Apakah Pengecualian 1332?

Pengecualian 1332 adalah peruntukan Akta Penjagaan Terjangkau (BPR) yang membolehkan sebuah negara mengambil pendekatan inovatif terhadap reformasi penjagaan kesihatan. Negeri dapat mula menggunakan pengecualian ini mulai 2017.

Pada pertengahan 2020, sejumlah 23 negeri telah mengemukakan 1332 cadangan pengecualian kepada kerajaan persekutuan untuk dipertimbangkan; 15 telah diluluskan dan selebihnya masih dalam kajian atau ditarik balik.

Dalam kebanyakan kes, negara menggunakan 1332 pengecualian untuk melaksanakan program reasuransi, tetapi pengecualian dapat digunakan untuk perubahan yang lebih luas selagi negeri-negeri mengikuti berbagai panduan perlindungan pengguna. Memandangkan dua pentadbiran yang sangat berbeza telah mengawasi 1332 pengabaian setakat ini, peraturan yang mengatur pengabaian ini telah berkembang dari masa ke masa.

Akta Penjagaan Terjangkau membawa perubahan besar pada sistem insurans kesihatan dan kesihatan Amerika. Peraturan tersebut berlaku di seluruh negara, tetapi ada beberapa garis lintang bagi negeri-negeri untuk melaksanakan keperluan mereka sendiri, seperti memilih pelan penanda aras yang menetapkan syarat untuk manfaat kesihatan penting untuk rancangan insurans kesihatan individu dan kumpulan kecil.

Pengecualian 1332 membolehkan sebuah negeri melaksanakan pelbagai pendekatan kreatif dan unik, tetapi pengecualian harus disetujui oleh kerajaan pusat sebelum dapat dilaksanakan.

Parameter Umum untuk 1332 Pengabaian

Nama itu diambil dari Seksyen 1332 ACA (dikodifikasikan pada 42 Kod AS § 18052), yang menggariskan bagaimana 1332 pengabaian berfungsi. Undang-undang memberikan kuasa yang luas untuk 1332 syarat pengecualian kepada Setiausaha Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia ( HHS), tetapi termasuk beberapa syarat asas, yang dikenal sebagai pagar pembatas, bahawa cadangan pengecualian 1332 negeri harus dipenuhi agar dapat disetujui oleh HHS.

Ideanya adalah untuk memastikan bahawa apa sahaja perubahan yang dibuat oleh negeri akan mengakibatkan pengguna dilindungi sekurang-kurangnya sebaik yang mereka lakukan tanpa pengecualian 1332 negeri, dan untuk mengelakkan kenaikan kos untuk kerajaan persekutuan. Untuk mendapatkan persetujuan, pengecualian 1332 mesti dirancang untuk menyediakan:

• Perlindungan insurans kesihatan sekurang-kurangnya komprehensif dengan perlindungan yang diterima orang di bawah peraturan biasa BPR.
• Perlindungan insurans kesihatan sekurang-kurangnya terjangkau seperti perlindungan yang diterima orang di bawah peraturan biasa BPR.
• Perlindungan insurans kesihatan untuk sekurang-kurangnya sebanyak mungkin orang yang dilindungi di bawah peraturan biasa BPR.
• Tidak ada kenaikan defisit persekutuan.

Dalam parameter tersebut, ada berbagai perubahan yang dapat dibuat oleh negara, walaupun mereka tidak diizinkan untuk menghapus syarat ACA bahawa rancangan kesihatan dijamin dan memberikan perlindungan untuk keadaan yang sudah ada.

Peraturan Pentadbiran Obama

Pada tahun 2015, di bawah pemerintahan Obama, HHS memuktamadkan panduan untuk menjelaskan dengan tepat apa yang diperlukan agar sebuah negara mematuhi masing-masing dari empat peruntukan dalam cadangan pengabaiannya.

Peraturan HHS menjelaskan bahawa "liputan" bermaksud liputan minimum yang mustahak, yang tidak merangkumi perkara seperti rancangan kesihatan jangka pendek, rancangan kementerian perkongsian penjagaan kesihatan, rancangan faedah terhad, rancangan ganti rugi tetap, dan lain-lain (bagaimanapun, termasuk rancangan pertukaran, yang merupakan rancangan perubatan utama yang mematuhi ACA yang dijual di luar bursa insurans kesihatan).

Dan untuk memperhitungkan kenyataan bahawa beberapa rancangan yang ditaja oleh majikan "kurus" dianggap sebagai liputan minimum yang mustahak tetapi tidak memberikan nilai minimum, peraturan tersebut menyatakan bahawa cadangan pengecualian 1332 hanya dapat disetujui jika tidak akan mengurangkan jumlah orang dengan liputan yang mempunyai nilai aktuari sekurang-kurangnya 60% (iaitu, di mana rancangan kesihatan merangkumi sekurang-kurangnya 60% daripada kos perubatan keseluruhan untuk populasi standard).

