Apa yang Diliputi oleh Medicare Bahagian D?

Untuk memanfaatkan sepenuhnya rancangan Medicare Part D anda, anda perlu memahami apa yang dibuat dan tidak dilindungi. Setiap rancangan akan mempunyai ciri-ciri unik tetapi semua rancangan Bahagian D dijalankan berdasarkan prinsip asas yang sama.

Ketahui bagaimana rancangan Bahagian D memutuskan ubat apa yang akan ditawarkan. Dengan adanya maklumat ini, anda akan dapat memilih rancangan yang paling sesuai dengan keperluan anda.

Bahagian D Formula

Mana-mana pelan insurans yang menawarkan perlindungan ubat preskripsi akan mempunyai formula. Formula adalah senarai ubat pilihan yang akan diliputi oleh rancangan tersebut.

Syarikat insurans yang menawarkan rancangan Bahagian D anda dan syarikat farmaseutikal yang membuat ubat itu berunding. Bersama-sama mereka memutuskan ubat mana yang akan dimasukkan dalam formulen rancangan itu. Formula anda tidak akan merangkumi setiap ubat yang mungkin tetapi akan merangkumi banyak.

Rancangan Bahagian D diperlukan untuk menawarkan dua ubat dari 148 kelas ubat yang berbeza.

Sebagai contoh, terdapat banyak kelas ubat untuk merawat hipertensi: perencat enzim penukaran angiotensin (ACE), penyekat reseptor angiotensin II, penyekat beta, penyekat saluran kalsium, dan banyak lagi. Terdapat sekurang-kurangnya dua daripada setiap ubat ini di formula anda untuk memenuhi faedah standard Medicare.

Terdapat enam kelas ubat terlindung yang mesti diliputi oleh semua rancangan Bahagian D:

• Anticonvulsants (ubat yang digunakan untuk mencegah kejang)
• Antidepresan
• Antipsikotik
• Ubat barah
• Ubat HIV / AIDS
• Imunosupresan (ubat yang digunakan untuk melindungi organ yang dipindahkan)

Sebilangan besar, jika tidak semua, ubat-ubatan dalam kategori ini akan dimasukkan ke dalam setiap formula Bahagian D. Medicare memerlukan kemasukan ubat ini. Kegagalan memberikan salah satu ubat kritikal ini boleh menyebabkan komplikasi kesihatan yang serius dan mungkin kematian.

Memahami Perubahan

Jangan menganggap bahawa formulari Bahagian D anda akan tetap sama sepanjang tahun. Ubat boleh ditambahkan atau dikeluarkan dari formulary pada bila-bila masa. Sekiranya ini memberi kesan kepada ubat-ubatan anda, rancangan anda akan memberitahu anda dalam 60 hari. Anda dan doktor anda perlu memutuskan sama ada menukar ubat atau menarik minat rancangan anda untuk meneruskan ubat tersebut.

Anda tidak akan dibenarkan mengubah rancangan Bahagian D sehingga Pendaftaran Terbuka Medicare, yang berlangsung antara 15 Oktober dan 7 Disember setiap tahun.

Alternatifnya adalah dengan memanfaatkan Tempoh Pendaftaran Terbuka Medicare Advantage yang berlangsung dari 1 Januari hingga 31 Mac. Sekiranya anda mempunyai pelan Medicare Advantage, anda boleh menukar ke Medicare Asal dan memilih pelan Bahagian D, tambahkan rancangan Bahagian D pada pelan Medicare Advantage yang berdiri sendiri, atau menukar kepada pelan Medicare Advantage yang berbeza dengan liputan ubat.

Ubat Nama Generik vs Jenama

Formula rancangan Bahagian D anda akan merangkumi ubat generik dan jenama. Walaupun sesetengah orang percaya bahawa ubat-ubatan jenama lebih baik daripada ubat generik, ini tidak semestinya benar. Ubat-ubatan generik adalah sama dengan rakan-rakan mereka. Mereka adalah bahan aktif yang sama dan mereka datang dalam dos yang sama. Perbezaan utama adalah siapa yang membuat produk.

Syarikat farmasi mempunyai hak eksklusif untuk ubat sehingga patennya tamat. Paten ubat Amerika Syarikat bertahan selama 20 tahun. Ini termasuk masa ubat itu disiasat dalam ujian klinikal. Ujian klinikal mungkin berlangsung dari 6 hingga 11 tahun sebelum ubat tersebut dikaji oleh Pentadbiran Makanan dan Dadah (FDA). Proses kelulusan FDA mungkin memerlukan 6 hingga 10 bulan lagi. Pada masa ubat memasuki pasaran, biasanya 6 hingga 11 tahun menjadi patennya.

Setelah paten tamat, syarikat farmaseutikal lain juga boleh membuat ubat tersebut. Kos menurun dengan banyaknya persaingan di pasaran. Dadah generik boleh berharga 85% lebih rendah daripada rakan jenama mereka dalam beberapa kes.

Jangan terkejut apabila rancangan Bahagian D anda mengesyorkan ubat generik untuk ubat jenama. Tujuannya adalah untuk menjimatkan wang anda dan syarikat insurans.

Apabila Ubat Nama Jenama Diperlukan dari segi Perubatan

Medicare hanya merangkumi ubat-ubatan yang dianggapnya perlu secara perubatan. Ini memerlukan anda mempunyai keadaan perubatan yang memerlukan rawatan dan ubat yang diperlihatkan bermanfaat untuk keadaan tersebut. Ubat generik mungkin memenuhi keperluan itu tetapi kadang-kadang ubat jenama perlu, walaupun harganya lebih tinggi.

