Pelan gangsa yang diperluas adalah pilihan untuk keperluan insurans kesihatan anda. Pelan gangsa yang diperluas membayar beberapa perkhidmatan perubatan sebelum anda memenuhi potongan, dan boleh mempunyai nilai aktuari yang lebih tinggi daripada rancangan gangsa yang lain.
Heath Korvola / Digital Vision / Getty Images
Nilai Aktuari untuk Pelan Gangsa yang Diperluas
Di bawah Akta Penjagaan Mampu, semua rancangan kesihatan individu dan kumpulan kecil yang berkuatkuasa pada tahun 2014 atau lebih baru diharuskan jatuh ke salah satu daripada empat tahap "logam": Gangsa, perak, emas, atau platinum (di pasaran individu, terdapat juga rancangan bencana yang tersedia untuk beberapa orang yang mendaftar).
Tahap logam ditentukan oleh nilai aktuari, yang merujuk kepada peratusan keseluruhan kos rawatan kesihatan yang dibayar oleh rancangan kesihatan (berbanding bahagian yang dibayar oleh pendaftar, melalui copays, deductibles, dan insurans syiling mereka). Pelan gangsa mempunyai nilai aktuari kira-kira 60%, dan ia meningkat dengan kenaikan 10 mata peratusan dari sana: 70% untuk rancangan perak, 80% untuk rancangan emas, dan 90% untuk rancangan platinum.
Oleh kerana sukar untuk merancang rancangan sehingga mencapai jumlah nilai aktuari yang tepat, penanggung insurans diberi julat minimum dari -4 hingga +2 untuk setiap tahap. Oleh itu, rancangan emas, misalnya, boleh mempunyai nilai aktuari yang jatuh dari 76% hingga 82%.
Mulai tahun 2018, Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia membenarkan rangkaian rancangan gangsa yang lebih luas dengan menambahkan parameter untuk rancangan gangsa "diperluas" yang membayar untuk perkhidmatan tertentu sebelum potongan dapat dipenuhi. Pelan gangsa yang diperluas dapat memiliki nilai aktuari sebagai setinggi 65%, yang bermaksud julat minimus untuk rancangan gangsa kini meluas dari 56% hingga 65%. Tetapi rancangan gangsa yang tidak memenuhi garis panduan untuk menjadi rancangan gangsa "diperluas" mesti tetap berada dalam julat nilai aktuari 56% hingga 62%.
Pelan dengan nilai aktuari 65% pada asasnya berada di tengah-tengah antara pelan gangsa purata dan pelan perak purata.Dan peraturan yang digariskan oleh HHS memastikan bahawa rancangan gangsa yang diperluas akan memberikan manfaat yang melampaui yang ditawarkan oleh rancangan gangsa biasa (perhatikan bahawa rancangan ini kadang-kadang disebut sebagai rencana gangsa "diperpanjang").
Pelan Gangsa yang Diperluas: Bagaimana Mereka Berbeza?
Pelan gangsa yang diperluas mesti membayar sekurang-kurangnya satu "perkhidmatan utama" sebelum pemotongan dikurangkan, walaupun ia dapat mengenakan "pembahagian kos yang wajar." Oleh itu, rancangan ini pada amnya mempunyai copays atau jaminan wang untuk perkhidmatan utama apa pun yang mereka lindungi sebelum ditolak. Perkhidmatan utama merangkumi lawatan penjagaan primer (dengan sekurang-kurangnya tiga lawatan tertutup setiap tahun), lawatan pakar, perkhidmatan hospital rawat inap, ubat generik, ubat khusus, ubat berjenama pilihan, atau perkhidmatan bilik kecemasan. Ini sebagai tambahan kepada perawatan pencegahan, yang dilindungi pada semua rancangan yang tidak mempunyai hak tanpa pembahagi kos sama sekali.
Terdapat pengecualian untuk rancangan kesihatan yang boleh dikurangkan tinggi (HDHP) yang berkelayakan HSA. Polisi ini dikawal ketat oleh IRS dan tidak dibenarkan melindungi perkhidmatan bukan pencegahan sebelum anggota memenuhi potongan minimum yang berlaku untuk HDHP (dengan beberapa pengecualian yang telah dibenarkan oleh IRS secara eksplisit). Oleh itu, HDHP tidak dapat melindungi perkhidmatan utama sebelum ditolak, tetapi peraturan gangsa yang diperluas masih membenarkan HDHP mempunyai nilai aktuari di mana sahaja dalam lingkungan 56% hingga 65%.
