Apa itu Spiral Kematian Insurans Kesihatan?

Spiral kematian insurans kesihatan menggambarkan senario di mana premium meningkat dengan cepat, menyebabkan orang yang sihat kehilangan perlindungan apabila mereka merasakan bahawa ia tidak lagi bernilai. Ini seterusnya menyebabkan premium meningkat lebih banyak lagi, kerana pengeluaran orang sihat meninggalkan kumpulan risiko yang lebih kecil dan kurang sihat. Ketika premium terus meningkat, orang yang lebih sihat terus kehilangan liputan mereka, dan keadaan terus meningkat sehingga mencapai titik di mana pasaran hanya runtuh.

Keruntuhan berlaku apabila liputan terlalu mahal untuk dimiliki oleh sesiapa sahaja, dan / atau penanggung insurans memilih untuk keluar dari pasaran sama sekali. Penanggung insurans umumnya hanya mahu kekal di pasaran yang agak stabil. Dan agar pasaran insurans stabil, majoriti anggota di kumpulan insurans mestilah agak sihat, jadi premium mereka dapat mengimbangi kos merawat anggota kolam yang paling sakit.

Dalam keadaan pusingan kematian, jumlah orang yang sihat merosot dengan mendadak, meninggalkan enrolle yang jauh lebih sedikit, tetapi jumlah kos yang hampir sama tinggi sebelum orang yang sihat berhenti, kerana sebahagian besar tuntutan berasal dari orang yang sakit. Apabila kos tersebut tersebar di baki insurans yang lebih kecil yang tersisa, premium akan meningkat, dan pusingan kematian berlaku.

Pusingan kematian adalah senario terburuk bagi pasaran insurans, dan mengakibatkan kejatuhan atau hampir runtuhnya pasaran.

Spirals Kematian Sering Disalahtafsirkan Semasa Insurans Kesihatan Dipolitikkan

Istilah "spiral kematian" sering disatukan dengan konsep kenaikan premium, tidak kira sama ada aspek lain dari spiral kematian - penyusutan pendaftaran secara mendadak dan keruntuhan pasaran akhirnya - ada. Dan tanpa mengira sama ada orang memahami sepenuhnya konsep spiral kematian, terminologi pasti tidak membangkitkan gambaran yang menyenangkan.

Oleh itu, tidak menghairankan bahawa istilah "spiral kematian" sering digunakan oleh penentang Akta Penjagaan Terjangkau untuk menggambarkan pasaran insurans kesihatan individu yang mematuhi ACA di AS. Tetapi peringatan mengenai kemungkinan potensi kematian juga dikeluarkan oleh penyokong ACA, yang menyatakan kebimbangan mengenai bagaimana pelbagai perubahan perundangan dan peraturan dapat mengancam kestabilan masing-masing pasaran insurans, terutama di negara-negara yang paling rentan.

Pelajaran dari Reformasi Penjagaan Kesihatan Pra-ACA Negeri

Sebelum ACA dilaksanakan, satu-satunya faktor terpenting yang digunakan oleh penanggung insurans pasaran individu untuk memastikan premium mampu dimiliki (dan dengan itu mengelakkan pusingan kematian) adalah pengunderaitan perubatan. Penanggung di hampir setiap negeri akan mengatasi sejarah perubatan pemohon untuk menentukan sama ada orang itu berisiko baik atau tidak.

Pemohon yang sejarah perubatannya menunjukkan bahawa mereka mungkin mempunyai tuntutan masa depan yang besar secara amnya ditolak secara terang-terangan atau menawarkan perlindungan dengan premium yang jauh lebih tinggi atau pengecualian selimut pada keadaan yang sudah ada. Dengan cara ini, syarikat insurans di pasaran individu dapat mengekalkan jumlah tuntutan tuntutan serendah mungkin, menghasilkan premium yang jauh lebih rendah daripada premium untuk insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan (bahkan sebelum BPR, syarikat insurans yang menawarkan perlindungan yang ditaja oleh majikan tidak dibenarkan untuk menolak pekerja yang sakit atau mengenakan premium yang lebih tinggi; sebagai tambahan, liputan pasaran individu secara historis kurang komprehensif daripada liputan yang ditaja oleh majikan, dengan premium yang lebih rendah).

