Apakah Penilaian Risiko Medicare?

FatCamera / E + / Getty Images

Anda mungkin tidak merasakan cubaan tetapi kerajaan persekutuan tidak. Syarikat insurans swasta mungkin mendapat keuntungan dari kerajaan apabila mereka menawarkan perkhidmatan penjagaan rumah yang "percuma" kepada anda. Sekiranya anda pernah membuat penilaian risiko Medicare di rumah, anda mungkin ingin mengetahui bagaimana syarikat insurans anda boleh menggunakan maklumat kesihatan tersebut.

Kerajaan Bekerja Dengan Penanggung Insurans Swasta

Medicare Asal adalah apa yang anda tahu secara tradisional sebagai Medicare. Ini merangkumi insurans hospital (Bahagian A) dan insurans perubatan (Bahagian B). Medicare Bahagian C, aka Medicare Advantage, adalah alternatif untuk Medicare Asal.

Semua rancangan Medicare Advantage merangkumi apa yang dilakukan Bahagian A dan Bahagian B tetapi mereka boleh, jika mereka memilih, menawarkan perkhidmatan tambahan kepada anda. Kenapa? Kerana bukannya dijalankan oleh pemerintah, rancangan ini dijalankan oleh syarikat insurans swasta.

Mengapa syarikat insurans swasta mahu mendaftar orang di Medicare? Secara definisi, benefisiari akan berumur 65 tahun ke atas atau jika mereka lebih muda, mereka akan mengalami kecacatan lama. Tidak kira bagaimana anda melihatnya, mereka berisiko lebih tinggi untuk menghadapi masalah perubatan kronik yang mungkin memerlukan perbelanjaan kesihatan yang lebih banyak.

Syarikat untung masuk ke perniagaan Medicare kerana kerajaan persekutuan membayar mereka "per kapita" setiap bulan untuk menjaga anda. Jumlah yang dibayar oleh syarikat insurans semakin tinggi dengan setiap keadaan perubatan kronik yang anda miliki.

Ini berdasarkan skor penilaian risiko Medicare yang dikira yang menganggarkan berapa perbelanjaan pesakit di Medicare Asal yang akan dikeluarkan untuk kos kesihatan. Ini dianggarkan berjumlah $ 11,545 setiap orang yang mendaftar pada tahun 2019.

Bagaimana Penilaian Risiko Medicare Berfungsi

Adalah kepentingan terbaik penanggung insurans untuk memiliki akses ke rekod perubatan yang didokumentasikan dengan baik yang menyenaraikan sebanyak mungkin keadaan perubatan kronik. Dengan cara ini, mereka dapat memperoleh skor penilaian risiko Medicare setinggi mungkin dan lebih banyak dana persekutuan.

Penanggung insurans swasta tidak mempunyai akses langsung ke rekod perubatan anda. Rekod perubatan dijamin oleh kemudahan penjagaan kesihatan anda, bukan syarikat insurans. Penanggung insurans hanya dapat melihat diagnosis yang dikenakan oleh doktor dan penyedia perkhidmatan kesihatan lain. Dengan mudah, mungkin ada maklumat yang tercatat di carta perubatan anda yang tidak dimasukkan ke dalam sistem.

Untuk memaksimumkan skor penyesuaian risiko Medicare mereka, syarikat insurans anda mungkin ingin menghantar doktor mereka sendiri ke rumah anda untuk mendapatkan maklumat tersebut. Mereka tidak boleh bergantung pada maklumat yang diberikan melalui telefon. Agar maklumat dapat dihitung dalam skor penilaian risiko Medicare, mesti ada pertemuan tatap muka dengan penyedia perubatan.

Penilaian Risiko Dalam Rumah

Syarikat insurans anda mungkin menghubungi anda untuk lawatan rumah pilihan. Mereka mungkin memanggilnya lawatan fizikal atau kesihatan tahunan. Bagaimanapun, mereka mempromosikan perkhidmatan ini sebagai cara untuk memastikan bahawa pelanggan mereka sihat dan selamat di rumah mereka. Lebih baik lagi, mereka menawarkannya secara percuma.