Peraturan tersebut juga menjelaskan bahawa cadangan pengecualian 1332 negeri hanya dapat disetujui jika tidak mengurangkan jumlah orang dengan liputan yang setanding dengan rancangan penanda aras negeri untuk manfaat kesihatan yang penting.

Oleh itu, di bawah peraturan yang diselesaikan oleh HHS pada tahun 2015, pengecualian 1332 negara hanya dapat disetujui jika tidak mengakibatkan penurunan jumlah orang dengan perlindungan insurans kesihatan yang benar-benar komprehensif.

Untuk metrik keterjangkauan, peraturan 2015 untuk 1332 pengecualian merangkumi premium dan pembahagian kos (potongan, copays, dan insurans syiling), serta "perbelanjaan untuk perkhidmatan rawatan kesihatan yang tidak dilindungi oleh rancangan ... jika mereka dipengaruhi oleh cadangan pengabaian [1332]. " Pengabaian tidak dapat disetujui jika akan mengakibatkan penurunan kemampuan keseluruhan.

Dengan menggabungkan pembahagian kos (yang hanya ditanggung oleh orang yang mempunyai tuntutan perubatan) dan premium ketika menentukan kemampuan keseluruhan, peraturan HHS memastikan bahawa sebuah negara tidak akan dapat menggunakan pengecualian 1332 untuk membuat sistem berdasarkan kesihatan yang lebih murah liputan yang memberikan faedah yang kurang kukuh sekiranya dan ketika seseorang memerlukan rawatan perubatan.

Panduan pentadbiran Obama mengenai 1332 pengecualian juga menyatakan bahawa ketika cadangan pengecualian negara dinilai, HHS akan melihat tidak hanya pada dampak keseluruhan pada semua penduduk negeri, tetapi juga pada dampak terhadap populasi yang rentan, termasuk penduduk berpendapatan rendah, penduduk tua , dan penduduk dengan keadaan kesihatan yang serius.

Cadangan pengecualian yang secara substansial akan membahayakan populasi yang rentan tidak dapat memperoleh persetujuan, walaupun kesan terhadap keseluruhan populasi akan berkecuali atau bermanfaat.

Semakan Pentadbiran Trump

Pada tahun 2018, HHS - sekarang di bawah pentadbiran Trump - mengeluarkan panduan baru untuk 1332 pengabaian. Peraturan baru merujuk kepada 1332 pengabaian sebagai "Pelepasan Bantuan dan Pemberdayaan Negara" dan melonggarkan beberapa syarat yang telah ditetapkan oleh pentadbiran sebelumnya.

Di bawah peraturan 2018, "liputan" ditakrifkan kembali untuk memasukkan rancangan yang tidak dianggap memadai oleh pentadbiran Obama, termasuk rancangan kesihatan jangka pendek dan rancangan kesihatan persatuan.

Peraturan 2018 secara khusus menyatakan bahawa di bawah peraturan yang disemak semula, 1332 pengabaian "berpotensi digunakan untuk membolehkan negeri-negeri membangun peluang tambahan untuk liputan yang lebih fleksibel dan berpatutan yang dibuka oleh Pentadbiran melalui pilihan yang diperluas untuk Rancangan Kesihatan Persatuan dan jangka pendek, terhad- insurans tempoh. "

Pentadbiran Trump sebelumnya telah mengeluarkan panduan untuk membuat kedua-dua jenis liputan lebih tersedia dan lebih mudah digunakan sebagai pengganti liputan kesihatan perubatan biasa.

Oleh itu, di bawah peraturan 2018, cadangan pengecualian negeri dapat disetujui walaupun akan mengakibatkan peningkatan jumlah orang yang dilindungi oleh rancangan kesihatan jangka pendek dan penurunan jumlah orang yang dilindungi oleh rancangan perubatan utama yang komprehensif, selama sebagai jumlah orang denganadajenis liputan kesihatan tidak akan menurun.

Peraturan 2018 juga beralih daripada melihat berapa banyak orang yang sebenarnya mempunyai liputan yang komprehensif dan berpatutan dan sebaliknya membenarkan cadangan pengecualian dinilai berdasarkanketersediaanliputan yang berpatutan dan komprehensif — walaupun beberapa penduduk beralih kepada liputan yang kurang berpatutan dan / atau kurang menyeluruh di bawah pengabaian.

