Mengapa Maksimum Insurans Kesihatan di Luar Poket Meningkat Setiap Tahun?

Sekiranya anda mempunyai rancangan kesihatan yang mematuhi Akta Penjagaan Terjangkau (BPR), jumlah maksimum poket anda tidak melebihi $ 8,150 pada tahun 2020. Sekiranya anda mempunyai lebih daripada satu orang yang dilindungi oleh rancangan anda, keluarga gabungan -paksimum poket tidak boleh melebihi $ 16,300, walaupun rancangannya mesti mempunyai maksimum poket individu yang tidak boleh melebihi $ 8,150.

Batasan ini berlaku untuk semua rancangan di pasaran insurans individu, kumpulan kecil, dan kumpulan besar (termasuk rancangan kumpulan insurans sendiri), selagi mereka tidak diwariskan atau diberi nenek moyang (sebelum BPR mengubah peraturan, rancangan kesihatan bebas untuk tetapkan had di luar poket mereka sendiri sebagaimana yang difikirkan sesuai, dan merancang bahawa sebelum ACA dibenarkan untuk terus menggunakan topi pra-ACA di luar poket mereka).

Penting untuk difahami bahawa jumlah maksimum poket rancangan anda dapatlebih rendahdaripada jumlah ini ... ia tidak boleh lebih tinggi. Oleh itu, anda mungkin mempunyai polisi dengan $ 1,000 yang boleh ditolak dan maksimum $ 4,000. Itu dalam garis panduan peraturan, dan cukup umum, bergantung pada tahap logam dari rancangan tersebut (rancangan gangsa cenderung mempunyai jumlah maksimum yang paling tinggi - selalunya pada tahap yang paling tinggi - sementara rancangan emas, dan rancangan platinum di kawasan di mana ia tersedia, cenderung mempunyai maksimum maksimum poket terendah, biasanya sedikit lebih rendah daripada tahap maksimum yang dibenarkan; rancangan bencana mempunyai maksimum di luar poket sama dengan maksimum yang dibenarkan secara federal). Maksimum out-of-pocket yang lebih rendah juga disertakan dalam reka bentuk pelan jika anda mempunyai rancangan perak dengan pengurangan pembahagian kos bersepadu.

Peningkatan Lain di Luar Poket Maksimum Dijangkakan pada tahun 2021

Pada Februari 2020, Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia (HHS) menerbitkan Parameter Manfaat dan Pembayaran yang dicadangkan untuk tahun 2021. Di dalamnya, HHS menangani pelbagai masalah, termasuk had maksimum di luar saku, sama seperti yang mereka lakukan setiap tahun.

Untuk tahun 2021, HHS telah mencadangkan maksimum $ 8,550 untuk seorang individu, dan $ 17,100 untuk sebuah keluarga (maksimum untuk individu yang disertakan diperlukan dalam rancangan keluarga). Jumlah ini mungkin atau tidak dapat diselesaikan seperti yang dicadangkan. Untuk tahun 2020, HHS pada mulanya mencadangkan maksimum $ 8,200 untuk seorang individu dan $ 16,400 untuk sebuah keluarga, tetapi jumlahnya telah disemak sedikit pada versi terakhir.

Dan tanpa mengira had maksimum maksimum poket rasmi untuk 2020, akan ada banyak rancangan yang tersedia dengan jumlah maksimum poket yang lebih rendah. Tetapi tidak ada rancangan dengan tarikh berkuatkuasa 2014 atau lebih baru yang dapat memiliki jumlah maksimum di luar tahap yang ditentukan oleh HHS.

Sebagai perspektif, jumlah maksimum poket pada tahun 2014 - tahun pertama rancangan yang mematuhi ACA tersedia - adalah $ 6,350 untuk seorang individu dan $ 12,700 untuk sebuah keluarga. Sehingga tahun 2020, jumlah maksimum poket telah meningkat sekitar 29%. Dan maksimum cadangan yang dikeluarkan untuk 2021 hampir 35% lebih tinggi daripada had yang berlaku pada tahun 2014.

