Sebilangan besar perdebatan yang sedang berlangsung mengenai reformasi penjagaan kesihatan di Amerika Syarikat telah memfokuskan pada kos insurans kesihatan. TheAkta Perlindungan Pesakit dan Penjagaan Mampu(sebahagian dari ACA, yang juga dikenal sebagai Obamacare), yang masuk ke undang-undang pada 23 Mac 2010, menangani beberapa ketidaksamaan yang paling mencolok dalam sistem insurans kesihatan, dan peningkatan akses kepada liputan kesihatan bagi berjuta-juta orang Amerika.
Tetapi jumlah yang dibayar orang untuk perlindungan kesihatan mereka masih jauh berbeza dari satu orang ke orang lain, bergantung pada pelbagai faktor. Di mana anda tinggal, berapa umur anda, berapa banyak yang anda perolehi, sama ada anda mempunyai akses ke rancangan yang ditaja oleh majikan — dan jika demikian, betapa murahnya rancangan itu — semuanya berperanan dalam berapa kos liputan anda dan seberapa komprehensif ia adalah.
Sejarah perubatan seseorang tidak lagi menentukan kelayakan atau kos insurans kesihatan mereka, terima kasih kepada BPR (walaupun jenis perlindungan tertentu masih boleh menggunakan pengunderaitan perubatan, seperti insurans kesihatan jangka pendek dan polisi Medigap yang dibeli setelah tetingkap pendaftaran Medigap awal seseorang berakhir) .
Westend61 / Getty Images
Orang di A.S. mendapat liputan kesihatan mereka dari pelbagai sumber, yang termasuk dalam tiga kategori utama. Kos perlindungan berbeza-beza di antara kategori ini, dengan pelbagai faktor harga yang berlaku dalam setiap kategori.
Insurans Kesihatan yang Disediakan oleh Majikan
Sebilangan besar syarikat besar dan sederhana di A.S. menyediakan insurans kesihatan sebagai faedah pekerja. Kira-kira separuh daripada semua orang Amerika mendapat liputan kesihatan melalui rancangan yang ditaja oleh majikan, menjadikan ini sebagai kategori liputan terbesar.
Sehingga 2020, rata-rata rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan mempunyai jumlah premium sekitar $ 625 / bulan untuk seorang pekerja tunggal, dan lebih daripada $ 1,775 / bulan untuk sebuah keluarga. Majikan membayar sebahagian besar kos ini, tetapi bahagian yang ditolak gaji (iaitu bahagian yang dibayar oleh pekerja) berbeza dari satu majikan ke yang lain.
Insurans Kesihatan yang Anda Beli Sendiri
Sekiranya anda bekerja sendiri atau bekerja di syarikat kecil yang tidak menyediakan insurans kesihatan, anda perlu membeli insurans anda sendiri. Anda boleh melakukan ini melalui pertukaran insurans kesihatan di negeri anda (ditubuhkan oleh BPR), atau anda boleh membeli pelan langsung dari syarikat insurans (di DC, rancangan hanya tersedia melalui pertukaran).
Lebih daripada 10 juta orang mempunyai liputan melalui pertukaran pada tahun 2020. Premium bulanan rata-rata adalah $ 576 (kira-kira $ 50 lebih rendah daripada premium bulanan purata untuk perlindungan yang ditaja oleh majikan), tetapi 86% daripada anggota pertukaran menerima subsidi premium (kredit cukai premium) purata $ 491 / bulan (dan dengan itu meliputi sebahagian besar premium purata).
Insurans Kesihatan yang Diberikan Oleh Kerajaan
Sekiranya anda berumur 65 tahun ke atas, kurang upaya sekurang-kurangnya dua tahun, atau didiagnosis menghidap penyakit ginjal peringkat akhir (kegagalan buah pinggang) atau sklerosis lateral amyotrophic (ALS), anda mungkin layak untuk Medicare, yang merupakan kesihatan yang dikendalikan oleh kerajaan seluruh negara program insurans. Kelayakan Medicare tidak bergantung pada pendapatan, dan ada premium bulanan untuk perlindungan Medicare, serta liputan tambahan tambahan yang dapat dibeli oleh orang (pilihan pelan peribadi berbeza mengikut kawasan).
Medicaid dan CHIP juga merupakan program liputan kesihatan yang dikendalikan oleh kerajaan, walaupun dikendalikan oleh kerajaan persekutuan bersama-sama dengan setiap negeri, jadi peraturan kelayakan berbeza dari satu negeri ke negeri yang lain.Secara umum, Medicaid menyediakan liputan kesihatan bagi orang yang berpendapatan rendah (kelayakan pendapatan CHIP meluas ke tahap yang lebih tinggi), walaupun beberapa negeri mempunyai peraturan kelayakan tambahan yang membatasi liputan untuk orang dengan pendapatan rendah yang juga tua, hamil, cacat, anak, atau penjaga anak berpendapatan rendah yang sangat rendah.
