Memilih - dan menggunakan - insurans kesihatan boleh membingungkan. Sama ada anda sudah diinsuranskan atau anda berada di pasaran untuk perlindungan kesihatan, anda mungkin sukar memahami syarat rancangan anda atau yang anda pertimbangkan.
Joe Raedle / Getty ImagesKeadaan, prosedur, dan ujian perubatan mana yang dilindungi? Apakah butiran kewangan? Apakah pilihan mengenai pilihan doktor?
Anda tidak bersendirian. Perincian rancangan insurans kesihatan mungkin kelihatan rumit, tetapi penting untuk memahaminya, terutama sebelum anda memilihnya. Dengan cara ini, sekiranya berlaku penyakit tiba-tiba atau kecemasan, anda tidak akan berusaha menerjemahkan spesifikasi liputan anda pada masa yang sudah cukup sukar.
Sumber Maklumat Insurans Kesihatan
Menurut laporan Biro Banci Amerika Syarikat pada tahun 2019, lebih daripada 91% orang Amerika mempunyai insurans kesihatan. Kira-kira separuh mendapat insurans dari majikan. Kira-kira satu pertiga daripada penduduk A.S. mempunyai liputan di bawah Medicaid atau Medicare.
Kira-kira 6% mempunyai perlindungan yang dibeli dari pasaran insurans kesihatan (pertukaran) atau dari pelan pertukaran (liputan perubatan utama yang dibeli secara langsung dari syarikat insurans yang mematuhi Akta Penjagaan Terjangkau).
Tidak kira dari mana datangnya liputan anda, ada sumber untuk membantu anda memilih rancangan terbaik untuk anda dan keluarga, menyelesaikan proses pendaftaran, dan menggunakan insurans kesihatan anda apabila anda memerlukannya.
Sekiranya anda mempunyai insurans kesihatan melalui pekerjaan, hubungi bahagian sumber manusia di syarikat anda. Jangan malu untuk bertanya seberapa banyak soalan yang diperlukan: Tugas jabatan ini adalah untuk membantu anda memahami pilihan rancangan kesihatan yang merupakan sebahagian daripada faedah anda.
Sekiranya anda bekerja di sebuah syarikat kecil yang tidak mempunyai pasukan sumber manusia, anda mempunyai beberapa sumber maklumat untuk dihubungi:
- Pembawa insurans kesihatan
- Broker yang membantu majikan anda memilih perlindungan (minta pengurus anda mengarahkan anda)
- Pertukaran insurans kesihatan perniagaan kecil negeri anda
- Syarikat gaji / faedah pihak ketiga majikan anda, jika ada
Sekiranya anda membeli insurans sendiri (kerana anda bekerja sendiri, misalnya), broker tersedia untuk membantu anda dalam talian, melalui telefon, atau secara langsung tanpa bayaran. Mereka dapat membantu anda membandingkan rancangan baik pertukaran dan pertukaran.
Sekiranya anda tahu anda ingin mendaftar di bursa insurans kesihatan, ada navigator dan kaunselor bertauliah untuk membantu anda.
Petua Carian Pasaran
Untuk mencari pertukaran di negeri anda, pergi Healthcare.gov dan pilih negeri anda. Sekiranya anda berada dalam keadaan yang mempunyai pertukarannya sendiri, anda akan diarahkan ke laman web tersebut.
Untuk Medicaid atau Program Insurans Kesihatan Kanak-kanak (CHIP), agensi negeri anda dapat membantu anda memahami sama ada anda atau keluarga anda layak mendapat sebarang faedah dan apa faedahnya, dan juga membantu anda mendaftar. Dalam banyak kes, anda juga boleh mendaftar di Medicaid atau CHIP melalui pertukaran insurans kesihatan negeri anda.
Sekiranya anda layak untuk Medicare, anda boleh menggunakan Program Bantuan Insurans Kesihatan Negeri anda sebagai sumber. Terdapat juga broker di seluruh negara yang membantu benefisiari mendaftar dalam rancangan Medicare Advantage, rancangan preskripsi Bahagian D, dan liputan Medigap tambahan untuk Medicare Asli.
