Sekiranya anda baru menggunakan insurans kesihatan terdapat tujuh konsep asas yang mesti anda fahami untuk mengelakkan kejutan kewangan yang tidak menyenangkan. Sekiranya anda tidak memahami konsep utama ini, anda tidak akan dapat memilih pelan kesihatan dengan bijak atau menggunakan insurans kesihatan anda dengan berkesan.
FatCamera / Getty Images
Pembahagian Kos
Syarikat insurans kesihatan anda tidak akan membayar semua perbelanjaan rawatan kesihatan anda. Anda bertanggungjawab membayar sebahagian daripada bil rawatan kesihatan anda walaupun anda mempunyai insurans kesihatan. Ini dikenali sebagai pembahagian kos kerana anda berkongsi kos rawatan kesihatan anda dengan syarikat insurans kesihatan anda.
Untuk menjelaskan satu titik kebingungan yang berpotensi, "dilindungi" tidak semestinya rancangan kesihatan akan membayar perkhidmatan tersebut. Ini bermaksud bahawa perkhidmatan tersebut dianggap perlu dari segi perubatan dan merupakan sesuatu yang akan dibayar oleh rancangan kesihatan andajika anda telah memenuhi tanggungjawab pembahagian kos anda, yang merangkumi potongan, pembayaran balik, dan jaminan syiling.
Tiga mekanisme pembahagian kos yang paling biasa adalah deductibles, copayments, dan courance. Beberapa rancangan kesihatan menggunakan ketiga-tiga teknik, sementara yang lain hanya menggunakan satu atau dua. Sekiranya anda tidak memahami syarat pembahagian kos rancangan kesihatan anda, anda mungkin tidak dapat mengetahui berapa banyak yang perlu anda bayar untuk perkhidmatan penjagaan kesihatan yang diberikan.
Perhatikan bahawa jika anda membeli pelan perak di bursa insurans kesihatan di negeri anda dan pendapatan anda menjadikan anda layak untuk pengurangan pembahagian kos, kos di luar poket anda akan lebih rendah daripada yang seharusnya.
Theditolakadalah apa yang anda harus bayar setiap tahun sebelum perlindungan insurans kesihatan anda bermula sepenuhnya dan mula membayar bahagiannya. Contohnya, jika anda mempunyai $ 1,000 yang boleh ditolak, anda harus membayar $ 1,000 pertama dari bil rawatan kesihatan anda (untuk perkhidmatan yang dikira sebagai potongan, berbanding dilindungi oleh copay) sebelum syarikat insurans kesihatan anda mula membayar. Sebaik sahaja anda membayar $ 1,000 untuk perbelanjaan penjagaan kesihatan anda, anda "telah ditolak" pada tahun itu dan anda tidak perlu membayar lebih banyak potongan sehingga tahun depan (ambil perhatian bahawa jika anda mempunyai Medicare Asal, Bahagian A yang anda tolak adalah setiap tempoh faedah dan bukannya setahun).
Terima kasih kepada Akta Penjagaan Terjangkau, syarikat insurans kesihatan yang tidak mempunyai kakek anda sekarang harus membayar untuk rawatan kesihatan pencegahan tertentu tanpa memerlukan anda membayar yang ditolak terlebih dahulu. Ini bermaksud rancangan anda akan membayar perkara seperti ujian fizikal tahunan dan pemeriksaan mamogram walaupun anda belum memenuhi syarat pemotongan anda (perhatikan bahawa tidak semua rawatan pencegahan adalah percuma; senarainya cukup spesifik). Walau bagaimanapun, jika anda terseliuh pergelangan kaki atau terkena selesema, anda harus memenuhi potongan wang anda (dan / atau copay) sebelum syarikat insurans anda membayar.
Ketahui lebih lanjut mengenai deductibles dalam "Deductible — What It Is & How It Works."