Sebilangan ubat jenama tidak akan mempunyai versi generik yang tersedia — sekurang-kurangnya tidak sehingga patennya tamat. Dalam kes ini, rancangan Bahagian D anda mungkin terlebih dahulu mengesyorkan agar anda mencuba ubat lain dalam kelas ubat yang sama, biasanya generik, untuk menjimatkan wang. Mereka mungkin juga mengesyorkan kelas ubat lain yang mempunyai pilihan generik, jika lebih menjimatkan.

Akan tetapi, ada kalanya ubat generik tidak dapat memenuhi keperluan perubatan anda:

• Ubat generik tidak tersedia dalam kelas ubat yang disyorkan oleh doktor anda.
• Anda tidak bertindak balas terhadap ubat generik di kelas ubat yang sama.
• Anda mempunyai kesan sampingan terhadap ubat generik di kelas ubat yang sama.
• Anda tidak bertindak balas terhadap ubat generik di kelas ubat lain dan tidak ada kelas ubat lain yang tersedia.
• Anda mempunyai kesan sampingan terhadap ubat generik di kelas ubat lain dan tidak ada kelas ubat lain yang tersedia.

Anda akan membayar lebih banyak untuk ubat jenama daripada ubat generik tetapi kesihatan anda adalah yang paling penting. Doktor anda mungkin mengesyorkan ubat jenama berdasarkan keadaan kesihatan anda. Seboleh-bolehnya, dia akan memilih ubat yang sesuai dengan ubat anda.

Ubat Dikecualikan

Pelan Medicare Part D tidak merangkumi semua. Sebenarnya, Medicare akan mengecualikan ubat-ubatan tertentu dari liputan. Sebilangan besar berdasarkan keperluan perubatan dan merangkumi:

• Barbiturate jika tidak digunakan untuk petunjuk perubatan tertentu
• Ubat batuk dan selsema
• Ubat yang digunakan untuk alasan kosmetik, termasuk ubat untuk pertumbuhan rambut atau kawalan berat badan
• Ubat disfungsi ereksi atau seksual
• Ubat kesuburan
• Ubat over-the-counter
• Vitamin dan mineral preskripsi kecuali fluorida, niasin, vitamin pranatal dan derivatif Vitamin D yang digunakan untuk petunjuk perubatan tertentu

Rancangan Bahagian D dapat menawarkan sebarang atau semua ubat ini pada formulanya sebagai manfaat tambahan. Walaupun anda boleh membayar lebih banyak dalam premium, anda mungkin mendapat akses ubat yang anda perlu bayar dari saku. Anda harus memutuskan sama ada ia bernilai kos tambahan.

Perlu diingat bahawa Medicare Part D tidak membayar ganja perubatan melebihi tiga ubat cannabinoid yang diluluskan oleh FDA. Ini hanya dilindungi untuk keadaan perubatan yang sangat spesifik. Ini kerana DEA masih menggolongkan ganja sebagai ubat Jadual I.

Akhirnya, Medicare Bahagian D tidak membenarkan anda menggunakan kupon ubat pengeluar untuk mengurangkan kos ubat preskripsi, walaupun ubat dilindungi oleh rancangan anda. Anda harus memutuskan untuk menggunakan liputan Bahagian D atau kupon ubat, tetapi tidak keduanya.

Farmasi

Secara teknikal, anda boleh pergi ke mana-mana farmasi untuk mengisi preskripsi anda, tetapi ini boleh menyebabkan anda lebih mahal. Bahagian D merancang berunding dengan kedua-dua farmasi tempatan dan pesanan mel untuk mewujudkan rangkaian farmasi pilihan. Kerajaan persekutuan menghendaki rancangan Bahagian D merangkumi kedua-dua jenis farmasi dalam rangkaian mereka.

Anda akan membayar harga yang lebih rendah untuk ubat anda jika menggunakan salah satu farmasi pilihan ini.

Anda perlu memutuskan sama ada menggunakan farmasi tempatan atau farmasi pesanan mel. Ada kemungkinan anda boleh menggunakan kedua-duanya. Sebilangan orang lebih suka farmasi tempatan kerana ia menawarkan akses terus kepada ahli farmasi untuk menjawab soalan mereka. Farmasi tempatan juga boleh menjadi pilihan yang baik untuk ubat-ubatan yang perlu anda isi dengan segera, ubat-ubatan yang tidak mungkin diisi ulang, atau ubat-ubatan yang sedang ditetrasi, iaitu dosis disesuaikan secara beransur-ansur sehingga kesan yang diinginkan dicapai.

Farmasi pesanan mel sering menghantar persediaan resep anda selama 90 hari pada satu masa, mengurangkan keperluan anda untuk pergi ke kedai batu bata dan mortar untuk mendapatkan ubat anda. Walaupun ini mudah, mungkin ada masalah jika bungkusan anda tiba terlambat atau jika dos ubat anda diubah.

Sama ada anda lebih suka pesanan tempatan atau mel, anda ingin memilih farmasi pilihan. Semasa anda mendaftar untuk rancangan Bahagian D, jangan menganggap bahawa farmasi yang selalu anda gunakan ada di rangkaian mereka. Periksa dengan rancangan Bahagian D anda atau hubungi farmasi untuk mengetahui. Tidak melakukannya boleh menyebabkan anda membayar lebih banyak daripada yang diperlukan untuk ubat-ubatan anda.