Adakah Premium Insurans Kesihatan Saya Akan Naik jika Saya Ada Tuntutan?

Sebilangan besar orang terbiasa dengan idea bahawa tuntutan utama mengenai polisi insurans kereta atau pemilik rumah mereka boleh menyebabkan kenaikan premium (perhatikan bahawa ini tidak selalu berlaku). Oleh itu, adalah salah tanggapan umum bahawa perkara yang sama berlaku untuk insurans kesihatan.

Tetapi itu tidak berlaku, dan itu tidak berlaku bahkan sebelum Akta Penjagaan Terjangkau mereformasi pasaran insurans kesihatan.

Tiada Perubahan Premium Berdasarkan Tuntutan Individu

Bahkan sebelum tahun 2014, ketika insurans kesihatan di pasaran individu dijamin secara perubatan di hampir setiap negeri, tidak ada peruntukan untuk menyesuaikan premium tertanggung tertentu berdasarkan tuntutan. Setelah orang itu diinsuranskan, tidak ada kelonggaran untuk menyesuaikan kadar orang itu secara bebas dari kumpulan risiko yang lain.

Zaman Dahulu: Pengunderaitan Perubatan

Sebelum 2014, terdapat fleksibiliti di semua kecuali lima negeri untuk ditetapkan oleh syarikat insurans kesihatanawalkadar berdasarkan sejarah perubatan pemohon. Oleh itu, pemohon dengan keadaan yang sudah ada mungkin telah ditawarkan pelan, tetapi dengan premium yang lebih tinggi daripada harga standard.

Ini adalah alternatif untuk pengecualian keadaan yang sudah ada - di mana keadaan yang sudah ada sama sekali tidak akan dilindungi sama sekali - dan kenaikan kadar awal biasanya berkisar antara 10% hingga 100%, bergantung pada keparahan keadaan (dan kira-kira 13 % pemohon tidak dapat memperoleh rancangan sama sekali di pasaran individu persendirian sebelum tahun 2014, kerana keadaan mereka yang sudah ada dianggap terlalu berisiko untuk diterima oleh penanggung insurans, walaupun dengan kadar yang lebih tinggi atau pengendara pengecualian).

Tetapi setelah anda diinsuranskan, tuntutan masa depan tidak akan menghasilkan kenaikan kadar yang unik untuk rancangan anda. Sekiranya rancangan anda termasuk kenaikan kadar awal, itu akan tetap bersama anda. Oleh itu, jika premium anda disesuaikan ke atas sebanyak 25% semasa proses pengunderaitan, ia akan terus menjadi 25% lebih tinggi daripada kadar standard pada tahun-tahun mendatang. Tetapi jika anda kemudian mempunyai tuntutan — bahkan yang sangat besar — ​​perubahan kadar anda untuk tahun berikutnya akan sama dengan perubahan kadar untuk orang lain dengan rancangan yang sama di kawasan geografi anda. [Ini sebagai tambahan kepada perubahan kadar yang berlaku berdasarkan usia; ada — dan terus ada — sistem penarafan usia yang menerapkan kenaikan premium berdasarkan usia yang lebih ketara seiring bertambahnya usia. Tetapi sekali lagi, ini seragam di semua pemegang polisi, dan tidak berbeza berdasarkan tuntutan.]

Kenaikan kadar selalu didorong oleh tuntutan, tetapi jumlah tuntutan tersebar di semua orang yang diinsuranskan dalam kumpulan tertentu, yang biasanya merangkumi orang lain dengan rancangan yang sama di kawasan yang sama. Oleh itu, jika banyak orang dalam kumpulan risiko mempunyai tuntutan yang signifikan, kadar setiap orang mungkin meningkat dengan mendadak pada tahun mendatang. Tetapi mereka akan meningkat dengan peratusan yang sama untuk semua orang dalam kumpulan risiko tertentu, tidak kira sama ada mereka mempunyai tuntutan besar, tuntutan kecil, atau tidak ada tuntutan sama sekali.

Pembaharuan peringkat ACA

Di bawah Akta Penjagaan Terjangkau, untuk rancangan kesihatan yang dibeli di pasaran kumpulan individu dan kecil, tidak ada lagi fleksibiliti bagi penanggung insurans untuk menyesuaikan kadar berdasarkan sejarah perubatan atau jantina pemohon. Harga di pasar tersebut hanya boleh berbeza-beza berdasarkan usia, kawasan geografi (iaitu, kod pos anda), dan penggunaan tembakau (11 negeri dan District of Columbia telah mengambil langkah ini lebih jauh, dan melarang atau mengehadkan tambahan tembakau pada rancangan insurans kesihatan Dan beberapa syarikat insurans memilih untuk tidak mengenakan surcaj tembakau, bahkan di negeri-negeri di mana mereka dibenarkan melakukannya).

Jadi hari ini, pemohon yang sedang menjalani rawatan barah akan membayar harga yang sama dengan pemohon lain yang sihat sepenuhnya, selagi mereka memilih rancangan yang sama, tinggal di kawasan yang sama, kedua-duanya berumur sama, dan mempunyai tembakau yang sama status.

