Tugas dan Jenis Pengurus Kes

Imej Tetra / Getty Images

Adakah syarikat insurans kesihatan anda telah menetapkan anda sebagai pengurus kes? Adakah anda dilihat oleh pengurus kes di hospital atau syarikat kesihatan di rumah? Adakah anda seorang jururawat yang ingin menjadi pengurus kes?

Sekiranya anda tidak pasti apa yang dilakukan oleh pengurus kes, mengapa anda memerlukannya, atau sama ada anda mahu menjadi satu, berikut adalah beberapa maklumat yang dapat membantu.

Tanggungjawab

Pertama, anda harus tahu bahawa apa yang dilakukan oleh pengurus kes bergantung pada keadaan tempat mereka bekerja. Sebagai contoh, seorang pengurus kes yang bekerja untuk syarikat penjagaan kesihatan di rumah akan memberikan perkhidmatan yang sangat berbeza daripada pengurus kes di sebuah syarikat insurans kesihatan, syarikat insurans pampasan pekerja, atau hospital.

Walau bagaimanapun, ada perkara tertentu yang konsisten di semua peranan pengurusan kes.

Pengurusan kes melibatkan penilaian keperluan pelanggan dan menghubungkan pelanggan itu dengan perkhidmatan dan sumber yang ada. Oleh itu, pengurus kes berfungsi sebagai fasilitator dan bukannya penyedia perkhidmatan pelanggan.

Terutama untuk keadaan perubatan kronik, pengurusan kes dapat menghasilkan hasil pesakit yang lebih baik, kepatuhan yang lebih baik dengan nasihat perubatan, dan pengurusan diri pesakit yang lebih baik, walaupun ada batasan terhadap dampak yang dapat dimiliki oleh pengurusan kes. Berikut adalah beberapa contoh perkara yang dilakukan pengurus kes dalam tetapan yang berbeza.

Pengurus Kes Hospital

Seorang pengurus kes hospital biasanya seorang jururawat yang melakukan kajian semula penggunaan dan perancangan pembuangan. Tinjauan penggunaan melibatkan memastikan bahawa pesakit mendapatkan rawatan yang diperlukan secara perubatan dan mendapatkannya dalam keadaan yang betul.

Perancangan pelepasan adalah proses meramalkan keperluan perubatan pesakit yang berterusan setelah mereka keluar dari hospital dan membuat rancangan untuk memenuhi keperluan tersebut. Pengurus kes hospital adalah pakar dalam mengatur keperluan perawatan yang kompleks sepanjang masa dan penyedia perkhidmatan.

Salah satu peranan utama pengurus kes hospital adalah untuk menilai rancangan insurans kesihatan pesakit dan bekerjasama dengan syarikat insurans dan beberapa pembekal untuk memastikan rawatan terbaik diberikan dengan beban kewangan yang paling sedikit.

Contohnya, pengurus kes hospital memastikan syarikat insurans kesihatan pesakit memahami apa yang berlaku semasa pesakit dimasukkan ke hospital.

Pengurus kes juga akan memastikan bahawa syarikat insurans mempunyai semua maklumat yang diperlukan untuk menyetujui pembayaran untuk kemasukan ke hospital dan berusaha untuk mencegah penolakan tuntutan insurans. Pengurus kes hospital biasanya akan berkomunikasi dengan pengurus kes syarikat insurans kesihatan setiap hari atau setiap beberapa hari.

Pengurus kes hospital juga adalah orang yang mengatur agar pesakit mengadakan lawatan ke rumah dari jururawat yang berkunjung setelah keluar dari hospital atau mendapatkan pemulihan strok intensif dari kemudahan pemulihan pesakit dalam. Pengurus kes akan membantu pesakit memilih syarikat kesihatan rumah yang berada dalam rangkaian dan akan menerimanya sebagai pesakit.

Selain itu, pengurus kes hospital boleh merundingkan manfaat perlindungan antara syarikat insurans kesihatan, penyedia, dan pesakit.

Berikut adalah contoh: Katakan, pesakit dengan jangkitan tulang kronik cukup sihat untuk pulang ke rumah dan mendapatkan suntikan antibiotik di rumah selama tiga minggu ke depan. Walau bagaimanapun, polisi insurans kesihatan tidak merangkumi ubat atau peralatan intravena (IV) untuk rawatan di rumah.

Pengurus kes akhirnya boleh berunding dengan farmasi, syarikat penjagaan kesihatan rumah, syarikat insurans kesihatan, dan pesakit. Dalam beberapa kes, pesakit mungkin harus membayar sejumlah biaya di luar saku, tetapi akan jauh lebih sedikit daripada yang dikenakan untuk tinggal di hospital. Dengan berunding dengan semua pihak, pengurus kes dapat membantu mengurangkan kos.

Pengurus Kes Kesihatan Rumah Tangga

Pengurus kes penjagaan kesihatan di rumah berbeza dengan pengurus kes hospital kerana pengurus sering memberi rawatan langsung. Di samping itu, pengurus kes menyelaraskan perkhidmatan anggota pasukan penjagaan kesihatan dan pengasuh lain, berkomunikasi dengan syarikat insurans kesihatan, berkomunikasi dengan doktor pesakit, dan mengawasi jururawat yang berkunjung dan pembantu kesihatan rumah lain yang memberikan sokongan.

Dengan input dari pesakit dan keluarga, pengurus kes penjagaan kesihatan di rumah mengembangkan rancangan rawatan pesakit tersebut dan menyampaikannya kepada doktor pesakit untuk persetujuan akhir. Pengurus kes juga akan mengkoordinasikan pelaksanaan rancangan dengan klien dan penyedia perkhidmatan dan membuat perubahan pada rencana ketika diperlukan.

