Pengunderaitan pasca tuntutan berlaku apabila syarikat insurans menerima permohonan perlindungan dan kemudian menunggu sehingga jika dan ketika pemegang polisi mengemukakan tuntutan untuk menilai risiko yang terlibat dengan melindungi pemegang polisi tertentu. Pengunderaitan pasca tuntutan boleh berlaku dengan sebarang jenis insurans, termasuk insurans kesihatan.
katleho Seisa / Getty ImagesAsas Pengunderaitan Perubatan
Untuk memahami pengunderaitan pasca tuntutan, anda harus terlebih dahulu memahami bagaimana pengunderaitan perubatan berfungsi secara umum. Idea asasnya ialah syarikat insurans ingin meminimumkan risiko dengan menilai secara menyeluruh sejarah perubatan pemohon - atau dalam kes kumpulan majikan, dengan menilai sejarah tuntutan keseluruhan kumpulan.
Pengunderaitan perubatan membolehkan penanggung insurans menolak pemohon sama sekali, mengecualikan syarat-syarat tertentu yang sudah ada, atau mengenakan premium yang lebih tinggi berdasarkan sejarah perubatan.
Sehingga 2014, Akta Penjagaan Mampu (ACA) menamatkan pengunderaitan perubatan untuk rancangan kesihatan perubatan individu dan kumpulan kecil. Individu kini terhad untuk mendaftar dalam liputan hanya semasa pendaftaran terbuka atau tempoh pendaftaran khas yang dipicu oleh acara yang memenuhi syarat, tetapi penanggung insurans tidak dapat menggunakan riwayat perubatan pemohon dengan cara apa pun ketika menentukan kelayakan untuk perlindungan atau dalam memproses tuntutan.
Oleh kerana Undang-Undang Kemudahtanggungjawaban dan Kebertanggungjawaban Insurans Kesihatan (HIPAA), rancangan kesihatan kumpulan kecil sudah dijamin. Tetapi syarikat insurans di banyak negeri dibenarkan mengenakan premium yang berbeza bergantung pada sejarah perubatan keseluruhan kumpulan, dan pekerja yang tidak ' mempunyai liputan berterusan sebelumnya dapat menghadapi masa menunggu sebelum mereka mempunyai perlindungan untuk keadaan yang sudah ada.
Di bawah BPR, semua itu tidak dibenarkan lagi. Premium untuk kumpulan kecil tidak berdasarkan sejarah perubatan kumpulan, dan tidak ada lagi tempoh menunggu keadaan yang sudah ada.
Pengunderaitan perubatan masih digunakan, namun, untuk rancangan insurans kesihatan jangka pendek, Medigap merancang setelah tempoh pendaftaran awal seseorang berakhir (beberapa negeri melarang ini, dan ada beberapa keadaan yang mencetuskan tempoh pendaftaran khas dengan hak terbitan dijamin), dan besar rancangan kesihatan kumpulan (ditakrifkan sebagai 51 atau lebih pekerja di kebanyakan negeri, walaupun California, Colorado, New York dan Vermont mendefinisikan kumpulan besar sebagai 101 atau lebih pekerja.
Perhatikan bahawa pengunderaitan perubatan untuk rancangan kumpulan besar berlaku untuk sejarah tuntutan keseluruhan kumpulan, dan bukan untuk ahli kumpulan masing-masing. Pengunderaitan perubatan juga digunakan untuk polisi insurans nyawa dan kecacatan.
Bagaimana Pengunderaitan Pasca Tuntutan Berbeza
Penanggung insurans Medigap dan penanggung insurans kesihatan kumpulan besar cenderung melakukan usaha sewajarnya di bahagian depan, pada saat permohonan dihantar. Proses yang digunakan oleh syarikat insurans Medigap merangkumi pengumpulan maklumat dari pemohon, doktor pemohon, dan pangkalan data farmasi.