Peraturan 2015 telah menetapkan bahawa cadangan pengecualian negara hanya dapat disetujui sekiranya tidak membuat liputan kurang berpatutan dan tidak akan mengurangkan jumlah orang dengan liputan minimum minimum (yang juga memberikan nilai minimum).

Tetapi peraturan 2018 menyatakan bahawa ini adalah syarat yang terlalu ketat dan akan menghalang negeri untuk meningkatkan jumlah penduduk dengan liputan yang lebih murah - tetapi juga kurang komprehensif.

Selagi rancangan komprehensif tetap tersedia untuk penduduk, dan selagi rancangan itu akan terus mengekalkan jumlah perbelanjaan perawatan kesihatan pada tahap yang sama tanpa pengecualian, sebuah negara boleh memilih untuk membuat yang kurang komprehensif dan / atau kurang liputan yang berpatutan tersedia sebagai alternatif, walaupun sebilangan penduduk akan beralih ke rancangan tersebut.

Peraturan 2018 menghilangkan syarat bahawa cadangan pengecualian 1332 dinilai dari segi kesannya terhadap populasi yang rentan. Sebaliknya, ia meminta HHS hanya menilai kesan terhadap jumlah penduduk.

Dan walaupun peraturan pemerintahan Obama mengharuskan pengecualian 1332 untuk mematuhi empat peraturan pagar pembatas selama setiap tahun berlaku, pentadbiran Trump juga melonggarkan peraturan ini.

Selagi cadangan pengabaian diharapkan mematuhi pagar pengawal (santai) sepanjang hayatnya (umumnya lima tahun), ia dapat diluluskan walaupun diharapkan untuk sementara waktu melanggar salah satu atau lebih pagar pengawal.

Perubahan peraturan 2018 juga mempermudah sebuah negeri untuk mendapatkan cadangan pengecualian 1332 dari awal. Di bawah BPR, negara-negara harus membuat undang-undang untuk memberi wewenang dan melaksanakan pengecualian 1332, tetapi peraturan 2018 juga memungkinkan negara-negara untuk menggunakan undang-undang yang ada yang digabungkan dengan peraturan negara atau perintah eksekutif.

Di bawah kedua versi peraturan HHS, cadangan pengecualian 1332 negeri hanya dapat disetujui jika tidak meningkatkan defisit persekutuan. Negeri bebas untuk menambahkan dana sendiri untuk meningkatkan faedah atau kemampuan kesihatan, tetapi kerajaan persekutuan tidak diharapkan dapat membelanjakan lebih banyak di negeri ini daripada yang mereka dapat tanpa pengabaian.

Segera setelah garis panduan baru diselesaikan, Pusat Medicare dan Medicaid Services (CMS) menerbitkan gambaran umum mengenai 1332 konsep pengecualian untuk dipertimbangkan, yang menggariskan bagaimana negara mungkin menggunakan fleksibiliti pengabaian baru untuk melaksanakan perubahan inovatif untuk pasaran insurans kesihatan mereka.

Idaho

Tetapi walaupun pentadbiran Trump secara signifikan melonggarkan syarat untuk 1332 cadangan pengecualian untuk mendapatkan persetujuan, mereka secara tidak sengaja menolak cadangan yang dikemukakan oleh Idaho pada tahun 2019.

CMS menjelaskan bahawa rancangan yang diusulkan Idaho — yang akan melibatkan membiarkan rancangan yang tidak sesuai dengan ACA dijual di negeri ini — kemungkinan tidak akan mematuhi 1332 pengecualian pengawal, terutama peraturan netralitas defisit.

Idaho berhenti melakukan pengecualian 1332 pada ketika itu, dan sebaliknya memperkenalkan rancangan insurans kesihatan jangka pendek "dipertingkatkan", yang telah dijual di negeri ini sejak akhir 2019.

Bagaimana Negara Menggunakan 1332 Pengabaian?

Pada tahun 2020, terdapat 12 negeri yang telah melaksanakan program insurans semula menggunakan 1332 pengecualian, dan dua lagi — Pennsylvania dan New Hampshire — telah mendapat persetujuan persekutuan untuk 1332 pengecualian yang akan membuat program insurans semula pada tahun 2021. Di samping itu, Hawaii mempunyai pengecualian aktif 1332 yang membolehkan negara untuk mengelakkan pertukaran insurans kesihatan perniagaan kecil yang dihasilkan oleh ACA.

1332 pengecualian tidak dapat meningkatkan defisit persekutuan. Tetapi jika pengecualian 1332 negeri mengakibatkan perbelanjaan kerajaan persekutuankurangwang di negeri itu, negara dapat mengumpulkan simpanan dan menggunakan wang tersebut untuk membiayai program penjagaan kesihatan yang dilaksanakannya.