Pembayaranadalah jumlah yang tetap - biasanya jauh lebih kecil daripada yang boleh anda tolak - yang anda bayar setiap kali anda mendapat jenis perkhidmatan penjagaan kesihatan tertentu. Contohnya, anda mungkin mempunyai pembayaran $ 40 untuk berjumpa doktor. Ini bermaksud setiap kali berjumpa doktor, anda membayar $ 40 sama ada bil doktor itu $ 60 atau $ 600. Syarikat insurans anda membayar selebihnya. Tetapi perlu diingat bahawa lawatan yang dilindungi pembayaran mungkin juga termasuk perkhidmatan yang dapat dikurangkan, yang bermaksud anda akan mendapat bil berasingan untuk perkhidmatan tersebut. Sebagai contoh, jika doktor anda mengambil darah dan menghantarnya ke makmal untuk dianalisis, kos kerja makmal tersebut mungkin akan dikira sebagai potongan anda, yang bermaksud bahawa anda akan bertanggungjawab untuk sebahagian atau semua kos tersebut sebagai tambahan kepada pembayaran ( dengan andaian anda belum memenuhi tanggungjawab yang boleh dikurangkan - dan dijamin, jika ada - tanggungjawab anda).
Insurans Bersamaadalah peratusan bil yang anda bayar setiap kali anda mendapat jenis perkhidmatan penjagaan kesihatan tertentu (ia tidak sama dengan pembayaran balik; pembayaran balik adalah jumlah tetap, sementara insurans syiling adalah peratusan kos). Insurans bersama dikenakansetelah anda dapat memenuhi pemotongan anda tetapi sebelum anda mencapai jumlah maksimum di luar poket anda. Sebagai contoh, katakan anda mempunyai $ 1,000 yang boleh ditolak yang telah anda bayar untuk tahun ini, maksimum $ 5,000 di luar poket, dan 30% wang syiling untuk rawatan di hospital. Sekarang katakan anda mempunyai bil hospital yang berjumlah $ 10,000 setelah diskaun yang dirundingkan oleh rangkaian dikenakan. Sekiranya demikian, anda akan membayar $ 3,000 dan syarikat insurans anda akan membayar $ 7,000.
Maksimum Luar Poket
Tetapi bagaimana jika bil hospital anda berjumlah $ 100,000? Adakah ini bermaksud anda berjimat $ 30,000? Tidak, kerana jumlah maksimum wang saku akan masuk setelah bahagian bil wang syiling anda mencecah $ 4,000 (kerana jumlah maksimum wang saku anda adalah $ 5,000 dalam contoh ini dan anda sudah membayar potongan anda, $ 4,000 adalah selebihnya kewajipan pembahagian kos anda - tetapi dalam contoh ini, tanggungjawab insurans syiling anda mungkin lebih rendah daripada $ 4,000 jika anda juga telah membayar pembayaran sepanjang tahun). Sebaik sahaja jumlah kos di luar poket anda untuk perbelanjaan yang dilindungi mencapai had yang ditetapkan oleh rancangan anda - dalam kes ini, $ 5,000 - rancangan anda mula membayar 100% dari kos perawatan tertutup sepanjang sisa tahun ini.
Jadi jumlah maksimum poket adalah titik di mana anda boleh berhenti mengambil wang dari poket anda sendiri untuk membayar potongan, pembayaran dan jaminan wang syiling. Setelah anda membayar cukup untuk pemotongan, kopai dan insurans syiling untuk menyamai maksimum pelan kesihatan anda, syarikat insurans kesihatan anda akan mula membayar 100% dari perbelanjaan perawatan kesihatan anda yang dilindungi untuk sepanjang tahun ini. Seperti yang dapat dikurangkan, wang yang telah anda bayar untuk jumlah maksimum yang tidak dapat dikembalikan pada awal setiap tahun atau ketika anda beralih ke rancangan kesihatan baru.
Di bawah peraturan Akta Penjagaan Terjangkau, rancangan kesihatan bukan kakek tidak boleh mempunyai jumlah maksimum di luar saku melebihi $ 8,150 setiap orang ($ 16,300 setiap keluarga) pada tahun 2020. Pelan kesihatan boleh mempunyai had di luar poket di bawah jumlah ini, tetapi tidak di atas Had ACA untuk biaya di luar poket hanya berlaku untuk perkhidmatan yang diterima dari penyedia dalam rangkaian dan dianggap sebagai manfaat kesihatan yang penting.