Proses seperti ini biasa digunakan di pasaran perubatan utama individu sebelum ACA menghilangkan sejarah perubatan sebagai faktor yang boleh digunakan oleh syarikat insurans. Tidak jarang syarikat insurans mengambil masa beberapa hari atau bahkan beberapa minggu untuk menentukan sama ada akan menerima pemohon, dan jika demikian, sama ada mengecualikan sebarang syarat yang sudah ada atau mengenakan premium yang lebih tinggi berdasarkan sejarah perubatan.
Tetapi sebilangan penanggung insurans bergantung sebahagian atau sepenuhnya pada pengunderaitan pasca tuntutan, yang pada dasarnya merupakan pendekatan tunggu dan lihat — mengeluarkan polisi berdasarkan ringkasan pemohon mengenai sejarah kesihatan mereka sendiri, tetapi berhak meminta rekod perubatan kemudian, jika dan semasa tuntutan diajukan.
Pada ketika itu, jika penanggung insurans menemui bukti bahawa pemohon tidak sepenuhnya benar mengenai sejarah perubatan mereka, polisi itu boleh dibatalkan. Di bawah BPR, penyelamatan terhad kepada kes penipuan atau penyalahgunaan yang disengajakan, dan sejarah perubatan tidak lagi menjadi faktor sama sekali.
Rancangan Kesihatan Jangka Pendek dan Pengunderaitan Pasca Tuntutan
Rancangan kesihatan jangka pendek tidak tertakluk pada peraturan ACA, dan pada umumnya, mereka cenderung bergantung pada pengunderaitan pasca tuntutan. Pelan ini biasanya mempunyai aplikasi ringkas dan ringkas yang merangkumi segelintir pertanyaan ya / tidak tentang keadaan perubatan yang serius, indeks jisim badan (BMI), kehamilan, dll.
Selagi pemohon menunjukkan bahawa mereka tidak mempunyai syarat yang tertera, polisi boleh dikeluarkan secepatnya pada hari berikutnya, dengan syarikat insurans tidak melakukan apa-apa untuk memastikan bahawa maklumat yang diberikan oleh pemohon adalah tepat. Ini membolehkan syarikat insurans memulakan kutipan premium dengan segera, dan juga membolehkan pemohon tenang kerana mengetahui mereka diinsuranskan dengan segera.
Kecuali ada tangkapan yang cukup ketara: Sekiranya dan ketika tuntutan diajukan, syarikat insurans kemudian dapat kembali melalui rekod perubatan orang itu untuk menentukan sama ada tuntutan itu berkaitan dengan keadaan yang sudah ada sebelumnya. Sebilangan besar rancangan kesihatan jangka pendek merangkumi pernyataan selimut yang menunjukkan bahawa keadaan yang sudah ada dikecualikan.
Sebelum ACA, penanggung insurans perubatan utama individu yang bergantung pada pengecualian keadaan yang sedia ada pada amnya akan menentukan pengecualian yang tepat. Sebagai contoh, polisi boleh dikeluarkan dengan penunggang yang menyatakan bahawa tuntutan perubatan yang berkaitan dengan lutut kiri orang itu tidak akan dilindungi. Tetapi dalam pasaran jangka pendek, rancangan cenderung dikeluarkan dengan pengendara pengecualian selimut untuk keadaan yang sudah ada sebelumnya.
Oleh kerana penanggung insurans ini pada amnya bergantung pada pengunderaitan pasca tuntutan, mereka tidak semestinya mengetahui keadaan khusus yang ada ketika orang itu mula-mula mendaftar. Pemohon yang menjawab "ya" pada salah satu daripada beberapa soalan kesihatan khusus pada permohonan itu biasanya ditolak sama sekali.
Pengecualian selimut bermaksud bahawa syarikat insurans tidak akan membayar tuntutan yang berkaitan dengan keadaan yang ada sebelum ini, walaupun mereka tidak cukup signifikan sehingga permohonan itu ditolak.
Sekiranya dan ketika orang itu mempunyai tuntutan, penanggung insurans kesihatan jangka pendek kemudian akan meminta rekod perubatan orang tersebut untuk menentukan sama ada tuntutan itu ada kaitan dengan keadaan yang sudah ada. Sekiranya berlaku, tuntutan akan ditolak.
