bola getah / Getty Images
Sekiranya anda menghadapi syarat kebenaran awal, yang juga dikenali sebagai syarat pra-kebenaran, anda mesti mendapatkan kebenaran rancangan kesihatan anda sebelum anda menerima perkhidmatan rawatan kesihatan atau ubat yang memerlukannya. Sekiranya anda tidak mendapat kebenaran dari rancangan kesihatan anda, insurans kesihatan anda tidak akan membayar perkhidmatan tersebut. Anda akan buntu membayar bilnya sendiri.
Walaupun pejabat doktor anda akan membuat permintaan kebenaran terlebih dahulu dan bekerjasama dengan syarikat insurans anda untuk mendapatkan persetujuan, ini juga merupakan kepentingan terbaik anda untuk memahami bagaimana proses ini berfungsi dan menyokong penjagaan anda sendiri jika perlu.
Berikut adalah beberapa petua untuk membantu permintaan kebenaran terlebih dahulu disetujui.
Bercakap dengan Orang yang Membuat Keputusan
Walaupun syarikat insurans kesihatan anda memerlukan pra-kebenaran, tidak semestinya syarikat insurans kesihatan anda yang membuat keputusan mengenai apakah permintaan kebenaran awal anda disetujui atau ditolak. Walaupun beberapa rancangan kesihatan masih melakukan kebenaran terlebih dahulu secara dalaman, banyak yang melaksanakan tugas ini untuk memberi manfaat kepada syarikat pengurusan.
Rancangan kesihatan anda mungkin berkontrak dengan syarikat pengurusan faedah pencitraan radiologis untuk memproses permintaan kebenarannya terlebih dahulu untuk perkara seperti pengimejan resonans magnetik (MRI) dan imbasan tomografi terkomputer (CT).
Mereka mungkin berkontrak dengan syarikat pengurusan faedah kesihatan tingkah laku untuk memproses permintaan kebenaran terlebih dahulu untuk manfaat kesihatan mental dan tingkah laku. Rancangan anda mungkin berkontrak dengan syarikat pengurusan faedah farmasi untuk memproses permintaan kebenaran terlebih dahulu untuk ubat preskripsi tertentu atau ubat khas.
Sekiranya anda perlu berbicara dengan manusia dalam usaha untuk mendapatkan permintaan kebenaran anda sebelum ini, orang yang paling mungkin membantu anda adalah pemeriksa klinikal di syarikat pengurusan faedah. Orang itu membuat keputusan untuk menyetujui permintaan kebenaran anda terlebih dahulu, bukan seseorang di syarikat insurans kesihatan anda.
Sekiranya anda tidak pasti syarikat pengurusan faedah yang menangani permintaan keizinan anda yang terdahulu, rancangan kesihatan anda akan menunjukkan arah yang betul. permintaan. Simpan nafas anda sehingga anda bercakap dengan orang yang benar-benar membuat keputusan.
Baca Garis Panduan Klinikal Pertama
Dalam beberapa kes, anda dapat melihat garis panduan klinikal yang dibuat oleh pengulas berdasarkan keputusan mereka. Ini seperti melihat jawapan kepada kuiz sebelum mengambil kuiz, cuma tidak menipu.
Tidak tahu sama ada garis panduan yang anda minati ada dalam talian atau tidak? Tanyakan rancangan kesihatan anda atau syarikat pengurusan faedah yang anda hadapi untuk pra-kebenaran. Sekiranya garis panduannya dalam talian, biasanya senang untuk membagikannya.
Semakin anda dan doktor anda mengetahui tentang garis panduan yang digunakan untuk menyetujui atau menolak permintaan kebenaran sebelumnya, semakin besar kemungkinan anda akan mengemukakan permintaan yang senang disetujui oleh pengulas.
Anda lebih cenderung mendapat persetujuan cepat sekiranya anda memberikan maklumat yang mereka perlukan kepada pengulas untuk memastikan anda memenuhi garis panduan untuk perkhidmatan yang anda minta.
Apabila doktor anda mengemukakan permintaan anda untuk mendapatkan kebenaran terlebih dahulu atau mengemukakan permohonan kebenaran yang ditolak, mereka harus:
- Sertakan maklumat klinikal yang menunjukkan kepada pengulas bahawa anda telah memenuhi garis panduan untuk ujian, perkhidmatan, atau ubat yang anda minta. Jangan anggap pengulas mengetahui apa-apa tentang kesihatan anda selain daripada yang anda kirimkan.
- Sekiranya anda belum memenuhi garis panduan, hantarkan maklumat yang menjelaskan mengapa tidak.
Katakan garis panduan mengatakan bahawa anda seharusnya mencuba dan gagal ubat A sebelum diluluskan untuk ubat B. Anda tidak mencuba ubat A kerana anda secara aktif berusaha untuk hamil dan ubat A tidak selamat untuk janin yang sedang berkembang. Eja dengan jelas dalam permintaan kebenaran awal anda.
Kirimkan Maklumat Lengkap dan Tepat
Apabila anda mengemukakan permintaan kebenaran terlebih dahulu, pastikan maklumat yang anda kirimkan adalah tepat dan lengkap. Permintaan kebenaran sebelumnya boleh ditolak atau ditangguhkan kerana kesalahan yang nampaknya biasa.
