Medicare Melindungi Anda Daripada Penipuan, Pembaziran, dan Penyalahgunaan

Jumlah wang yang hilang dari penipuan Medicare setiap tahun sangat mengejutkan. Bukan hanya doktor yang curang. Pemilik klinik, sistem hospital, syarikat insurans, makmal, jururawat, ahli farmasi, orang yang menggunakan Medicare — sesiapa sahaja boleh melakukan penipuan.

Lebih-lebih lagi melakukan pembaziran dan penyalahgunaan. Perbezaannya adalah bahawa penipuan melibatkan skema yang disengaja, sedangkan pembaziran dan penyalahgunaan, walaupun tidak disengaja, mengakibatkan kos yang tidak perlu untuk sistem perawatan kesihatan kita.

Shapecharge / Getty Images

Kes Penipuan Medicare yang dikenali

Lihat kes-kes ini dari tahun 2020 dan 2019. Malangnya, lebih banyak perkara yang pasti akan diikuti.

• Pada Januari 2020, seorang doktor Philadelphia dijatuhi hukuman penjara 12 tahun dan dikenakan denda $ 100,000 setelah menyebarkan oksikodon yang tidak bertujuan untuk tujuan perubatan.
• Pada bulan November 2019, seorang doktor New Jersey didapati bersalah kerana menerima rasuah dan sogokan dari syarikat farmaseutikal sebagai pertukaran ubat Fentanyl secara haram, yang mengakibatkan Medicare membayar lebih dari $ 847,000 untuk preskripsi yang tidak diperlukan secara perubatan.
• Pada bulan Oktober 2019, seorang doktor California didapati bersalah kerana berperanan dalam skema $ 12 juta untuk menyediakan prosedur yang tidak perlu dari segi perubatan kepada penerima Medicare, tuntutan kode yang dikemukakan kepada Medicare (menjadi lebih mahal), dan mengemas semula kateter sekali pakai untuk digunakan semula pesakit.
• Pada bulan September 2019 di California, tuduhan dikenakan terhadap sejumlah 26 individu, 14 daripadanya adalah doktor atau profesional perubatan, kerana tuduhan mereka terlibat dalam skim penipuan Medicare dan Medicaid yang menghasilkan sejumlah $ 257 juta.

Mengapa Penipuan Medicare Isu

Terdapat dana Medicare terhad yang tersedia. Sebenarnya, perbelanjaan Medicare dijangka meningkat dari 15% (pada tahun 2018) kepada 18% daripada jumlah perbelanjaan persekutuan menjelang 2029. Oleh itu, Amerika Syarikat tidak mampu kehilangan wang kerana penipuan, atau pembaziran dan penyalahgunaan.

Itulah sebabnya mengapa kerajaan pusat mempunyai undang-undang untuk menghukum mereka yang mengeksploitasi sistem penjagaan kesihatan dan mendapatkan kembali dana yang hilang. Ini adalah undang-undang, cara kerjanya, dan hukuman mereka. Harap maklum bahawa hukuman dikenakan inflasi.

Statuta Anti-Kickback (AKS)

Diundangkan di bawah Pindaan Jaminan Sosial tahun 1972, Statut Anti-Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)) melarang pertukaran (atau tawaran untuk menukar) apa-apa yang bernilai (contohnya rasuah, sogokan, rebat) untuk rujukan untuk perkhidmatan yang dibayar oleh program kesihatan persekutuan.

Contohnya

Sebuah syarikat alat jantung dapat memberi kardiolog kepada pesakit jantung untuk melakukan lebih banyak pembedahan dengan peranti mereka.

Penalti

Hukuman jenayah boleh merangkumi denda dan penjara. Hukuman sivil boleh setinggi tiga kali ganda dari nilai sogokan ditambah sebanyak $ 100,000 setiap sogokan. Pelanggar AKS juga akan dikecualikan daripada menyertai program penjagaan kesihatan persekutuan selama sekurang-kurangnya lima tahun.