Sekiranya rekod perubatan menunjukkan bahawa orang tersebut semestinya telah menandakan "ya" pada salah satu soalan kesihatan pada permohonan itu - tetapi secara keliru ditandai "tidak" sebagai gantinya - syarikat insurans boleh membatalkan perlindungan sama sekali.
Cara Mengelakkan Pengunderaitan Pasca Tuntutan
Masalah dengan pengunderaitan pasca tuntutan adalah cara di mana karpet tersebut dapat ditarik keluar dari bawah orang yang percaya bahawa mereka mempunyai perlindungan kukuh. Mereka mengambil langkah untuk diinsuranskan, dan kemudian, ketika mereka sangat memerlukannya, mereka mungkin mengetahui bahawa tuntutan mereka ditolak - atau liputan mereka dibatalkan sama sekali - sebagai akibat dari perkara yang dijumpai oleh syarikat insurans semasa proses pengunderaitan pasca tuntutan.
Bagi orang yang tidak layak mendapat subsidi premium, rancangan kesihatan jangka pendek lebih murah daripada rancangan yang mematuhi ACA. Tetapi selain faedah yang kurang kukuh yang disediakan oleh rancangan jangka pendek, pengunderaitan pasca tuntutan jelas merupakan masalah serius kekurangan.
Oleh kerana pemohon tidak selalu mengetahui cara kerjanya, mereka mungkin menganggap mereka mempunyai liputan yang mencukupi dan melepaskan pendaftaran dalam rancangan yang benar-benar akan meliputi keadaan mereka yang sudah ada (dan syarat-syarat berikutnya yang mungkin berkaitan dengan keadaan sebelumnya), hanya menemui apabila sudah terlambat bahawa mereka sebenarnya tidak mempunyai liputan yang mereka perlukan.
Kaedah terbaik untuk mengelakkan pengunderaitan pasca tuntutan adalah dengan memastikan bahawa jika anda membeli insurans kesihatan anda sendiri, itu adalah rancangan yang mematuhi BPR. Ini boleh menjadi rancangan yang dibeli di bursa di negeri anda, atau pelan perubatan utama individu yang dibeli terus dari syarikat insurans. Oleh kerana BPR, polisi ini tidak lagi menggunakan pengunderaitan perubatan sama sekali — pasca tuntutan atau semasa permohonan.
Di bawah peraturan yang telah dimuktamadkan oleh pentadbiran Trump pada tahun 2018, rancangan kesihatan jangka pendek dibenarkan untuk jangka masa sehingga 364 hari dan dapat diperbaharui untuk jangka masa hingga tiga tahun. Tetapi kira-kira separuh negeri mempunyai peraturan yang lebih ketat, dan banyak syarikat insurans yang menawarkan rancangan jangka pendek telah memilih untuk mengehadkan jangka masa rancangan yang ada. Ketersediaan rancangan sangat berbeza dari satu kawasan ke kawasan lain.
Di kawasan di mana anda boleh mendapatkan rancangan kesihatan jangka pendek yang berlangsung hampir satu tahun dan dapat diperbaharui sehingga tiga tahun, mudah untuk melihat bagaimana orang mungkin membingungkan rancangan jangka pendek yang tersedia dengan rancangan yang mematuhi ACA — terutama sekarang bahawa tidak ada lagi hukuman federal kerana bergantung pada insurans kesihatan jangka pendek. Rancangan jangka pendek tidak dianggap sebagai liputan penting minimum, jadi orang yang bergantung padanya antara 2014 dan 2018 dikenakan hukuman mandat individu.
Tetapi sebagai peraturan umum, jika aplikasi tersebut menanyakan kepada anda mengenai sejarah kesihatan anda (selain penggunaan tembakau), rancangan tersebut tidak sesuai dengan BPR. Sekiranya anda mendaftar di dalamnya, ketahuilah bahawa jika anda mempunyai tuntutan semasa anda dilindungi di bawah rancangan ini, syarikat insurans berhak untuk mengulang kaji sejarah perubatan anda dengan sisir bergigi halus, mencari alasan untuk menolak tuntutan itu.