Peraturan untuk rancangan gangsa diperluas dinyatakan dalam peraturan Persekutuan 45 CFR 156.140 (c), yang menyatakan bahawa rancangan gangsa hanya boleh mempunyai nilai aktuari di atas 62% (dan hingga 65%) jika mereka membayar untuk sekurang-kurangnya satu perkhidmatan utama (yang lain daripada rawatan pencegahan) sebelum dikurangkan, atau merupakan rancangan kesihatan berkurang tinggi yang berkelayakan HSA.
Ketika HHS memuktamadkan peraturan untuk rancangan gangsa yang diperluas, mereka menyatakan bahawa rancangan bencana sudah diperlukan untuk merangkumi tiga kunjungan perawatan primer setiap tahun, sebelum pemotongan dikurangkan, dan bahawa "rancangan gangsa tidak dimaksudkan untuk menjadi kurang murah hati daripada rancangan bencana." Oleh itu, idenya adalah untuk membuka pintu bagi syarikat insurans untuk menawarkan rancangan yang lebih mantap di peringkat gangsa, jika mereka memilih untuk melakukannya.
Syarikat insurans tidak diminta untuk menawarkan rancangan gangsa yang diperluas. Mereka boleh memilih untuk hanya menawarkan rancangan gangsa di hujung bawah spektrum nilai aktuari, ada di antaranya hanya membayar untuk rawatan pencegahan sebelum ditolak dan mempunyai potongan pada atau hampir jumlah maksimum yang boleh dibenarkan. Sekiranya rancangan tersebut tidak memenuhi garis panduan untuk liputan gangsa yang diperluas, ia mesti mempunyai nilai aktuari yang berada dalam julat 56% hingga 62%. Untuk melampaui itu, rancangan gangsa harus membayar sekurang-kurangnya sebahagian daripada kos sekurang-kurangnya salah satu perkhidmatan utama sebelum pemotongan ditolak (kecuali rancangan itu adalah HDHP).
Sekiranya Anda Membeli Pelan Gangsa yang Diperluas?
Pelan gangsa yang diperluas tersedia di bursa insurans kesihatan di hampir setiap negeri, walaupun ketersediaannya berbeza-beza mengikut wilayah di setiap negeri. Beberapa rancangan gangsa yang diperluas mempunyai kata "diperluas" pada nama rancangan, tetapi yang lain tidak. Lebih sering daripada tidak, orang yang mendaftar dalam rancangan gangsa diperluas melakukannya hanya kerana kos dan liputan keseluruhan rancangan memenuhi keperluan mereka, tanpa semestinya mengetahui bahawa polisi itu secara teknikal adalah rancangan gangsa yang diperluas. Tetapi rancangan perunggu yang diperluas secara umum akan menjadikannya jelas bahawa perkhidmatan tertentu - yang paling sering, lawatan pejabat - ditutup dengan copay sebelum anda memenuhi potongan.
Liputan lawatan pejabat dengan copay, sebelum pemotongan dikurangkan, sangat biasa untuk rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan dan untuk banyak rancangan yang lebih mantap di pasaran individu (dibeli sendiri). Tetapi pada tahap liputan gangsa, adalah perkara biasa untuk melihat rancangan kesihatan yang menghitung semua perkhidmatan bukan pencegahan yang boleh ditolak, dan hanya membayarnya setelah pemotongan ditolak.
Walaupun rancangan gangsa (termasuk pelan gangsa yang diperluas) cenderung mempunyai potongan yang cukup tinggi, rancangan gangsa yang diperluas akan kelihatan lebih mirip dengan liputan yang mungkin biasa anda terima dari majikan, dengan copay ketika anda berjumpa doktor walaupun anda mempunyai Masih belum dapat ditolak.