Ini adalah teknik pemasaran yang hebat. Anda mendapat waktu berjam-jam dengan doktor di rumah anda sendiri apabila anda mempunyai masa yang terhad di pejabat doktor. Doktor yang berkunjung meninjau ubat-ubatan anda, sejarah perubatan anda, sejarah keluarga anda, sejarah sosial anda, dan melakukan pemeriksaan fizikal sederhana termasuk pemeriksaan tekanan darah.

Walaupun doktor ini sebenarnya tidak akan merawat anda atau memberi anda ubat, semua maklumat yang dikumpulkan akan dikongsi dengan doktor penjagaan utama anda. Lebih penting lagi, bagi syarikat insurans, data yang dikumpulkan dapat digunakan untuk meningkatkan skor penilaian risiko Medicare anda.

Adakah lawatan ini benar-benar meningkatkan kualiti penjagaan yang diterima seseorang dalam jangka masa panjang? Itu tidak jelas. Namun, apa yang ditunjukkan mereka lakukan adalah meningkatkan kesetiaan anggota terhadap rancangan insurans tertentu. Lebih penting lagi, mereka telah meningkatkan perbelanjaan persekutuan untuk Medicare dengan ketara.

Kelebihan Medicare Yang Sebenar

Sama ada anda menggunakan laluan Medicare Asli atau Medicare Advantage, anda masih membayar premium Bahagian A dan Bahagian B kepada kerajaan. Syukurlah, kebanyakan orang mendapat premium Bahagian A mereka secara percuma. Sekiranya anda memilih pelan Medicare Advantage, anda juga boleh membayar premium bulanan kepada syarikat insurans.

Terlepas dari skor penyesuaian risiko anda, pelan Medicare Advantage anda akan sama dengan anda. Walau bagaimanapun, syarikat insurans anda mendapat dana tambahan. Persoalannya ialah adakah penanggung insurans akan menggunakan wang tambahan itu untuk mengurus anda atau sebaliknya mereka akan mengantongi dolar tersebut. Malangnya, kerajaan persekutuan mendapati bahawa yang terakhir adalah benar.

Jabatan Kehakiman AS memperoleh $ 30 juta dari Sutter Health pada tahun 2019 kerana meningkatkan skor risiko Medicare untuk mendapatkan keuntungan. Mereka juga menuntut UnitedHealth Group Inc. pada tahun 2017, Anthem Inc. pada bulan Mac 2020, dan Cigna di Ogos 2020 kerana menyalahgunakan skor pelarasan risiko Medicare untuk mendapatkan pembayaran yang lebih tinggi.

Dianggarkan bahawa rancangan Medicare Advantage telah membebankan kerajaan hampir $ 70 bilion dari tahun 2008 hingga 2013 berdasarkan skor risiko Medicare yang tidak diselaraskan sahaja. Sekiranya trend berterusan, keselesaan Medicare (berapa lama Dana Amanah Medicare akan bertahan) mungkin berisiko.

Seperti sekarang, Medicare tidak akan dapat dilarutkan pada tahun 2026. Pada masa itu, ia hanya mampu membayar 90% daripada perkhidmatan yang dilakukannya pada tahun 2020. Bolehkah kita menyerahkan Medicare kepada syarikat insurans sekiranya mereka terus meletakkan keuntungan sebelum orang?

Satu Perkataan Dari Sangat Baik

Kerajaan persekutuan membayar Medicare Advantage merancang kadar "per kapita" untuk setiap benefisiari Medicare. Kadar ini berdasarkan skor penilaian risiko. Untuk meningkatkan skor dan untuk memaksimumkan dolar yang mereka dapat dari kerajaan persekutuan, syarikat insurans boleh menawarkan lawatan ke rumah percuma dengan salah satu penyedia perubatan mereka.

Walaupun ini terdengar baik, setiap peningkatan dana yang diterima oleh syarikat insurans tidak semestinya pergi ke penjagaan kesihatan peribadi anda. Syarikat insurans menggunakan lawatan rumah ini sebagai cara untuk meningkatkan keuntungan syarikat.