Mengapa jumlah maksimum dari saku meningkat setiap tahun?

Pada asasnya, ini adalah kaedah untuk menjaga premium, dan mengikuti inflasi perubatan. Dan bermula dengan tahun rencana 2020, HHS memuktamadkan perubahan bagaimana formula berfungsi (perinciannya terdapat dalam Parameter Manfaat dan Pembayaran 2020), yang akhirnya menjadikan jumlah maksimum poket 2.5% lebih tinggi pada tahun 2020 daripada itu sebaliknya akan berlaku.

Pada tahun-tahun sebelumnya, HHS menggunakan formula yang membandingkan jumlah premium insurans kesihatan tahunan per-enrollee rata-rata semasa untuk rancangan yang ditaja oleh majikan ($ 6,396 pada tahun 2018, yang digunakan untuk mengira perubahan untuk 2019), dengan rata-rata tahunan per- premium insurans kesihatan enrollee untuk rancangan tajaan majikan pada tahun 2013 ($ 5,110). Tetapi bermula dengan tahun 2020, HHS memasukkan premium untuk rancangan pasaran individu, bersama dengan rancangan yang ditaja oleh majikan, dalam pengiraan. (Kenaikan kos di luar saku akan lebih kecil jika HHS terus mempertimbangkan premium rancangan tajaan majikan, kerana rata-rata premium pelan tajaan majikan lebih tinggi daripada premium pasaran individu rata-rata pada tahun 2013.)

Jumlah purata premium untuk insurans kesihatan swasta, termasuk perlindungan tajaan majikan dan perlindungan pasaran individu, adalah $ 6.436 pada tahun 2019, dan $ 4.991 pada tahun 2013. Jumlah tahun 2013 ini lebih rendah daripada purata $ 5.110 di seluruh rancangan tajaan majikan sahaja, kerana individu insurans kesihatan cenderung jauh lebih murah sebelum Akta Penjagaan Terjangkau mereformasi pasaran, yang memerlukan rancangan tersebut sebagai rancangan terbitan yang dijamin dan merangkumi faedah kesihatan yang penting.

Nombor 2020

Oleh itu, inilah cara pengiraan untuk tahun 2020: Kami membahagikan purata premium insurans swasta 2019 (tajaan majikan dan pasaran individu) dengan purata dari tahun 2013. Itu 6,436 dibahagi dengan 4,991, yang bersamaan dengan 1,2895. Ini bermaksud premium meningkat rata-rata sekitar 29% dari 2013 hingga 2019.

HHS kemudian melipatgandakan jumlah maksimum dari tahun 2013 ($ 6,350) dengan 1.2895 untuk meningkatkannya sekitar 29%. Jumlah itu mencapai $ 8,188, dan hasilnya kemudian dibulatkan ke $ 50 terdekat (berdasarkan syarat peraturan yang mengatur proses ini). Ini menghasilkan $ 8,150 sebagai jumlah maksimum untuk 2020.

Ringkasnya, idenya adalah bahawa rata-rata premium insurans swasta meningkat sekitar 29% dari tahun 2013 hingga 2019, jadi maksimum di luar poket juga harus meningkat dengan kira-kira peratusan yang sama dari 2014 hingga 2020 (kerana mereka membulatkan, efektif kenaikan maksimum di luar poket sedikit lebih kecil).