Semasa ACA disusun, memastikan akses ke liputan pasaran individu untuk orang dengan keadaan yang sudah ada adalah keutamaan. Tetapi penggubal undang-undang tahu bahawa jika mereka hanya memerlukan penanggung insurans untuk menerima semua pemohon di pasar individu, dengan premium yang tidak berdasarkan sejarah perubatan, pasaran akan runtuh.

Keruntuhan pasaran individu telah berlaku di negara bagian Washington, satu dekad sebelum ACA ditulis. Anggota parlimen Washington telah menangani reformasi penjagaan kesihatan pada awal tahun 1990-an, memberlakukan Akta Perkhidmatan Kesihatan Negeri Washington tahun 1993. Undang-undang menghendaki penanggung insurans untuk menerima semua pemohon, tanpa mengira sejarah perubatan.

Tetapi bahagian mandat individu dari undang-undang, yang dijadwalkan berkuatkuasa pada tahun 1998, telah dimansuhkan pada tahun 1995. Ini memungkinkan orang yang sihat untuk melepaskan insurans kesihatan sama sekali, mengetahui bahawa mereka boleh mendaftar di kemudian hari jika mereka jatuh sakit. Sangat mudah untuk melihat bagaimana ini mewujudkan dinamik pasaran yang tidak berkesinambungan. Semasa Akta Perkhidmatan Kesihatan digubal, terdapat 19 syarikat insurans yang menjual liputan di pasaran individu Washington. Pada tahun 1999, ada sifar — pasar telah runtuh sama sekali. Penggubal undang-undang Washington merevisi peraturan terbitan jaminan negara pada tahun 2000, sehingga lebih sukar bagi orang untuk menunggu hingga mereka memerlukan perawatan untuk mendaftar dalam liputan kesihatan, dan pasar kembali pulih.

Negeri New York juga mula memerlukan penanggung insurans kesihatan untuk melindungi semua pemohon, tanpa mengira sejarah perubatan, pada awal 1990-an. Premium hanya boleh berbeza-beza berdasarkan lokasi dan saiz keluarga, jadi orang yang lebih muda dan lebih sihat dikenakan jumlah yang sama dengan orang sakit, orang yang lebih tua (New York masih memerlukan penanggung insurans untuk membebankan orang yang lebih tua dengan jumlah yang sama dengan orang yang lebih muda, daripada yang lebih ketat 3 1 nisbah yang dikenakan oleh BPR). Tetapi seperti yang berlaku di Washington, tidak ada mandat yang mewajibkan orang untuk menjaga perlindungan, dan hasilnya adalah premium setinggi langit dan sangat sedikit syarikat insurans yang menawarkan perlindungan di negeri ini.

New York mempunyai pelbagai subsidi negara untuk penduduk berpendapatan rendah, dan Program Kesihatan Asas Washington menawarkan subsidi kepada pendaftar berpendapatan rendah.Tetapi kedua-dua negara tidak memiliki mekanisme untuk mensubsidi kos perlindungan untuk pendaftar kelas menengah.

ACA Direka untuk Mencegah Spiral Kematian

Penggubal undang-undang yang menyusun ACA menyedari masalah yang disebabkan ketika liputan harus dijamin masalah (iaitu, tidak ada yang dapat ditolak atau dikenakan lebih banyak berdasarkan sejarah perubatan) tanpa peruntukan lain untuk memastikan bahawa orang yang sihat terus membeli liputan.

