB dilindungi tanpa mengira sama ada rancangan itu dijual melalui pertukaran atau pertukaran.
Pelan nenek dan datuk masih ada, tetapi ia mempunyai tarikh efektif sebelum tahun 2014. Oleh itu, syarat EHB tidak terpakai untuk rancangan nenek dan nenek, kecuali penjagaan pencegahan, yang diwajibkan untuk dilindungi pada nenek — tetapi bukan datuk— rancangan. Keperluan EHB juga tidak berlaku untuk rancangan kumpulan besar (di kebanyakan negeri, "kumpulan besar" bermaksud 50 atau lebih pekerja, walaupun terdapat empat negeri di mana ambang adalah 100+ pekerja). Inilah maksud EHB , dan bagaimana ia berfungsi.
Perkhidmatan Ambulatori
Ini termasuk lawatan ke pejabat dan klinik doktor, serta rawatan hospital yang disediakan secara rawat jalan ("ambulatori" merujuk kepada berjalan-jalan, jadi ini berkaitan dengan perkhidmatan bukan pesakit dalam. Orang kadang-kadang menganggap bahawa perkhidmatan ambulatori merujuk kepada ambulans dan pengangkutan kecemasan, tetapi itu tidak berlaku).
Pengurusan Penyakit Kronik, Penjagaan Kesihatan, dan Perkhidmatan Pencegahan
Rawatan pencegahan dilindungi tanpa pembahagian kos untuk pesakit (iaitu, syarikat insurans membayar kos penuh), tetapi hanya jika perkhidmatan pencegahan yang dimaksudkan ada dalam senarai rawatan pencegahan yang dilindungi.
Terdapat empat agensi yang cadangannya digunakan untuk membuat senarai rawatan pencegahan yang dilindungi. Agensi-agensi ini termasuk Pasukan Petugas Perkhidmatan Pencegahan AS (USPTF), Jawatankuasa Penasihat Amalan Imunisasi (ACIP), Projek Niaga Hadapan Sumber Manusia dan Pentadbiran Perkhidmatan (HRSA), dan jawatankuasa HRSA dan Institut Perubatan (IOM) mengenai wanita perkhidmatan pencegahan klinikal. Senarai ini dibangunkan terutamanya berdasarkan perkhidmatan yang mendapat penilaian "A" atau "B" dari Pasukan Petugas Perkhidmatan Pencegahan AS (USPSTF). Pemeriksaan barah payudara untuk wanita berusia 40 hingga 49 tahun hanya mempunyai Peringkat "C" dari USPSTF, tetapi pengecualian dibuat untuk memasukkannya ke dalam senarai perkhidmatan pencegahan yang dilindungi di bawah BPR.
Sebagai tambahan kepada garis panduan USPSTF, Jawatankuasa Penasihat Praktik Imunisasi (ACIP) CDC memberikan cadangan vaksin, dan Pentadbiran Sumber dan Perkhidmatan Kesihatan (HRSA) memberikan cadangan tambahan untuk penjagaan pencegahan untuk wanita, bayi, dan anak-anak.
Kontraseptif dilindungi di bawah rawatan pencegahan, yang bermaksud ia boleh didapati secara percuma bagi pihak yang diinsuranskan. Tetapi rancangan insurans kesihatan hanya diperlukan untuk merangkumi sekurang-kurangnya satu versi setiap jenis alat kontraseptif wanita yang diluluskan oleh FDA.
Perkhidmatan kecemasan
Walaupun syarikat penerbangan insurans kesihatan dapat membatasi liputan kebanyakan penyedia dalam rangkaian, itu tidak berlaku untuk perkhidmatan kecemasan.
Penanggung insurans kesihatan anda tidak boleh mengenakan pembahagian kos yang lebih tinggi untuk rawatan bilik kecemasan hospital di luar rangkaian dan mesti membenarkan anda pergi ke bilik kecemasan terdekat, walaupun ia tidak ada di rangkaian rancangan anda.
Syarat bahawa syarikat insurans kesihatan merangkumi rawatan kecemasan juga meliputi pengangkutan ambulans, termasuk ambulans udara.
Penting untuk diperhatikan, bagaimanapun, bahawa penagihan baki masih boleh menjadi masalah dalam keadaan kecemasan ketika bilik kecemasan di luar rangkaian dan / atau perkhidmatan ambulans digunakan. Walaupun ACA menghendaki pembawa untuk melindungi rawatan kecemasan di peringkat dalam rangkaian walaupun hospital atau penyedia ambulans berada di luar rangkaian, itu tidak mewajibkan pihak hospital, doktor kecemasan, atau syarikat ambulans untuk membebankan pesakit untuk baki bil mereka, melebihi apa yang dibayar oleh syarikat insurans pesakit.
Beberapa negeri telah melarang penagihan baki dalam situasi kecemasan.Perundangan untuk melindungi pengguna dari penagihan mengejut telah berulang kali dipertimbangkan di peringkat persekutuan, walaupun tidak ada yang diberlakukan pada awal tahun 2020.
Kemasukan ke hospital
Ini merangkumi pelbagai rawatan pesakit dalam, termasuk rawatan oleh doktor dan jururawat, makmal pesakit dalam dan perkhidmatan farmasi, dan rawatan pembedahan.
Perkhidmatan Makmal
Kerja makmal yang berada dalam skop perawatan pencegahan yang dijelaskan di atas dilindungi tanpa pembahagian kos untuk pesakit.
Kerja makmal lain yang diperlukan dilindungi di bawah garis panduan pembahagian kos biasa rancangan.