Menimbang Pilihan Anda
Dalam beberapa kes, pilihan pelan insurans adalah terhad (jika majikan hanya menawarkan satu pilihan, misalnya). Tetapi kebanyakan orang mempunyai beberapa pilihan.
Majikan anda mungkin menawarkan pelbagai rancangan dengan tahap liputan yang berbeza dan premium bulanan. Sekiranya anda membeli insurans kesihatan anda sendiri, anda boleh memilih dari mana-mana rancangan yang terdapat di pasaran individu di kawasan anda (dalam atau luar pertukaran, walaupun subsidi premium hanya tersedia di bursa).
Sekiranya anda layak untuk mendaftar di Medicare, anda mempunyai pilihan untuk memilih rancangan Medicare Advantage atau melekat dengan Medicare yang asli dan melengkapkannya dengan liputan preskripsi Medigap dan Bahagian D (terdapat beberapa daerah di mana rancangan Medicare Advantage tidak tersedia ).
Untuk semua jenis liputan selain Medicaid / CHIP, tempoh pendaftaran terbuka tahunan dikenakan. Walau bagaimanapun, tempoh pendaftaran khas tersedia jika anda mengalami peristiwa hidup yang memenuhi syarat, seperti kehilangan perlindungan atau perkahwinan secara tidak sengaja.
Tidak ada satu yang sesuai untuk insurans kesihatan. Pelan yang terbaik untuk anda bergantung pada pelbagai faktor:
Adakah Anda Mempunyai Keadaan Sedia Ada?
Terima kasih kepada Akta Penjagaan Terjangkau, tidak ada penyedia insurans yang dapat memalingkan seseorang kerana mereka mempunyai penyakit kronik atau masalah perubatan lain ketika mereka memohon perlindungan (amalan yang disebut pengunderaitan perubatan), walaupun rancangan Medigap mungkin dijamin secara perubatan dalam keadaan tertentu.
Walau bagaimanapun, jika anda mempunyai keadaan yang sudah ada, anda harus mempertimbangkan apa yang anda perlukan dari insurans anda untuk menguruskannya, kerana faedah, perbelanjaan di luar poket, ubat preskripsi yang dilindungi, dan rangkaian penyedia sangat berbeza dari satu merancang kepada yang lain.
Satu Pelan atau Dua?
Sekiranya salah seorang ahli keluarga anda mempunyai keadaan yang sudah ada atau menjangkakan perbelanjaan perubatan yang besar pada tahun yang akan datang, pertimbangkan untuk mendaftarkan keluarga dalam rancangan yang berasingan, dengan perlindungan yang lebih kuat untuk orang yang akan memerlukan lebih banyak penjagaan kesihatan sepanjang tahun.
Adakah Anda Mengambil Ubat Resep?
Pastikan untuk memeriksa formula (senarai ubat) rancangan kesihatan yang anda pertimbangkan. Rancangan kesihatan membahagikan ubat-ubatan yang dilindungi menjadi beberapa kategori, yang biasanya dilabel Tier 1, Tier 2, Tier 3, dan Tier 4 (kadang-kadang ada juga Tier 5). Anda mungkin mendapati bahawa satu pelan merangkumi ubat-ubatan anda dalam tahap kos yang lebih rendah daripada yang lain — atau bahawa beberapa rancangan tidak melindungi ubat anda sama sekali.
Dadah di Tahap 1 adalah yang paling murah, sedangkan di Tier 4 atau 5 kebanyakannya adalah ubat khusus. Dadah di Tahap 4 dan 5 umumnya dilindungi dengan jaminan wang syiling (anda membayar peratusan kos) berbanding dengan copay harga rata.
Memandangkan harga pelekat yang tinggi untuk ubat-ubatan khas, sebilangan orang akhirnya memenuhi kehendak maksimum rancangan mereka pada awal tahun jika mereka memerlukan ubat Tahap 4 atau 5 yang mahal. Sebilangan negeri, bagaimanapun, telah menerapkan had kos pesakit untuk ubat khusus.