Seperti kebanyakan perkara yang berkaitan dengan insurans kesihatan, tidak ada jawapan yang betul atau salah mengenai sama ada anda harus membeli pelan gangsa yang diperluas. Tetapi ada beberapa perkara yang perlu diingat semasa anda membeli liputan:
Premium Bulanan, Jumlah Luar Poket, dan Penggunaan yang Dijangkakan
Bila-bila masa anda memilih pelan insurans kesihatan, terdapat beberapa faktor yang ingin anda pertimbangkan. Ia termasuk premium bulanan (iaitu jumlah yang akan anda bayar setiap bulan hanya untuk memastikan perlindungan tetap berlaku, tidak kira sama ada anda memerlukan rawatan perubatan), kos di luar poket jika dan bila anda memerlukan rawatan, penyedia perubatan yang akan tersedia untuk anda melalui rangkaian rancangan, dan formula ubat preskripsi rancangan (senarai ubat terlindung).
Semua faktor lain sama, pelan gangsa diperluas dengan nilai aktuari yang setinggi 65% akan lebih mahal daripada pelan gangsa biasa, kerana ia akan mempunyai faedah keseluruhan yang lebih kaya. Tetapi rangkaian penyedia mempunyai kesan yang signifikan terhadap premium insurans kesihatan: Rancangan dengan rangkaian yang lebih luas atau rancangan yang merangkumi sebahagian daripada kos perawatan di luar rangkaian pada umumnya akan lebih mahal daripada rancangan dengan jaringan sempit yang tidak tidak meliputi sebarang perkhidmatan di luar rangkaian. Oleh itu, anda mungkin mendapat pelan gangsa yang diperluas yang menawarkan copaid untuk lawatan ke doktor tetapi masih mempunyai premium bulanan yang lebih rendah daripada rancangan gangsa biasa yang mengira semua perkhidmatan dapat dikurangkan tetapi memberi anda akses ke lebih banyak doktor dan kemudahan perubatan.
Semasa anda membeli rancangan di bursa, adalah biasa untuk melihatnya dipesan dari premium bulanan terendah hingga tertinggi, atau dari jumlah jangkaan terendah hingga tertinggi berdasarkan premium serta penggunaan rawatan kesihatan yang anda jangkakan untuk tahun ini (jelas bahagian ini bukanlah sains yang tepat, kerana sukar untuk menentukan berapa banyak rawatan perubatan yang anda perlukan pada masa akan datang). Sekiranya pelan gangsa diperluas ditawarkan oleh syarikat insurans rangkaian sempit di kawasan anda, anda mungkin mendapati bahawa ia mempunyai premium bulanan yang lebih rendah daripada beberapa rancangan gangsa biasa yang ditawarkan oleh syarikat insurans yang bersaing dengan rangkaian yang lebih luas.
Ini semua hanya peringatan bahawa anda perlu mempertimbangkan faktor lain selain harga bulanan: Seberapa besar kemungkinan anda menggunakan faedah yang diperluas? Adakah doktor dan kemudahan perubatan pilihan anda ada dalam rangkaian dengan rancangan yang anda pertimbangkan? Sekiranya anda mengambil ubat-ubatan, adakah ubat-ubatan tersebut dilindungi di bawah rancangan yang anda pertimbangkan, dan jika ya, berapa kos di luar poket anda?
Tiada Subsidi? Jangan Lupa Pelan Bencana
Sekiranya anda layak mendapat subsidi premium, ia boleh digunakan untuk membeli pelan gangsa yang diperluas, seperti halnya ia dapat digunakan untuk membeli rancangan di tingkat logam apa pun. Tetapi jika andatidaklayak mendapat subsidi premium, anda mungkin mahu mempertimbangkan rancangan bencana sebagai alternatif. Polisi ini mematuhi sepenuhnya ACA, dan secara automatik tersedia untuk pemohon di bawah usia 30 tahun. Polisi ini juga tersedia untuk orang berusia 30 tahun ke atas yang memperoleh pengecualian kesulitan, yang tersedia jika liputan lain di kawasan anda dianggap berpatutan.