Insurans semula

Insurans semula adalah contoh yang baik. Oleh kerana insurans semula mengurangkan premium insurans kesihatan pasaran individu, subsidi premium (dibayar oleh kerajaan pusat) di negeri itu juga semakin kecil.

Alih-alih meminta kerajaan persekutuan menyimpan simpanan, negara mendapat wang dalam apa yang dikenali sebagai dana lewat. Negara kemudian menggunakan dana itu, bersama dengan hasilnya sendiri, untuk membayar program insurans semula.

CMS menerbitkan jumlah dana lulus yang diterima setiap negeri untuk program reasuransi. Hawaii juga menerima sejumlah kecil dana lulus di bawah pengecualian 1332, walaupun tidak sebanyak negeri yang melaksanakan program insurans semula).

Georgia

Georgia adalah negara pertama yang mengusulkan pengecualian 1332 berdasarkan garis panduan santai yang dilancarkan CMS pada tahun 2018. Cadangan pengecualian negeri itu telah diserahkan pada akhir 2019, meminta izin untuk membuat beberapa perubahan penting pada pasaran insurans kesihatan individu Georgia.

Negara itu mengubah cadangan pengecualiannya pada tahun 2020 untuk mengurangkan beberapa perubahan yang diusulkan, tetapi masih akan menjadi rombakan yang signifikan jika dan bila ia disetujui oleh kerajaan persekutuan.

Gagasan pengecualian 1332 yang dicadangkan oleh Georgia agar negara beralih dari HealthCare.gov (pertukaran insurans kesihatan yang dikendalikan oleh persekutuan) dan sebaliknya meminta pemohon menggunakan platform pendaftaran broker web dan syarikat insurans.

Beberapa negeri menjalankan pertukaran mereka sendiri bukan bergantung pada HealthCare.gov, tetapi jika pengabaian Georgia disetujui, itu adalah satu-satunya negeri yang tidak mempunyai platform pertukaran sama sekali.

Cadangan pengecualian Georgia pada mulanya meminta agar subsidi premium (dibiayai oleh kerajaan pusat di bawah BPR) digunakan untuk mengimbangi kos rancangan yang tidak sesuai dengan BPR, tetapi bahagian cadangan itu dibatalkan pada tahun 2020.

Georgia merancang untuk terus meminta kerajaan persekutuan mengeluarkan subsidi premium, dan mereka hanya akan tersedia untuk rancangan kesihatan yang memenuhi syarat ACA (iaitu jenis rancangan yang dapat dibeli oleh orang lain di bursa).

Tetapi di bawah garis panduan dan konsep pengecualian yang diterbitkan CMS pada 2018, adalah mungkin bagi sebuah negeri untuk menerima kelulusan pengecualian 1332 yang melibatkan penggunaan subsidi premium persekutuan untuk mengimbangi kos insurans kesihatan yang tidak mematuhi ACA, termasuk pendek - rancangan insurans kesihatan jangka masa.

Subsidi Premium Berdasarkan Umur

Juga mungkin bagi negara-negara menggunakan 1332 pengabaian untuk menerapkan sistem di mana subsidi premium ACA dapat disusun semula berdasarkan usia dan bukannya pendapatan, dengan subsidi yang lebih besar untuk pendaftar yang lebih tua.

Di bawah BPR, premium boleh meningkat hingga tiga kali ganda untuk pendaftar yang lebih tua, tetapi subsidi berdasarkan bagaimana premium seseorang dibandingkan dengan pendapatannya berbanding dengan tahap kemiskinan. Jadi orang yang lebih tua akan mendapat subsidi yang lebih besar daripada orang yang lebih muda untuk menyamakan premium bersih mereka, tetapi hanya jika pendapatan mereka serupa dan tidak melebihi 400% dari tahap kemiskinan.

Permohonan

Walaupun sebahagian besar ACA berkuatkuasa pada tahun 2014, 1332 pengecualian tidak tersedia untuk negeri sehingga 2017. Beberapa negeri, termasuk Vermont, Iowa, dan California, mencadangkan pengecualian 1332 yang unik tetapi kemudian menariknya.

Dalam beberapa tahun pertama dari ketersediaan pengecualian 1332, program insurans semula merupakan penggunaan pengabaian ini yang paling biasa. Dan walaupun parameter dan jumlah pendanaan yang berlainan berbeza dari satu negeri ke keadaan yang lain, insurans semula adalah konsep yang cukup asas dan seragam. Namun, seiring berjalannya waktu, kita mungkin mula melihat keadaan tambahan mengambil pendekatan yang lebih unik untuk 1332 pengabaian.