MENDAFTAR DALAM INSURANS KESIHATAN INDIVIDU DENGAN ACARA BERKELAYAKAN

Mengapa Pendaftaran Terhad?

Pasaran individu harus mempunyai jendela pendaftaran yang terhad kerana liputan kini dijamin-masalah untuk semua pemohon, tanpa mengira sama ada mereka mempunyai keadaan yang sudah ada sebelumnya. Tetingkap pendaftaran terbuka tahunan menghalang orang daripada menunggu sehingga mereka sakit untuk membeli perlindungan. Tetapi kadang-kadang, orang mempunyai peristiwa hidup - selain sakit! - yang memerlukan kemampuan untuk mendaftar dalam rancangan kesihatan baru di luar pendaftaran terbuka.

Di situlah datangnya tempoh pendaftaran khas. Sudah lama digunakan di pasaran insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan, dan sekarang mereka juga merupakan sebahagian daripada pasaran individu (dibeli sendiri). Walaupun terdapat banyak pertindihan dalam hal apa yang mencetuskan tempoh pendaftaran khas, terdapat beberapa acara kelayakan yang unik untuk pasaran individu di bawah Akta Penjagaan Terjangkau.

[Artikel ini khusus untuk acara yang memenuhi syarat di pasaran individu; acara kelayakan yang berkaitan dengan rancangan tajaan majikan dijelaskan di sini, dan perbezaan antara tempoh pendaftaran khas di pasaran individu dan majikan dibincangkan dalam artikel ini.]

Apa yang Dikira sebagai Acara Berkelayakan?

Terdapat senarai banyak acara kelayakan yang akan membolehkan anda mendaftar dalam rancangan atau beralih ke rancangan lain di luar pendaftaran terbuka. Secara umum, mereka adalah peraturan yang masuk akal, dan tidak akan berlaku untuk orang yang hanya mengubah fikiran mereka tentang memerlukan insurans kesihatan sepanjang tahun.

Penting untuk diperhatikan bahawa HHS telah meningkatkan proses verifikasi untuk acara kelayakan dalam beberapa tahun terakhir — jika Anda mendaftar menggunakan acara kelayakan, bersiaplah untuk memberikan bukti kelayakan.

Dan dalam kebanyakan keadaan, tempoh pendaftaran khas di pasaran individu hanya tersedia jika pemohon sudah mempunyai liputan sebelum acara kelayakan. Terdapat beberapa pengecualian untuk ini, seperti tempoh pendaftaran khas yang dipicu oleh kelahiran atau pengangkatan anak, dan tempoh pendaftaran khas untuk seseorang yang keluar dari jurang perlindungan Medicaid. Tetapi secara umum, tempoh pendaftaran khas untuk liputan pasaran individu harus difikirkan sebagai cara untukubahperlindungan, dan bukannya pergi dari tidak diinsuranskan ke yang diinsuranskan.

Tetapi jika anda mengalami salah satu acara kelayakan ini dan memenuhi kriteria kelayakan, anda akan mempunyai tempoh pendaftaran khas, yang biasanya berlangsung selama 60 hari (dalam beberapa kes, tempoh pendaftaran khas bermula 60 hari sebelum acara kelayakan dan berlanjutan untuk yang lain 60 hari selepas acara kelayakan). Dalam kebanyakan kes, liputan akan berkuatkuasa pada bulan berikutnya selagi anda mendaftar pada 15 bulan tersebut, walaupun terdapat beberapa pengecualian dan beberapa negeri mempunyai tarikh akhir kemudian:

Kehilangan liputan lain. Pelan yang anda kalah harus dianggap sebagai perlindungan minimum yang mustahak (iaitu, ia tidak boleh seperti rancangan jangka pendek atau tambahan kemalangan). Dan kehilangan perlindungan tidak dapat disebabkan oleh tidak membayar premium, pembatalan, atau pembatalan diri. Jadi ini berlaku dalam senario seperti rancangan kesihatan anda yang keluar dari pasar, atau kehilangan akses ke rancangan yang ditaja oleh majikan kerana perceraian, meninggalkan pekerjaan, dll. (Walaupun anda ditawarkan COBRA, anda masih layak untuk pendaftaran khas sebagai gantinya anda boleh membeli pelan individu). Anda mempunyai 60 hari sebelumnya dan 60 hari selepas kehilangan perlindungan di mana anda boleh mendaftar dalam rancangan baru.