Walaupun pengurus kes kesihatan di rumah sering menjadi jururawat, banyak yang tidak. Oleh itu, adalah penting untuk menentukan sama ada syarikat kesihatan rumah yang anda sertai menyediakan penjagaan kejururawatan atau bantuan asas rumah.

Pengurus Kes Insurans Kesihatan

Pengurus kes syarikat insurans kesihatan menerima maklumat dari pengurus kes hospital, syarikat penjagaan kesihatan di rumah, pejabat doktor, pekerja sosial dan penyedia perkhidmatan kesihatan lain. Bergantung pada syarikat insurans dan lokasinya, pengurus kes bahkan boleh mengunjungi pesakit di hospital.

Matlamat pengurusan kes insurans kesihatan adalah untuk memastikan pesakit mendapat rawatan yang diperlukan dari segi perubatan, penjagaan yang berkualiti, dan bahawa rawatan tersebut diberikan dengan seefisien dan ekonomis mungkin. Pengurus kes juga menjangkakan keperluan perawatan kesihatan pesakit pada masa akan datang dan berusaha untuk menyediakan mekanisme untuk memenuhi keperluan tersebut secepat mungkin.

Di beberapa syarikat insurans kesihatan, pekerjaan tersebut mungkin tertumpu pada penyakit kronik tertentu. Sebagai contoh, jika bekerja dengan orang dengan HIV, pengurus kes akan memastikan bahawa ubat bulanan diterima dengan baik, kepatuhan optimum dicapai, ujian darah rutin dijadualkan, dan sebarang kesan sampingan atau komplikasi diperhatikan sehingga penyedia dapat dikoordinasikan.

Dalam konteks ini, segala kekurangan dalam pengurusan kes boleh membawa kesan langsung dan berpotensi mengerikan bagi pesakit.

Menjadi Pengurus Kes

Pengurusan kes sering dilakukan oleh jururawat, tetapi tidak selalu. Bergantung pada pengaturannya, jenis profesional lain mungkin menyediakan perkhidmatan pengurusan kes. Sebagai contoh, orang yang menyediakan perkhidmatan pengurusan kes di kemudahan pemulihan penyalahgunaan bahan mungkin mempunyai latar belakang dalam kaunseling penyalahgunaan bahan. Bukan perkara biasa pengurusan kes dilakukan oleh pekerja sosial perubatan.

Pengurus kes hospital mesti memiliki lesen atau sijil dalam bidang kesihatan atau perkhidmatan manusia (seperti kejururawatan atau pekerjaan sosial) dan mempunyai pengalaman di lapangan selama 12 hingga 24 bulan sebelum perakuan rasmi dapat diperoleh.

Sekiranya anda ingin menjadi pengurus kes, anda perlu memahami syarat pendidikan, perlesenan, dan perakuan di negeri anda dan untuk organisasi tertentu di mana anda berharap dapat bekerja (iaitu, syarikat insurans, hospital, penjagaan kesihatan di rumah syarikat, dll.). Dalam kebanyakan kes, anda memerlukan latar belakang dalam bidang seperti kejururawatan atau pekerjaan sosial, tetapi spesifiknya akan berbeza bergantung pada pekerjaan yang anda cari.

Mereka yang mempunyai profesion mempunyai syarat pelesenan mereka sendiri, diawasi oleh lembaga perubatan negeri dan jabatan pengawalseliaan. Oleh kerana pelesenan perubatan dilakukan berdasarkan negeri-negeri, ini boleh menjadi rumit jika organisasi yang menggunakan pengurus kes mempunyai pelanggan di beberapa negeri. Sebagai contoh, pengurus kes jururawat mesti mengekalkan lesen kejururawatan mereka di mana-mana negeri di mana mereka memberikan perkhidmatan. Bergantung pada ruang lingkup organisasi yang menggunakan pengurus kes jururawat, ini mungkin melibatkan mendapatkan banyak lesen negeri, atau mengambil bahagian dalam kompak pelbagai negeri di mana negeri mengakui lesen kejururawatan yang diberikan oleh negeri lain.

Sebagai tambahan kepada lesen pendidikan dan profesional yang mendasari, kebanyakan negeri dan majikan akan memerlukan pensijilan dalam pengurusan kes. Contohnya, anda mungkin perlu mendapatkan perakuan CCM (Certified Case Manager) dari Commission for Case Manager Certification, atau perakuan ACM (Accredited Case Manager) dari American Case Management Association.

Sekiranya anda seorang pekerja sosial, pensijilan anda mungkin sebagai Pengurus Kes Kerja Sosial Bertauliah (C-SWCM) atau Pengurus Kes Kerja Sosial Lanjutan yang diperakui (C-ASWCM), yang boleh didapati dari Persatuan Pekerja Sosial Nasional. (Perhatikan bahawa Suruhanjaya untuk Pengesahan Pengurus Kes dan Persatuan Nasional Pekerja Sosial mempunyai perjanjian kolaborasi yang membolehkan pekerja sosial mengambil ujian pensijilan CCMC tanpa bayaran tambahan).

Anda pasti ingin memahami dengan jelas keperluan pendidikan, pengalaman, perlesenan, dan perakuan untuk pekerjaan yang anda cari, kerana mereka akan berbeza dari satu negeri ke keadaan yang lain dan dari satu pekerjaan ke pekerjaan yang lain.

Menurut PayScale, rata-rata pengurus kes jururawat di Amerika Syarikat memperoleh $ 72,655 / tahun. Tetapi bagi pengurus kes yang bukan jururawat, gaji rata-rata cenderung lebih rendah, dengan pendapatan purata keseluruhan untuk pengurus kes perubatan, di kira-kira $ 50,550 pada akhir tahun 2020.