Walaupun potongan pada rancangan ini sama dengan jumlah maksimum poket tahunan yang dibenarkan di bawah peraturan persekutuan ($ 8,150 pada tahun 2020 dan $ 8,550 pada tahun 2021), rancangan bencana akan membolehkan anda tiga lawatan penjagaan primer setiap tahun (dengan copays) sebelum anda bertemu rancangan yang boleh ditolak.Dan malapetaka mungkin agak lebih murah daripada rancangan gangsa yang diperluas yang membayar untuk lawatan penjagaan primer sebelum ditolak.
Subsidi premium tidak boleh digunakan dengan rancangan bencana, jadi orang yang layak mendapat subsidi premium biasanya lebih baik membeli rancangan "logam" (gangsa, perak, emas, atau platinum). Seorang sahaja layak mendapat subsidi premium pada tahun 2020 dengan pendapatan hampir $ 49,960; keluarga empat boleh layak mendapat subsidi dengan pendapatan hingga $ 103,000 (perhatikan bahawa angka tahap kemiskinan tahun sebelumnya selalu digunakan untuk menentukan kelayakan subsidi dalam pertukaran).
Pendapatan sederhana? Pertimbangkan Pelan Perak
Sekiranya anda layak untuk pengurangan pembahagian kos (CSR), anda pasti ingin mempertimbangkan rancangan perak. Pelan perak biasa boleh mempunyai nilai aktuari yang berkisar antara 66% hingga 72%, yang bermaksud bahawa pelan perak asas hampir tidak dapat dibezakan dari pelan gangsa diperluas yang mempunyai nilai aktuari 65%. Tetapi bagi orang yang memenuhi syarat untuk CSR, faedah pelan perak secara automatik dibuat lebih kuat, nilai aktuaria meningkat hingga 73%, 87%, atau bahkan 94%. Anda masih membayar premium pelan perak biasa yang anda akan tetap bayar (subsidi premium memastikan rancangan ini relatif berpatutan, walaupun harganya lebih mahal daripada rancangan gangsa), tetapi pada dasarnya anda mendapat peningkatan percuma pada liputan anda.
Dari perspektif itu, jelas bahawa rancangan perak mungkin merupakan pilihan yang lebih baik daripada rancangan gangsa yang diperluas sekiranya anda layak untuk CSR. Pelan gangsa yang diperluas hampir pasti mempunyai premium bulanan yang lebih rendah, tetapi nilai aktuarinya tidak akan melebihi 65%. Pelan perak dengan CSR terbina dalam, bagaimanapun, akan mempunyai faedah yang lebih besar.
Orang yang berpendapatan antara 100% dan 250% dari tahap kemiskinan layak mendapat faedah CSR, yang secara automatik dimasukkan ke dalam semua rancangan perak yang ada apabila pemohon mempunyai pendapatan dalam julat yang memenuhi syarat (ambang pendapatan yang lebih rendah adalah 139% dari tahap kemiskinan di negeri-negeri yang telah memperluas Medicaid, kerana Medicaid tersedia di bawah tahap itu). Untuk satu orang yang mendaftar pada tahun 2020, 250% tahap kemiskinan sama dengan $ 31,225. Untuk keluarga empat orang, ia adalah $ 64,375.
Pengurangan perkongsian kos adalah paling kuat, bagaimanapun, bagi orang yang berpendapatan hingga 200% dari tahap kemiskinan (untuk satu orang, itu hampir $ 24,980 pada tahun 2020; untuk keluarga empat orang, ia adalah $ 51,500). Sekiranya pendapatan anda tidak melebihi 200% dari tahap kemiskinan, kemungkinan premium tambahan bulanan yang perlu anda bayar untuk membeli pelan perak (berbanding dengan rancangan gangsa yang lebih murah) akan berbaloi, memandangkan jauh lebih baik faedah yang akan anda perolehi. Sekiranya pendapatan anda berada dalam lingkungan 201% -250% dari tahap kemiskinan, faedah CSR yang sederhana mungkin tidak bernilai premium tambahan. Tetapi sekali lagi, ini adalah keputusan peribadi.
Titik pelepasan adalah bahawa anda ingin mempertimbangkan dengan teliti semua rancangan yang tersedia untuk anda sebelum memilihnya, dan anda pasti tidak mahu memilih rancangan itu dengan premium bulanan terendah, kerana anda mungkin meninggalkan faedah yang besar di atas meja dengan berbuat demikian.