Sekiranya anda mendaftar di Medicare, anda boleh menggunakan alat pencari rancangan Medicare ketika pertama kali mendaftar dan setiap tahun semasa pendaftaran terbuka. Ini akan membolehkan anda memasukkan preskripsi dan membantu anda menentukan rancangan preskripsi mana yang paling sesuai untuk anda.
Adakah Anda Mahukan Penjagaan dari Penyedia Khusus?
Rangkaian penyedia berbeza-beza dari satu syarikat penerbangan ke yang lain, jadi bandingkan senarai penyedia untuk pelbagai rancangan yang anda pertimbangkan. Sekiranya pembekal anda tidak berada dalam rangkaian, anda masih dapat menggunakan penyedia itu tetapi dengan kos di luar poket yang lebih tinggi, atau anda mungkin tidak mempunyai liputan di luar rangkaian.
Dalam beberapa kes, anda perlu memutuskan sama ada menjaga penyedia semasa anda bernilai membayar premium insurans kesihatan yang lebih tinggi. Sekiranya anda tidak mempunyai hubungan yang sangat baik dengan doktor tertentu, anda mungkin mendapati bahawa memilih rancangan dengan jaringan yang sempit boleh mengakibatkan premium lebih rendah.
Adakah Anda Menjangka Penjagaan Perubatan Mahal Tidak lama lagi?
Sekiranya anda mengetahui bahawa anda atau ahli keluarga yang dilindungi akan menjalani pembedahan, misalnya, atau anda merancang untuk melahirkan bayi, mungkin masuk akal untuk membayar premium yang lebih tinggi dalam perdagangan untuk pelan dengan had kurang poket yang lebih rendah .
Anda mungkin mendapat nilai yang lebih baik dari pelan dengan had jumlah poket yang lebih rendah tanpa menghiraukan berapa banyak rancangan yang memerlukan anda membayar untuk perkhidmatan individu sebelum memenuhi ambang tersebut.
Sebagai contoh, jika anda tahu anda memerlukan penggantian lutut, rancangan dengan had jumlah poket keseluruhan $ 3,000 mungkin bernilai lebih baik daripada pelan dengan had $ 5000 di luar poket. Walaupun rancangan yang terakhir ini menawarkan copays untuk lawatan ke doktor, rancangan yang pertama menghitung lawatan doktor anda ke arah potongan.
Pada akhirnya, adalah lebih baik untuk membayar kos penuh lawatan ke doktor jika anda tahu bahawa semua perbelanjaan penjagaan kesihatan anda untuk perkhidmatan yang dilindungi akan dihentikan sebaik sahaja anda mencecah $ 3,000 untuk tahun ini.
Mendapatkan pembayaran kopay - bukannya kos penuh - untuk lawatan ke doktor adalah bermanfaat dalam jangka pendek. Tetapi bagi orang yang akan memerlukan rawatan perubatan yang luas, jumlah keseluruhan perbelanjaan di luar poket mungkin merupakan faktor yang lebih penting.
Adakah Anda Melancong Banyak?
Anda mungkin ingin mempertimbangkan organisasi penyedia pilihan (PPO) dengan rangkaian luas dan liputan luar rangkaian yang kukuh. Ini akan lebih mahal daripada organisasi penyelenggaraan kesihatan rangkaian sempit (HMO), tetapi fleksibiliti yang ditawarkannya dari segi membolehkan anda menggunakan penyedia di beberapa bidang mungkin berbaloi.
PPO cenderung tersedia secara meluas untuk orang-orang yang mendapat liputan mereka dari majikan, tetapi mereka kurang biasa di pasaran individu (di mana orang membeli liputan mereka jika mereka tidak mempunyai akses ke rancangan majikan).
Banyak kawasan di negara ini tidak memiliki rencana PPO atau POS, yang bermaksud bahawa para pendaftar tidak akan mempunyai pilihan untuk memilih rancangan dengan liputan di luar rangkaian.
Sekiranya anda mendaftar di Medicare dan banyak bepergian, Original Medicare (plus liputan tambahan) mungkin merupakan pilihan yang lebih baik daripada Medicare Advantage, kerana yang terakhir mempunyai rangkaian penyedia terhad yang cenderung dilokalisasi.