2021 Nombor

Untuk menentukan cadangan maksimum di luar poket untuk tahun 2021, HHS melihat premium purata pada tahun 2013 berbanding premium purata pada tahun 2020 (sekali lagi termasuk premium pasaran individu rata-rata dan juga premium yang ditaja oleh majikan). Premium rata-rata $ 4,991 yang sama digunakan untuk tahun 2013, tetapi rata-rata untuk tahun 2020 telah meningkat menjadi $ 6,759 (naik dari $ 6,436 pada tahun 2019). Apabila kita membahagikan 6.759 dengan 4.991, kita memperoleh kira-kira 1.354. Ini bermaksud maksimum yang tidak dapat digunakan untuk tahun 2021 adalah kira-kira 35.4% lebih tinggi daripada pada tahun 2013, yang berjumlah $ 8,599. Tetapi kerana jumlahnya mencapai $ 50 terdekat, jumlah maksimum wang yang dicadangkan adalah $ 8,550 (semua ini diperincikan dalam Parameter Manfaat dan Pembayaran yang dicadangkan untuk tahun 2021).

Walaupun jumlah maksimum di luar saku telah meningkat setiap tahun sejak tahun 2014, ada kemungkinan ia dapat menurun pada tahun mendatang, jika premium rata-rata mulai menurun.

Apa Makna Maksimum Luar Poket?

Maksimum di luar poket pelan (juga disebut sebagai maksimum poket atau MOOP) adalah jumlah keseluruhan yang harus dibayar oleh pesakit pada tahun tertentu untukdalam rangkaianrawatan yang dikelaskan sebagai faedah kesihatan yang penting. Sekiranya anda mendapat rawatan di luar rangkaian rancangan anda, jumlah maksimum poket boleh lebih tinggi, atau jumlahnya tidak terbatas.

Selagi anda berada dalam rangkaian dan mendapat rawatan yang dilindungi di bawah rancangan kesihatan anda, jumlah perbelanjaan anda untuk tahun ini akan dibatasi tidak lebih dari $ 8,150 pada tahun 2020. Itu termasuk gabungan

• ditolak (jumlah yang anda bayar sebelum kebanyakan faedah masuk)
• copays (jumlah yang lebih kecil yang anda bayar untuk berjumpa doktor, mengisi preskripsi, melawat pakar, pergi ke bilik kecemasan, dll), dan
• jaminan wang syiling (peratusan tuntutan yang anda bayar setelah anda membayar potongan anda, tetapi sebelum anda mencapai jumlah maksimum di luar poket anda).

Tidak semua rancangan merangkumi ketiga-tiga bidang perbelanjaan tersebut. Sebagai contoh, Pelan Kesihatan Deductible Tinggi (HDHP) yang berkelayakan HSA biasanya tidak termasuk copay, tetapi akan mempunyai potongan dan mungkin atau mungkin tidak mempunyai jaminan wang syiling (dalam beberapa kes, potongan pada HDHP adalah maksimum poket, sementara HDHP lain akan mempunyai jaminan ditambah dengan wang tunai yang dapat dikurangkan untuk mencapai maksimum di luar poket). Dan rancangan malapetaka selalu dapat dikurangkan sama dengan jumlah maksimum yang ditetapkan HHS untuk tahun ini.

Sebaik sahaja anda mencapai jumlah maksimum tahunan, pelan kesihatan anda akan membayar 100% daripada kos dalam rangkaian anda, yang dilindungi untuk baki tahun ini. Tetapi jika anda menukar rancangan pada pertengahan tahun (sebagai hasil dari acara kelayakan yang mencetuskan tempoh pendaftaran khas), kos di luar poket anda akan bermula dengan rancangan baru. Dan walaupun anda menyimpan rancangan yang sama dari tahun ke tahun, kos di luar poket anda akan bermula pada awal setiap tahun.

Keperluan ACA bahawa rancangan kesihatan membebankan kos di luar poket dikenakan untuk rancangan individu dan kumpulan, termasuk rancangan kumpulan besar. Tetapi rancangan keturunan dikecualikan, seperti rancangan kumpulan individu dan kumpulan kecil. Pelan kumpulan besar tidak diperlukan untuk menampung faedah kesihatan penting ACA, tetapi sejauh mana yang mereka lakukan, mereka tidak boleh meminta ahli untuk membayar lebih banyak kos di luar poket daripada maksimum tahunan yang berlaku untuk tahun itu.