Penjagaan Bersalin dan Bayi Baru Lahir
Ini termasuk semua rawatan bersalin, kelahiran, dan bayi baru lahir, walaupun pemeriksaan pranatal umumnya dilindungi di bawah rawatan pencegahan (dijelaskan di atas) dan mungkin dilindungi tanpa pembahagian kos untuk ibu hamil. Menurut HRSA, penjagaan pranatal termasuk dalam kategori penjagaan wanita yang baik. Dan walaupun dalam kebanyakan kes yang dilindungi setahun sekali, agensi tersebut menyatakan bahawa dalam beberapa kes "mungkin diperlukan beberapa lawatan untuk mendapatkan semua perkhidmatan pencegahan yang disyorkan."
Selain pemeriksaan sendiri, ada beberapa ujian khusus (untuk diabetes kehamilan, Hepatitis B, dan Ketidaksesuaian Rh) yang dilindungi untuk wanita hamil di bawah kategori rawatan pencegahan, tanpa pembahagian kos.
Rawatan Kesihatan Mental dan Penyalahgunaan Bahan
Ini termasuk rawatan pesakit dalam dan pesakit luar untuk kesihatan mental dan rawatan penyalahgunaan bahan.
Keperluan paritas kesihatan mental mendahului ACA, walaupun ACA memperluas undang-undang paritas untuk diterapkan pada rancangan pasaran individu dan juga liputan yang ditaja oleh majikan. Di bawah syarat pariti, rancangan kesihatan tidak boleh mempunyai had perlindungan yang lebih ketat untuk rawatan kesihatan mental daripada yang ada untuk rawatan perubatan / pembedahan.
Perkhidmatan Pediatrik, termasuk Penjagaan Pergigian dan Penglihatan untuk Kanak-kanak
Tidak seperti EHB lain, pergigian pediatrik tidak harus dimasukkan dalam rancangan insurans kesihatan di bursa, selagi terdapat juga rancangan pergigian pediatrik yang berdiri sendiri di bursa.
Subsidi premium tidak semestinya tersedia untuk menampung kos rancangan jika dibeli sebagai liputan tersendiri yang terpisah di bursa. Amaun subsidi yang ada mungkin tidak didasarkan pada penambahan kos untuk pelan pergigian mandiri yang berasingan, bergantung pada bagaimana premium dibandingkan antara satu sama lain apabila kos pelan pergigian mandiri ditambahkan pada kos perak rancangan yang tidak merangkumi perkhidmatan pergigian pediatrik.
Tidak ada keperluan bahawa rancangan kesihatan merangkumi pergigian atau penglihatan untuk orang dewasa.
Ubat Preskripsi
Perancangan kumpulan individu dan kecil mesti merangkumi ubat preskripsi, dan formulanya mesti merangkumi sekurang-kurangnya satu ubat di setiap kategori dan kelas Farmakope Amerika Syarikat (USP) (atau lebih, jika rancangan penanda aras negeri merangkumi lebih banyak).
Formula juga dikembangkan dengan masukan dari jawatankuasa farmasi dan terapeutik (P&T), tetapi mereka dapat sangat berbeza dari satu syarikat insurans kesihatan ke yang lain.
Di bawah garis panduan penjagaan pencegahan yang dijelaskan di atas, rancangan kesihatan mesti meliputi - tanpa kos kepada yang diinsuranskan - sekurang-kurangnya satu versi dari setiap jenis kontraseptif wanita yang diluluskan oleh FDA.
Untuk ubat lain, peraturan pembahagian kos rancangan itu berlaku, dan rancangan boleh memerlukan terapi langkah (syarat yang diinsuranskan dimulai dengan ubat yang paling efektif dan paling berisiko untuk melihat apakah ia berfungsi, sebelum mencuba ubat yang lebih mahal dan berisiko) .
Sebilangan besar syarikat insurans kesihatan meletakkan ubat terlindung kepada empat atau lima peringkat. Ubat tingkat satu mempunyai kos keluar poket terendah, dan ubat Tahap empat atau lima (ubat khas) mempunyai kos keluar poket tertinggi.
Perkhidmatan Rehabilitatif dan Habilitatif
Ini termasuk terapi dan alat yang diperlukan untuk pemulihan dan tempat tinggal.
Perkhidmatan pemulihan memberi tumpuan kepada mendapatkan kembali kemampuan yang hilang, seperti terapi pekerjaan atau fizikal berikutan kemalangan atau strok.
Perkhidmatan habilitatif memberikan pertolongan untuk memperoleh kemahiran sejak awal, seperti pertuturan atau terapi pekerjaan untuk anak yang tidak bercakap atau berjalan mengikut jangkaan.
Batasan jumlah lawatan per tahun biasanya berlaku (walaupun rancangan tidak dapat mengenakan had dolar pada EHB, had lawatan dibenarkan). Di beberapa negeri, had tersebut berlaku untuk kombinasi terapi fizikal, terapi okupasi, dan terapi pertuturan, sementara yang lain mempunyai batasan yang terpisah untuk setiap jenis terapi.
Dalam Kategori EHB, Negeri Menentukan Apa yang Perlu Dilindungi
Walaupun ACA menetapkan sepuluh kategori perkhidmatan yang mesti dilindungi oleh syarikat insurans individu dan kumpulan kecil, undang-undang memberikan beberapa kelonggaran dari segi menentukan dengan tepat bagaimana seharusnya liputan tersebut. Setiap negeri memilih rancangan penanda aras untuk itu, dan rancangan tersebut berbeza dari satu negeri ke keadaan yang lain.
Oleh itu, walaupun faedah kesihatan penting ACA termasuk dalam mana-mana rancangan kumpulan individu atau kumpulan kecil yang mematuhi ACA di mana sahaja di A.S., butiran khusus dari segi keperluan perlindungan minimum akan berbeza dari satu negeri ke keadaan yang lain.