Dan seiring berjalannya waktu, mereka akan terus memiliki harga yang setara antara satu sama lain, tanpa mengira sama ada salah satu daripada mereka mengemukakan tuntutan kepada syarikat insurans kesihatan.Kadar mereka akan cenderung meningkat seiring berjalannya waktu, tetapi itu tidak boleh dikelirukan dengan kenaikan kadar individual yang dicetuskan oleh tuntutan.

Seiring bertambahnya usia, kadarnya meningkat. Umur adalah salah satu faktor yang masih boleh digunakan oleh syarikat insurans kesihatan untuk menetapkan harga, tetapi pembawa insurans kesihatan individu dan kumpulan kecil tidak dapat mengenakan bayaran kepada orang tua lebih dari tiga kali lebih banyak daripada yang mereka kenakan untuk orang muda (Vermont, New York, dan Massachusetts mengenakan had yang lebih ketat: New York dan Vermont tidak membenarkan syarikat insurans menggunakan usia sebagai faktor penetapan kadar, dan Massachusetts mengehadkan nisbah kepada 2: 1, bukannya nisbah 3: 1 yang dibenarkan di bawah peraturan persekutuan).

Dan kadar keseluruhan untuk semua orang dalam rancangan biasanya akan naik dari satu tahun ke tahun berikutnya, berdasarkan jumlah tuntutan yang diajukan oleh semua orang dalam rancangan tersebut. Tetapi mereka akan naik dengan peratusan yang sama untuk orang yang mengajukan tuntutan besar, orang yang mengajukan tuntutan kecil, dan orang yang tidak mengajukan tuntutan sama sekali. Dan beberapa tahun, premium menurun. Kami telah melihatnya untuk pelbagai rancangan di pasaran insurans kesihatan individu sejak beberapa tahun kebelakangan ini. Selepas kenaikan kadar curam pada tahun 2017 dan 2018, kadarnya cukup stabil untuk 2019, 2020, dan 2021, dengan penurunan keseluruhan premium di banyak kawasan di seluruh negara.

Selagi rancangan anda tidak dihentikan, anda dapat terus memperbaharuinya dari satu tahun ke tahun berikutnya (perhatikan bahawa ini tidak berlaku untuk rancangan insurans kesihatan jangka pendek, dan peraturan perlindungan pengguna ACA juga tidak berlaku kepada rancangan jangka pendek), dan kadar pembaharuan anda tidak akan dipengaruhi oleh tuntutan anda pada tahun sebelumnya — sebaliknya, kadar anda akan berubah dengan peratusan yang sama dengan orang lain dalam kumpulan geografi rancangan anda.

Dan dari perspektif sebaliknya, kenaikan premium berlaku dari satu tahun ke tahun berikutnya, walaupun anda sama sekali tidak membuat tuntutan. Sekali lagi, kenaikan kadar anda ditentukan oleh jumlah tuntutan untuk keseluruhan kumpulan risiko; walaupun anda mungkin tidak mempunyai tuntutan, orang lain melakukannya. Dan sementara itu mungkin kelihatan mengecewakan pada tahun-tahun yang anda tidak mempunyai tuntutan, anda akan memahami hakikat bahawa kenaikan kadar tidak dibuat secara individu (berdasarkan tuntutan) pada tahun-tahun ketika anda mempunyai tuntutan utama.

Premium Kumpulan Besar Bergantung pada Sejarah Tuntutan Kumpulan

Batasan variasi premium di pasaran individu dan kumpulan kecil tidak berlaku untuk pasaran insurans kesihatan kumpulan besar (di kebanyakan negeri, itu bermaksud 50 atau lebih pekerja, walaupun ada empat negeri — California, Colorado, New York, dan Vermont— di mana kumpulan besar mempunyai 100 atau lebih pekerja). Sebilangan besar rancangan insurans kesihatan yang sangat besar adalah insurans sendiri. Tetapi apabila majikan besar membeli perlindungan dari syarikat insurans, syarikat insurans dapat mendasarkan premium pada sejarah tuntutan keseluruhan majikan .

Untuk menjelaskan, kadarnya tidak berbeza dari satu pekerja ke pekerja yang lain berdasarkan tuntutan perubatan. Tetapi tidak seperti pasaran kumpulan individu dan kecil (di mana kos tuntutan harus disebarkan ke seluruh kumpulan risiko, yang merangkumi semua rancangan individu atau kumpulan kecil penanggung insurans itu), sejarah tuntutan keseluruhan majikan dapat dipertimbangkan ketika menetapkan majikan itu premium di pasaran kumpulan besar. Namun, sekali lagi, tidak ada peruntukan untuk memilih pekerja dengan tuntutan kos tinggi dan meningkatkan premium orang itu secara bebas daripada kumpulan lain.

Gunakan Pelan Anda, tetapi Jangan Gunakannya Lebih Banyak

Hasilnya adalah bahawa anda tidak perlu takut untuk membuat tuntutan apabila perlu. Anda tidak perlu risau bahawa anda akan mendapat premium insurans kesihatan yang lebih tinggi.

Tetapi tuntutan anda akan menjadi sebahagian dari keseluruhan gambaran tuntutan untuk rancangan kesihatan anda apabila kadar tahun mendatang ditetapkan, jadi mengelakkan penggunaan berlebihan (iaitu, perkara seperti pergi ke bilik kecemasan apabila rawatan segera atau doktor penjagaan primer akan mencukupi) memberi manfaat kepada semua orang di kumpulan risiko anda.