Seberapa selesakah anda dengan risiko?
Adakah anda lebih suka membelanjakan lebih banyak untuk premium setiap bulan sebagai ganti perbelanjaan luar poket yang lebih rendah? Adakah memiliki copay di pejabat doktor - berbanding membayar semua rawatan sehingga anda dapat memenuhi potongan anda - bernilai premium yang lebih tinggi? Adakah anda mempunyai wang simpanan yang boleh digunakan untuk membayar kos penjagaan kesihatan anda jika anda memilih rancangan dengan potongan yang lebih tinggi?
Ini adalah soalan yang tidak mempunyai jawapan yang betul atau salah, tetapi memahami bagaimana perasaan anda tentang mereka adalah bahagian penting dalam memilih rancangan kesihatan yang akan memberi anda nilai terbaik. Premium bulanan mesti dibayar tanpa mengira sama ada anda menggunakan rawatan kesihatan bernilai satu juta dolar atau sama sekali.
Tetapi di luar premium, jumlah yang akan anda bayar sepanjang tahun bergantung pada jenis perlindungan yang anda miliki dan berapa banyak rawatan perubatan yang anda perlukan. Semua rancangan yang tidak dilindungi oleh kakek merangkumi beberapa jenis rawatan pencegahan tanpa pembahagian kos-yang bermaksud tidak ada copay dan anda tidak perlu membayar potongan anda untuk perkhidmatan tersebut.
Tetapi di luar itu, liputan untuk jenis perawatan lain boleh berbeza-beza dari satu rancangan ke rancangan yang lain. Sekiranya anda memilih pelan dengan premium terendah, ketahuilah bahawa kos anda mungkin lebih tinggi jika dan ketika anda memerlukan rawatan perubatan.
Adakah Anda Mahukan Akaun Simpanan Kesihatan (HSA)?
Sekiranya demikian, anda perlu memastikan bahawa anda mendaftar dalam Pelan Kesihatan Deductible Tinggi (HDHP) yang berkelayakan HSA. HDHP diatur oleh IRS, dan penting untuk memahami bahawa istilah itu tidak hanya merujuk kepada rancangan apa pun dengan potongan yang tinggi.
Pelan ini merangkumi rawatan pencegahan sebelum dikurangkan, tetapi tidak ada yang lain. Rancangan yang memenuhi syarat HSA mempunyai syarat minimum yang dapat dikurangkan bersama dengan had kos maksimum yang tidak dapat dikeluarkan.
Anda atau majikan anda dapat membiayai HSA anda dan tidak ada peruntukan "menggunakannya atau kehilangannya". Anda boleh menggunakan wang tersebut untuk membayar perbelanjaan perubatan dengan dolar sebelum cukai, tetapi anda juga boleh meninggalkan wang tersebut di HSA dan membiarkannya bertambah.
Ia akan bergulir dari satu tahun ke tahun berikutnya dan selalu dapat digunakan - bebas cukai - untuk membayar perbelanjaan perubatan yang berkelayakan, walaupun anda tidak lagi mempunyai rancangan kesihatan yang memenuhi syarat HSA (anda perlu mempunyai liputan HDHP semasa untukmenyumbangkepada HSA, tetapi tidak membuat pengeluaran).
Satu Perkataan Dari Sangat Baik
Insurans kesihatan sangat mustahak, tetapi ia juga boleh membuat anda kecewa dan rumit. Tidak kira sama ada anda mempunyai rancangan yang dikendalikan oleh kerajaan, liputan yang ditawarkan oleh majikan anda, atau polisi yang anda beli sendiri, pemahaman yang kukuh tentang bagaimana insurans kesihatan berfungsi untuk anda.
Semakin banyak yang anda ketahui, semakin mudah bagi anda untuk membandingkan pilihan pelan dan mengetahui bahawa anda mendapat nilai terbaik dari perlindungan insurans kesihatan anda. Dan yakinlah bahawa pertolongan akan sentiasa ada sekiranya anda mempunyai pertanyaan.