Oleh itu, untuk mengelakkan pencetus kematian di pasaran individu, ACA merangkumi:

• Subsidi premium untuk orang yang berpendapatan hingga 400% dari tahap kemiskinan. Untuk liputan yang berkuat kuasa pada tahun 2020, itu $ 49,960 untuk seorang individu atau $ 103,000 untuk keluarga empat (angka tahap kemiskinan 2019 digunakan untuk menentukan kelayakan untuk subsidi 2020). Subsidi tumbuh seiring dengan premium, dan mereka dirancang untuk menjaga kos perlindungan selepas subsidi pada peratusan pendapatan tertentu yang dianggap mampu dimiliki.
• Mandat individu yang memerlukan hampir semua rakyat Amerika mempunyai insurans kesihatan atau membayar denda. Di bawah terma rang undang-undang cukai GOP yang diberlakukan pada tahun 2017, denda itu tidak lagi dikenakan mulai tahun 2019. Tetapi pada tahun 2020, New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, California, dan Washington DC mempunyai mandat masing-masing dan hukuman yang berkaitan untuk bukan- pematuhan.
• Tetingkap pendaftaran terbuka tahunan di mana orang boleh mendaftar dalam liputan pasaran individu (melalui pertukaran, atau secara langsung melalui syarikat insurans). Tetingkap pendaftaran terbuka tahunan adalah pada 1 November hingga 15 Disember di hampir setiap negeri. Di luar jendela itu, orang tidak dapat membeli liputan di pasar individu kecuali mereka layak untuk tempoh pendaftaran khas, dan peraturan tempoh pendaftaran khas telah diperketat dalam beberapa tahun terakhir. Oleh kerana liputan di pasaran individu tidak boleh dibeli pada bila-bila masa seseorang memilih, ini menyukarkan orang untuk pergi tanpa liputan dan kemudian dapat membeli liputan jika dan ketika mereka memerlukan perawatan perubatan.

Tidak Ada Spiral Kematian, Bahkan Tanpa Hukuman kerana Tidak Diinsuranskan

Akta Pemotongan dan Pekerjaan Cukai, yang diberlakukan pada bulan Disember 2017, menghilangkan hukuman mandat individu selepas akhir tahun 2018. Oleh itu, orang yang tidak diinsuranskan pada tahun 2019 dan seterusnya tidak lagi akan dikenakan hukuman kecuali mereka berada dalam keadaan yang mengenakan denda sendiri.

Tidak ada keraguan bahawa ini menyebabkan premium untuk 2019 lebih tinggi daripada yang seharusnya — bahkan di negeri-negeri di mana premium rata-rata menurun untuk 2019 (mereka akan menurun lebih banyak lagi tanpa pencabutan hukuman mandat individu). Pejabat Belanjawan Kongres pada mulanya memproyeksikan bahawa tanpa penalti mandat individu, premium pada tahun-tahun mendatang akan rata-rata 10% lebih tinggi daripada yang seharusnya. Kenaikan itu terbukti dalam pengajuan kadar yang dikemukakan oleh penanggung insurans (dan pengawal selia menyetujui ) untuk 2019.

Perubahan premium di pasaran individu agak rumit untuk 2019: Purata premium meningkat sedikit di seluruh negara, walaupun rata-ratapenanda araspremium menurun sedikit di seluruh negeri yang menggunakan HealthCare.gov (yang merupakan majoriti negara; hanya ada 13 pertukaran yang dikendalikan sepenuhnya oleh negara pada tahun 2020). Tetapi walaupun kenaikan premium rata-rata di semua rancangan adalah kecil, kemungkinan besar terdapat premium keseluruhanberkurangjika tidak kerana penghapusan hukuman mandat individu dan usaha Pentadbiran Trump untuk memperluas akses ke rancangan kesihatan insurans jangka pendek dan kesihatan persatuan (orang yang sihat cenderung tertarik dengan rancangan tersebut, meninggalkan orang yang sakit di pasaran yang mematuhi ACA, menghasilkan premium yang lebih tinggi).

Tetapi tempoh pendaftaran terhad dan subsidi premium tidak berubah, dan mereka telah menjadi kunci untuk mencegah lonjakan kematian yang meluas di pasar individu.