Undang-undang Hukuman Kewangan Sivil (CMP)

Undang-undang Hukuman Kewangan Sivil (42 U.S.C. § 1320a-7a) menjatuhkan hukuman sivil kerana melanggar Undang-Undang Anti-Kickback (AKS). Di samping menangani sogokan, pindaan undang-undang oleh Akta Penjagaan Terjangkau secara khusus menghukum pelanggar kerana mengatur perkhidmatan dengan entiti yang dikecualikan dari program penjagaan kesihatan persekutuan, membuat pernyataan palsu mengenai aplikasi atau kontrak dengan program penjagaan kesihatan persekutuan, menghasilkan tuntutan palsu, gagal melaporkan lebihan pembayaran, dan gagal memberi pemerintah akses kepada rekod tepat pada masanya.

Contohnya

Medicare meminta audit carta untuk tarikh tertentu, tetapi pejabat doktor tidak menyediakan rekod perubatan tepat pada waktunya.

Penalti

Bergantung pada pelanggaran, pelanggar juga dikenakan ganti rugi hingga tiga kali ganda dari jumlah yang dituntut secara tidak wajar.

Akta Tuntutan Palsu (FCA)

Akta Tuntutan Palsu, juga dikenal sebagai Undang-undang Lincoln, pertama kali muncul semasa Perang Saudara ketika ada kekhawatiran mengenai skema penipuan untuk menjual bekalan kepada Union Army. Ini adalah undang-undang yang melarang sesiapa sahaja dengan sengaja mengemukakan tuntutan palsu atau palsu kepada kerajaan persekutuan (Medicare atau Medicaid) untuk pembayaran.

Contohnya

Seorang pakar dermatologi mengemukakan bil untuk biopsi kulit yang tidak pernah dilakukannya.

Penalti

Denda sivil (31 U.S.C. § § 3729-3733) merangkumi denda ditambah tiga kali ganti rugi yang ditanggung oleh kerajaan pusat kerana tuntutan yang salah. Hukuman jenayah (18 U.S.C. § 287) merangkumi hukuman penjara dan denda jenayah hingga $ 500,000 untuk setiap tuntutan.

Statut Penipuan Penjagaan Kesihatan Jenayah

Statut Penipuan Penjagaan Kesihatan Jenayah (18 USC § 1347) adalah peruntukan Akta Jaminan Sosial yang menjadikannya suatu kejahatan untuk sengaja (atau cuba melaksanakan) skema untuk menipu program faedah penjagaan kesihatan atau menggunakan pernyataan palsu untuk mendapatkan dana dari program penjagaan kesihatan persekutuan.

Contohnya

Seorang ahli farmasi tidak memberikan jumlah pil opioid yang tepat kepada pesakit. Sebaliknya, dia mengalihkan pil untuk penjualan langsung kepada pelanggan lain.

Penalti

Hukuman jenayah boleh merangkumi denda selain hukuman penjara.

Stark Statut (Undang-Undang Rujukan Sendiri Doktor)

Stark Statute (42 U.S.C. § 1395nn) melarang doktor membuat rujukan untuk perkhidmatan kesihatan kepada entiti apabila doktor (atau anggota keluarganya) mempunyai kepentingan pemilikan / pelaburan atau pengaturan pampasan.

Contohnya

Seorang doktor boleh merujuk pesakit dengan COPD ke syarikat pembekal oksigen yang dimiliki oleh isterinya.

Penalti

Denda boleh merangkumi denda serta pengecualian dari program penjagaan kesihatan persekutuan.

Satu Perkataan Dari Sangat Baik

Bilion dolar dikeluarkan dari Medicare dan Medicaid setiap tahun. Sama ada penipuan dilakukan dengan sengaja atau pembaziran dan penyalahgunaan berlaku secara tidak sengaja, ada undang-undang yang berlaku untuk melindungi daripada kerugian kewangan tersebut dan untuk menghukum mereka yang salah mengambil wang dari pemerintah.

Apa yang kita perlukan adalah penguatkuasaan undang-undang tersebut. Masa depan Dana Amanah Medicare bergantung padanya.