Di kebanyakan negeri, Medicaid tidak mempunyai premium, walaupun beberapa negeri mengenakan premium bulanan bagi mereka yang pendapatannya melebihi 50% melebihi garis kemiskinan. Medicaid menghendaki premium ini tidak boleh melebihi 5% dari pendapatan. Bersama-sama, Medicare dan Medicaid / CHIP memberikan liputan kesihatan untuk kira-kira satu pertiga dari semua orang Amerika.
Liputan Pentadbiran Veteran (VA) adalah satu lagi contoh liputan kesihatan yang dikendalikan oleh kerajaan.
Apa yang Termasuk Kos Insurans Kesihatan
Terdapat banyak faktor yang menentukan berapa kos insurans kesihatan dan rawatan perubatan anda setiap bulan.
Premium
Premium adalah bayaran bulanan yang dibayar kepada syarikat insurans atau rancangan kesihatan untuk memberikan perlindungan kesihatan, termasuk membayar untuk perkhidmatan yang berkaitan dengan kesihatan seperti kunjungan dokter, rawat inap, dan ubat-ubatan. Premium mesti dibayar setiap bulan, tidak kira sama ada anda menggunakan rawatan perubatan.
Sekiranya anda mempunyai insurans yang berkaitan dengan pekerjaan, majikan anda membuat insurans sendiri atau membayar premium bulanan kepada syarikat insurans untuk membeli perlindungan anda. Kemungkinan besar, syarikat anda akan meminta anda membayar sebahagian daripada premium bulanan — yang akan ditolak dari gaji anda — walaupun majikan cenderung menanggung sebahagian besar kos premium bulanan.
Sekiranya anda bekerja sendiri atau membeli insurans kesihatan anda sendiri, anda membayar keseluruhan premium bulanan.
Sama ada anda mendapat insurans kesihatan di tempat kerja atau membeli insurans sendiri, premium anda mungkin lebih tinggi atau lebih rendah bergantung pada jenis rancangan insurans yang anda pilih. Pelan yang mempunyai kos di luar poket yang tinggi (potongan, insurans syiling, dan pembayaran balik) selalunya mempunyai premium yang lebih rendah dan rancangan dengan kos di luar poket yang rendah mempunyai premium yang lebih tinggi.
Juga, rancangan kesihatan (seperti HMO) yang mengharuskan anda menggunakan rangkaian doktor dan hospital tertentu biasanya mempunyai premium yang lebih rendah. Anda juga akan membayar lebih banyak untuk insurans kesihatan yang merangkumi anggota keluarga anda.
Sekiranya anda membeli insurans swasta untuk diri sendiri (atau ahli keluarga lain), premiumnya berdasarkan pada usia anda, kod pos anda, dan sama ada anda menggunakan tembakau atau tidak (beberapa negeri tidak membenarkan penilaian tembakau) Selagi anda membeli rancangan anda melalui pertukaran di negeri anda, subsidi premium (kredit cukai premium) tersedia berdasarkan pendapatan isi rumah anda (pengiraan khusus ACA untuk pendapatan kasar yang diselaraskan).
Tidak kira sama ada anda membeli rancangan anda melalui pertukaran atau secara langsung dari syarikat insurans, pengunderaitan perubatan tidak lagi digunakan untuk rancangan perubatan utama individu baru, yang bermaksud sejarah perubatan anda tidak digunakan untuk menentukan kelayakan atau premium anda (sebelum BPR, ia merupakan faktor di hampir setiap negeri).
Perbelanjaan Luar Poket
Perbelanjaan di luar saku, yang sering disebut sebagai pembahagian kos, adalah apa yang anda bayar untuk perkhidmatan berkaitan kesihatan di atas dan melebihi premium bulanan anda. Bergantung pada rancangan kesihatan anda, perbelanjaan ini mungkin termasuk potongan tahunan, insurans bersama, dan pembayaran balik untuk lawatan ke doktor dan ubat preskripsi. Anda mesti membayar premium setiap bulan (tidak kira sama ada anda menggunakan perkhidmatan perubatan) untuk memastikan perlindungan anda tetap berlaku, tetapi anda hanya akan membayar jumlah pembahagian kos jika dan ketika anda menerima rawatan perubatan.