Walaupun premium meningkat secara mendadak dari 2017 hingga 2019, subsidi premium juga meningkat (dan meningkat secara besar-besaran mulai tahun 2018, untuk menyumbang kepada kehilangan dana persekutuan untuk pengurangan pembahagian kos; ini akhirnya menjadikan liputan lebih berpatutan untuk lebih banyak orang). Oleh kerana subsidi premium telah membuat liputan terjangkau bagi kebanyakan orang yang mempunyai liputan melalui bursa di seluruh negara, pendaftaran di bursa hanya sedikit lebih rendah pada tahun 2019 daripada tahun sebelumnya, walaupun penghapusan denda kerana tidak diinsuranskan. Dan untuk tahun 2020, pendaftaran di bursa insurans kesihatan hampir sama seperti tahun sebelumnya, dengan 11.41 juta pendaftar pada tahun 2020 berbanding 11.44 juta orang pada tahun 2019.

Dari 10.2 juta orang dengan pendaftaran yang berlaku di seluruh negara pada pertengahan 2019, hampir 8.9 juta menerima subsidi premium. Subsidi premium sesuai dengan premium rancangan penanda aras, menjaga harga rancangan penanda aras sangat serupa dari satu tahun hingga seterusnya. [Itu tidak berarti, bagaimanapun, bahawa harga rancangan tertentu tidak akan berubah dari satu tahun ke tahun berikutnya, bahkan setelah memperhitungkan subsidi. Harga selepas subsidi dari rancangan tertentu bergantung pada bagaimana perubahan premium rancangan itu, dan juga bagaimana jumlah premium penanda aras (dan dengan itu subsidi premium) di kawasan tersebut berubah. Akibatnya, orang dapat memperoleh premium bersih yang lebih tinggi atau lebih rendah hanya berdasarkan perubahan jumlah subsidi, tidak kira berapa banyak kos rancangan mereka yang sebenarnya berubah.]

Tetapi secara keseluruhan, kemungkinan peningkatan lingkaran kematian (iaitu, premium yang lebih tinggi yang mengakibatkan orang yang sihat kehilangan perlindungan) disenyapkan untuk penduduk yang menerima subsidi premium, kerana mereka dilindungi dari premium yang lebih tinggi.

Spiral Kematian di Pasar Patuh ACA Tanpa Subsidi?

Walaupun pendaftaran di bursa tetap stabil pada tahun 2019 dan 2020, tentunya ada penurunan pendaftaran dalam rancangan pasaran individu yang mematuhi ACA yang dijual di luar bursa, di mana para pendaftar tidak layak mendapat subsidi premium.

Dari 2016 hingga 2018, pendaftaran pasaran individu di kalangan orang yang tidak menerima subsidi premium menurun sebanyak 2.5 juta orang - penurunan sekitar 40%. Sebilangan besar pendaftar ini sebelumnya mempunyai liputan di luar bursa, tetapi subsidi tidak tersedia untuk pertukaran pendaftar yang memperoleh lebih daripada 400% tahap kemiskinan, dipengaruhi oleh kekeliruan keluarga, atau berada dalam jurang perlindungan Medicaid.

Walaupun subsidi premium melindungi sebahagian besar enrolle pertukaran daripada kenaikan kadar yang tinggi, tidak ada yang dapat melindungi enrolle yang tidak disubsidi ketika premium meningkat dengan mendadak. Tidak mengejutkan, penurunan pendaftaran tanpa subsidi sangat ketara di negeri-negeri di mana kenaikan kadar sangat besar.

Kenaikan kadar yang tajam itu biasa terjadi pada tahun 2016, 2017, dan 2018, tetapi kadarnya berubah sangat sedikit pada tahun 2019 dan berubah lebih sedikit pada tahun 2020 (secara keseluruhan, terdapat penurunan kadar purata yang sangat sedikit untuk tahun 2020). Oleh itu, pengeluaran orang-orang dari pasaran tanpa subsidi tidak mungkin berlanjutan pada kadar yang berlaku selama beberapa tahun terakhir. Tetapi peraturan baru pentadbiran Trump yang mempermudah orang sihat mendaftar dalam rancangan jangka pendek (bukannya liputan pasaran individu yang mematuhi ACA) boleh mengakibatkan penurunan berterusan jumlah orang yang membayar harga penuh untuk liputan yang mematuhi ACA.

Apa yang Boleh Dilakukan oleh Negara untuk Mencegah Spiral Maut?