Menjadi tanggungan atau mendapatkan tanggungan sebagai akibat kelahiran, pengangkatan, atau penempatan dalam asuhan. Sekiranya anda mempunyai bayi, tempoh pendaftaran khas anda bermula pada hari bayi dilahirkan, dan liputan boleh dibuat berdasarkan tarikh lahir / pengambilan bayi. HHS telah membuat tempoh pendaftaran khas yang serupa yang berlaku untuk orang yang struktur keluarganya berubah dengan alasan lain, termasuk perceraian atau kematian tanggungan. Perhatikan bahawa walaupun kelahiran bayi adalah acara yang memenuhi syarat, kehamilan tidak berlaku (kecuali di New York dan Connecticut, di mana undang-undang negeri memberikan tempoh pendaftaran khas apabila seorang wanita mengetahui bahawa dia hamil).

Perkahwinan. Sekiranya anda berkahwin, tempoh pendaftaran khas 60 hari anda bermula pada hari perkahwinan anda, dan perlindungan akan berkuatkuasa pada bulan pertama selepas pendaftaran anda, tanpa mengira tarikh anda mendaftar. Peraturan ini telah diperketat untuk mensyaratkan bahawa sekurang-kurangnya satu pasangan sudah mempunyai perlindungan sebelum pernikahan, dengan hanya beberapa pengecualian.

Menjadi warganegara AS. Warganegara AS baru memenuhi syarat untuk tempoh pendaftaran khas, walaupun hanya berlaku di bursa — rancangan pertukaran tidak diperlukan untuk mendaftarkan orang kerana acara kelayakan ini, walaupun mereka dapat memilih untuk melakukannya.

Perpindahan tetap ke kawasan di mana terdapat rancangan kesihatan yang berbeza. Perpindahan tidak boleh dilakukan sementara, dan sekurang-kurangnya beberapa rancangan kesihatan yang tersedia di kawasan baru mestilah berbeza dari yang ada di lokasi sebelumnya. HHS telah menjelaskan bahawa pindah ke hospital untuk rawatan di lokasi baru tidak memenuhi syarat sebagai langkah tetap. Dan langkah tetap hanya akan mencetuskan tempoh pendaftaran khas jika anda sudah mempunyai perlindungan minimum yang minimum untuk sekurang-kurangnya satu dari 60 hari sebelum berpindah. Dengan kata lain, anda tidak boleh diinsuranskan dan kemudian mendapat perlindungan dengan berpindah ke kawasan baru ketika anda memerlukan rawatan kesihatan (ada pengecualian bagi orang yang baru dibebaskan dari tahanan, keluar dari Jurang liputan Medicaid, atau bergerak kembali ke AS setelah tinggal di luar negara).

Tarikh pembaharuan rancangan kesihatan individu di luar pendaftaran terbuka. Di bawah ACA, rancangan baru dijalankan berdasarkan tahun kalendar, dan semuanya diperbaharui pada Januari. Tetapi rancangan nenek moyang dan datuk boleh mempunyai tarikh pembaharuan pada bila-bila masa sepanjang tahun. Sekiranya rancangan anda siap untuk pembaharuan di luar pendaftaran terbuka, anda dibenarkan untuk beralih ke rancangan yang mematuhi ACA dan bukannya memperbaharui rancangan anda yang ada.

Kesalahan atau masalah dengan proses pendaftaran yang bukan merupakan kesalahan enrollee (iaitu, ia disebabkan oleh pertukaran, atau oleh pendaftar pendaftaran atau pembawa insurans kesihatan). Pertukaran dan / atau pembawa boleh mendaftarkan semula pemohon di luar pendaftaran terbuka untuk menyelesaikan masalah.

Pelan yang ditaja oleh majikan anda menjadi tidak terjangkau atau tidak lagi memberikan nilai minimum. Untuk tahun 2020, rancangan yang ditaja oleh majikan dianggap berpatutan selagi bahagian premium pekerja (hanya untuk perlindungan pekerja - tidak termasuk kos untuk menanggung tanggungan) tidak melebihi 9.78% daripada pendapatan isi rumah. Sekiranya rancangan majikan menjadi tidak terjangkau pada pertengahan tahun (sama ada kerana premium pekerja meningkat, atau kerana pendapatan pekerja menurun), pekerja tersebut mempunyai akses ke tempoh pendaftaran khas. Tempoh pendaftaran khas juga berlaku sekiranya rancangan yang ditaja oleh majikan mengurangkan faedah sehingga tidak lagi merangkumi sekurang-kurangnya 60% daripada kos purata enrollee (iaitu, nilai minimum).