Boleh ditolak
Potongan harga adalah jumlah yang mesti anda bayar dari saku setiap tahun untuk perbelanjaan berkaitan kesihatan tertentu sebelum polisi insurans anda mula membayar. Hampir semua rancangan kesihatan mempunyai potongan.
Pada tahun 2020, di antara rancangan yang ditaja oleh majikan dengan potongan, rata-rata yang boleh ditolak adalah $ 1,644 untuk pekerja tunggal. Medicare mempunyai potongan yang terpisah untuk Bahagian A (rawatan pesakit dalam), Bahagian B (perkhidmatan doktor, terapi pesakit luar, peralatan perubatan ), dan untuk ubat-ubatan di bawah Medicare Bahagian D. Pengurangan pesakit dalam Medicare dikenakan setiap tempoh faedah, dan bukannya setiap tahun.
Insurans Bersama
Sebilangan insurans kesihatan menghendaki anda membayar peratusan dari kos perkhidmatan berkaitan kesihatan yang dilindungi setelah anda memenuhi potongan tahunan anda. Ini dikenali sebagai insurans syiling dan selalunya kira-kira 20% daripada apa yang disetujui oleh rancangan kesihatan anda.
Berikut adalah contohnya: Encik Jones mempunyai rancangan kesihatan dengan potongan $ 2,000 setiap tahun dan 20% syiling. Pada bulan Februari, dia memerlukan jahitan di tangannya; bilnya mencecah $ 1,800 (setelah syarikat insuransnya mengurangkan kos berdasarkan perjanjian rangkaiannya dengan hospital).
Pada bulan Jun, Mr Jones mengalami sakit dada dan pergi ke jabatan kecemasan, di mana bilnya mencecah $ 2,400. Jones akan membayar $ 200 pertama untuk memenuhi potongan $ 2.000 ($ 200 ditambah $ 1.800 dari jahitan pada bulan Februari). Untuk $ 2,200 yang lain, Mr. Jones akan membayar 20% (sejumlah $ 440) dan syarikat insuransnya akan membayar 80% (sejumlah $ 1,760).
Pembayaran Balik
Pembayaran bersama adalah bayaran tetap, atau jumlah yang mungkin anda perlu bayar untuk perkhidmatan yang berkaitan dengan kesihatan tertentu. Pembayaran balik adalah perkara biasa dalam rancangan penjagaan yang diuruskan (seperti HMO dan PPO) dan dalam rancangan ubat seperti Medicare Part D.
Sebagai contoh, pembayaran biasa mungkin $ 25 atau $ 50 untuk lawatan ke doktor, $ 75 atau $ 150 untuk lawatan ke bilik kecemasan, dan $ 10 hingga $ 50 untuk ubat preskripsi (bergantung pada apakah preskripsi anda adalah untuk ubat generik atau ubat jenama) .
Berapa Rata-rata Orang Amerika Membayar
Ini adalah persoalan yang rumit kerana terdapat begitu banyak pemboleh ubah yang berbeza dengan harga yang orang bayar untuk insurans kesihatan mereka dan bahagian kos perubatan yang ditanggung oleh rancangan kesihatan mereka.
Lebih daripada satu pertiga daripada semua orang Amerika mendapat insurans kesihatan melalui kerajaan, termasuk Medicare, Medicaid, faedah veteran, dan tentera (kedua-duanya aktif dan pesara). Beberapa rancangan tersebut (termasuk Medicaid di kebanyakan negeri) mempunyai tiada premium bulanan dan kos di luar poket yang sangat rendah untuk rawatan perubatan. Tetapi Medicare, yang merangkumi lebih dari 61 juta orang Amerika, mempunyai premium bulanan sekurang-kurangnya $ 148,50 pada tahun 2021 (dan banyak pendaftar membayar premium tambahan untuk perlindungan tambahan).
Sebilangan besar orang Amerika yang mempunyai insurans kesihatan swasta mendapatkannya dari majikan mereka, dan jumlah yang dibayar oleh pekerja untuk perlindungan mereka sangat berbeza antara satu majikan dengan yang lain.
Bagi orang yang membeli insurans kesihatan individu, pendapatan adalah faktor terpenting dalam premium, kerana kredit cukai premium (subsidi premium) mengimbangi sebahagian besar kos premium bagi orang yang pendapatan isi rumahnya tidak melebihi empat kali ganda tahap kemiskinan. Bagi mereka yang tidak layak mendapat kredit cukai premium, usia dan lokasi adalah faktor utama yang menentukan premium, dengan kos yang jauh lebih tinggi di beberapa kawasan daripada yang lain, dan dengan orang dewasa yang lebih tua dikenakan bayaran hingga tiga kali ganda lebih tinggi daripada 21 tahun- tua.