Walaupun peraturan ACA berlaku di seluruh negara, insurans kesihatan individu juga diatur di tingkat negeri. ACA menetapkan standard dan syarat minimum, tetapi negara dapat mengenakan peraturan tambahan, atau bahkan membuat penyesuaian terhadap peraturan ACA dengan menggunakan 1332 pengabaian.

Terdapat beberapa pendekatan yang boleh digunakan oleh negara untuk meningkatkan kestabilan pasaran insurans masing-masing dan menangkis lingkaran kematian di kalangan penduduk yang tidak memenuhi syarat untuk subsidi premium:

• Negara boleh mengenakan mandat masing-masing.
• Negara boleh menawarkan subsidi premium kepada orang yang memperoleh terlalu banyak untuk subsidi ACA.Minnesota melakukan ini pada tahun 2017 (hanya untuk satu tahun), dan California melakukannya pada tahun 2020, untuk orang yang berpendapatan hingga 600% dari tahap kemiskinan. Washington sedang mengerjakan rancangan untuk memberikan subsidi premium kepada orang yang berpendapatan sehingga 500% tahap kemiskinan pada tahun 2021.
• Negara dapat membuat peraturan dan perundangan untuk mencegah akses meluas ke rancangan jangka pendek dan rancangan kesihatan persatuan yang lebih lama. Hampir dua pertiga negeri mempunyai sekatan pada rancangan jangka pendek yang lebih ketat daripada peraturan persekutuan. Dengan mencegah orang yang sihat daripada memintas pasaran yang mematuhi ACA yang memihak kepada rancangan yang tidak mematuhi peraturan ACA, negeri membantu untuk memastikan bahawa pasaran mereka yang mematuhi ACA terus memiliki gabungan orang sihat yang berfungsi untuk memastikan kumpulan risiko tetap stabil.
• Negeri boleh mencari 1332 pengecualian untuk menerima dana persekutuan untuk melaksanakan program insurans semula atau pendekatan inovatif lain untuk menjaga premium terkawal. Selusin negeri telah mewujudkan program insurans semula, yang telah membantu menstabilkan pasaran masing-masing. Dalam kebanyakan kes, negeri yang telah membuat program insurans semula telah menyaksikan penurunan premium. Penurunan ini berlaku untuk premium harga penuh, sehingga membuat liputan lebih terjangkau bagi orang yang tidak mendapat subsidi premium. [Walaupun dalam beberapa kes, program insurans semula dapat menghasilkanlebih tinggipremium selepas subsidi untuk orang yangbuatdapatkan subsidi, kerana pengurangan jumlah subsidi kadang-kadang melebihi pengurangan premium purata keseluruhan. Ini adalah Catch-22 yang mesti diingat oleh pengatur negara ketika merancang program insurans semula.]

Satu Perkataan Dari Sangat Baik

Perbincangan mengenai lingkaran kematian berkaitan dengan ACA berlaku untuk pasaran insurans kesihatan individu, dan relatif sedikit orang yang membeli liputan di pasar individu. Hampir semua orang Amerika yang diinsuranskan mendapat perlindungan sama ada dari majikan atau dari kerajaan (Medicare, Medicaid, CHIP). Kurang daripada 15 juta orang, daripada 327 juta negara, mendapat liputan di pasaran individu. Oleh itu, kebimbangan mengenai ketidakstabilan pasaran insurans mungkin tidak akan mempengaruhi liputan anda.

Dan walaupun di pasaran individu, sebahagian besar enrolis semasa menerima subsidi premium, memastikan liputan mereka cukup berpatutan. Tetapi ini sedikit menghiburkan kepada beberapa juta orang yang perlu membeli liputan di pasaran individu dan tidak layak mendapat subsidi premium. Sekiranya anda berada dalam kumpulan ini, anda mungkin tergoda untuk beralih ke liputan yang tidak mematuhi ACA, tetapi penting untuk memahami kekurangan rancangan tersebut sebelum anda mendaftar — ada sebabnya jauh lebih murah daripada insurans kesihatan sebenar .