Kesalahan mudah ialah permintaan dikemukakan untuk pesakit bernama John Appleseed ketika kad insurans kesihatan ahli pelan kesihatan menyenaraikan nama ahli itu sebagai Jonathan Q.
Komputer mungkin merupakan "orang" pertama yang memproses permintaan anda. Sekiranya komputer tidak dapat menemui ahli pelan kesihatan yang sepadan dengan maklumat yang anda kirimkan, anda mungkin tenggelam sebelum anda memulakannya.
Begitu juga, mungkin komputer yang membandingkan kod diagnosis ICD-10 dengan prosedur kod CPT yang dikemukakan oleh doktor anda dalam permintaan kebenaran sebelumnya, mencari pasangan yang dapat disetujui secara automatik menggunakan algoritma perisian.
Sekiranya kod tersebut tidak tepat, permintaan yang mungkin cepat disetujui oleh komputer akan dihantar ke barisan panjang untuk dianalisis oleh pengulas manusia. Anda akan menunggu beberapa hari lagi sebelum mendapatkan khidmat kesihatan mental, ubat preskripsi atau imbasan MRI anda.
Sekiranya anda menghadapi masalah untuk mendapatkan kebenaran sebelumnya atau permintaan penolakan sebelumnya ditolak, minta untuk melihat dengan tepat maklumat apa yang dikirimkan dengan permintaan tersebut.
Kadang kala, apabila pegawai kerani di pejabat doktor mengemukakan permintaan kebenaran terlebih dahulu, doktor belum menyelesaikan catatan klinikal mengenai lawatan anda.
Sekiranya kakitangan pejabat menyerahkan salinan nota lawatan pejabat terakhir anda bersama-sama dengan permintaan kebenaran sebelumnya, nota yang dihantar mungkin tidak mempunyai semua perincian yang berkaitan dengan masalah perubatan yang anda hadapi dalam permintaan kebenaran sebelumnya.
Dengan maklumat klinikal yang tidak sesuai dengan permintaan anda, kemungkinan besar permintaan kebenaran anda sebelum ini tidak disetujui.
Permintaan Ditolak? Cuba lagi
Sekiranya permintaan anda untuk kebenaran sebelumnya ditolak, anda berhak untuk mengetahui sebabnya. Anda boleh meminta pejabat doktor anda, tetapi anda mungkin mendapatkan maklumat yang lebih terperinci dengan meminta syarikat pengurusan perubatan yang menolak permintaan tersebut.
Sekiranya anda tidak memahami jargon yang mereka gunakan, katakan begitu dan minta mereka menjelaskan, dalam bahasa Inggeris biasa, mengapa permintaan itu tidak disetujui. Kerap kali, alasan penolakan adalah sesuatu yang boleh anda perbaiki.
Sebagai contoh, mungkin apa yang anda minta hanya dapat disetujui setelah anda mencuba dan gagal terapi yang lebih murah terlebih dahulu. Cuba ia; jika tidak berjaya, hantarkan permintaan baru yang menunjukkan bahawa anda telah mencuba terapi XYZ dan ini tidak membantu keadaan anda.
Atau jika ada sebab anda tidak dapat melakukannya (mungkin rawatan yang anda harus cuba terlebih dahulu adalah kontraindikasi untuk anda disebabkan oleh keadaan atau keadaan lain), anda dan doktor anda dapat memberikan dokumentasi yang menjelaskan mengapa anda tidak dapat mematuhi protokol syarikat insurans.
Walaupun anda mempunyai hak untuk mengajukan banding atas penolakan permintaan kebenaran sebelumnya, mungkin lebih mudah hanya untuk mengemukakan permintaan baru untuk perkara yang sama persis. Ini benar terutamanya jika anda dapat "menyelesaikan" masalah yang menyebabkan penolakan permintaan pertama anda.
Pastikan Penanggung insurans Anda Mematuhi Peraturan
Penting juga untuk memastikan bahawa syarikat insurans anda mematuhi peraturan persekutuan dan negeri yang berkenaan mengenai kebenaran sebelumnya.
Sebagai contoh, syarikat insurans tidak boleh memerlukan kebenaran terlebih dahulu untuk menentukan keperluan perubatan untuk kesihatan mental atau rawatan penyalahgunaan bahan jika mereka tidak mempunyai protokol yang serupa untuk rawatan perubatan / pembedahan.
Sebilangan besar rancangan tidak memerlukan kebenaran terlebih dahulu sebelum ahli melihat OB-GYN atau sebelum perkhidmatan kecemasan diterima. Dan banyak negeri mengenakan keperluan mereka sendiri untuk rancangan kesihatan yang diatur oleh negara (iaitu, tidak diinsuranskan sendiri) dari segi tempoh masa mereka harus menyelesaikan semakan kebenaran terlebih dahulu dan menjawab rayuan.
Pejabat doktor anda mungkin mahir dalam peraturan yang berlaku, tetapi semakin anda memahami tentang cara kerjanya, semakin baik anda dapat menyokong keperluan penjagaan kesihatan anda sendiri.
-in-cancer.jpg)