Anda berada dalam jurang liputan di negeri yang belum meluaskan Medicaid dan pendapatan anda meningkat hingga sekurang-kurangnya 100% dari tahap kemiskinan. Subsidi premium di bursa tidak tersedia bagi sesiapa yang berpendapatan di bawah tahap kemiskinan. Di negeri-negeri yang belum mengembangkan Medicaid, orang yang berpendapatan di bawah tahap kemiskinan yang tidak layak untuk Medicaid di bawah garis panduan yang ada tidak mempunyai akses realistik ke insurans kesihatan. Sekiranya pendapatan mereka meningkat sepanjang tahun untuk menjadikan mereka layak mendapat subsidi premium, mereka boleh mendaftar pada ketika itu.

Pendapatan anda berubah dan menjadikan anda baru layak mendapat subsidi. Dari tahun 2014 hingga 2019, tempoh pendaftaran khas ini hanya tersedia untuk orang yang sudah mempunyai rancangan pertukaran. [Dan ada juga masa pendaftaran khas untuk orang yang sudah mendaftar dalam rancangan melalui pertukaran jika pendapatan mereka berubah dan menjadikan mereka barutidak layakuntuk subsidi.] Tetapi sebelum tahun 2020, belum ada cara bagi orang-orang dengan liputan di luar pertukaran untuk beralih ke rencana pertukaran — dengan subsidi premium — jika mereka mengalami perubahan pendapatan pertengahan tahun yang menjadikan mereka layak mendapat subsidi. Tetapi HHS mengeluarkan peraturan baru pada tahun 2019 (yang berlaku pada tahun 2020) yang membolehkan seseorang yang mempunyai liputan di luar pertukaran untuk beralih ke rancangan di bursa jika pendapatan mereka berubah ke tahap yang layak mendapat subsidi (tempoh pendaftaran khas ini adalah pilihan untuk negeri -jalankan pertukaran, jadi mungkin tidak tersedia di setiap negeri). Beralih ke pertukaran membolehkan orang itu menuntut subsidi mereka, tetapi para pendaftar juga harus ingat bahawa bila-bila masa mereka beralih ke rancangan baru pertengahan tahun, mereka ' Saya mesti memulakannya dengan maksimum yang baru yang dapat dikurangkan dan di luar poket untuk rancangan baru. Oleh itu, dalam beberapa keadaan, masuk akal untuk beralih ke bursa, sementara yang lain tidak akan berlaku. Tempoh pendaftaran khas yang dipicu oleh perubahan pendapatan yang menjadikan seseorang itu baru layak atau baru tidak layak mendapat subsidi premium hanya tersedia jika orang tersebut telah mendaftar dalam perlindungan minimum minimum (pertukaran atau pertukaran) sebelum pendapatan ubah. Ia tidak tersedia jika orang tersebut sebelumnya tidak diinsuranskan (kecuali jika mereka berada di jurang perlindungan Medicaid, seperti yang dijelaskan di atas).

Anda sudah mempunyai rancangan pertukarandan rancangan "melanggar secara substansial" kontraknya dengan anda. Terdapat proses rasmi untuk mendokumentasikan pelanggaran material dan meminta tempoh pendaftaran khas untuk beralih ke rancangan lain.

Sekiranya anda tidak mengalami acara yang memenuhi syarat, satu-satunya masa anda boleh mendaftar dalam rancangan pasaran individu adalah pendaftaran terbuka, dengan liputan mulai Januari berikutnya. Ini berlaku untuk semua rancangan perubatan utama individu, termasuk yang dijual di bursa dan juga rancangan yang dijual di luar bursa.[Rencana yang tidak diatur oleh BPR dapat dibeli sepanjang tahun, tetapi biasanya melibatkan penajajaminan perubatan atau tidak sesuai untuk dijadikan liputan tersendiri — atau keduanya.]