Rangkaian Penyedia
Sebilangan besar rancangan kesihatan mempunyai penyedia perkhidmatan penjagaan kesihatan yang telah membuat perjanjian dengan rancangan kesihatan untuk menyediakan perkhidmatan dengan harga potongan. Bersama-sama, penyedia perkhidmatan penjagaan kesihatan ini dikenali sebagai rangkaian penyedia rancangan kesihatan. Rangkaian penyedia merangkumi bukan hanya doktor, tetapi juga hospital, makmal, pusat terapi fizikal, kemudahan sinar-X dan pencitraan, syarikat kesihatan di rumah, rumah sakit, syarikat peralatan perubatan, pusat pembedahan pesakit luar, pusat rawatan segera, farmasi, dan sejumlah lain jenis penyedia perkhidmatan penjagaan kesihatan.
Penyedia perkhidmatan kesihatan disebut "dalam-jaringan" jika mereka adalah bagian dari jaringan penyedia rancangan kesihatan anda, dan "di luar rangkaian" jika mereka bukan bagian dari jaringan penyedia rancangan anda.
Rancangan kesihatan anda mahu anda menggunakan penyedia dalam rangkaian dan memberi insentif untuk anda melakukannya. Beberapa rancangan kesihatan, biasanya HMO dan EPO, tidak akan membayar apa-apa untuk rawatan perubatan yang anda dapatkan dari penyedia penjagaan kesihatan di luar rangkaian. Anda membayar keseluruhan bil sekiranya anda keluar dari rangkaian.
Pelan kesihatan lain, biasanya rancangan PPO dan POS, membayar sebahagian daripada kos penjagaan yang anda dapatkan dari penyedia di luar rangkaian, tetapi kurang daripada yang mereka bayar jika anda menggunakan penyedia dalam rangkaian. Sebagai contoh, PPO saya memerlukan copay $ 45 untuk berjumpa dengan doktor pakar dalam rangkaian, tetapi 50% jaminan jika saya berjumpa dengan pakar di luar rangkaian. Daripada membayar $ 45 untuk berjumpa dengan ahli kardiologi dalam rangkaian, saya akhirnya membayar $ 200- $ 300 untuk berjumpa dengan ahli kardiologi di luar rangkaian, bergantung pada jumlah bil.
Dan selalu penting untuk memahami bahawa penyedia di luar rangkaian tidak diwajibkan untuk menerima apa-apa yang kurang daripada jumlah penuh yang mereka kenakan untuk perkhidmatan tertentu. Penyedia dalam rangkaian telah menandatangani kontrak dengan syarikat insurans, bersetuju untuk menerima harga yang dirundingkan untuk setiap perkhidmatan. Inilah sebabnya mengapa penjelasan faedah anda mungkin mengatakan bahawa penyedia menagih $ 200, tetapi $ 50 dihapuskan, dengan selebihnya $ 150 berpisah antara pesakit dan syarikat insurans mengikut spesifikasi rancangan kesihatan. Penyedia dalam rangkaian tidak dapat menghantar bil kepada anda sebanyak $ 50 yang lain - penghapusannya adalah sebahagian daripada tanggungjawab kontrak mereka.
Tetapi penyedia di luar rangkaian tidak mempunyai tanggungjawab kontrak seperti itu. Katakan anda melihat penyedia di luar rangkaian yang menagih $ 300 untuk perkhidmatan tertentu, dan pelan insurans anda membayar 50% untuk perkhidmatan di luar rangkaian. Namun, itu tidak bermaksud bahawa syarikat insurans anda akan membayar 50% daripada $ 300. Sebagai gantinya, mereka akan membayar 50% dari jumlah biasa dan jumlah biasa yang mereka ada untuk perkhidmatan tersebut. Katakan ia $ 200. Sekiranya demikian, syarikat insurans anda akan membayar $ 100 (50% daripada $ 200). Dan penyedia di luar rangkaian dapat mengimbangi bil anda untuk caj selebihnya, yang berjumlah $ 200 dari poket anda.
Kebenaran Terdahulu
Sebilangan besar rancangan kesihatan tidak akan membolehkan anda mendapatkan apa sahaja perkhidmatan penjagaan kesihatan yang anda mahukan, bila-bila masa dan di mana sahaja anda mahu. Oleh kerana rancangan kesihatan anda memenuhi sekurang-kurangnya sebahagian daripada tagihan (atau menghitungnya sehingga dapat dikurangkan), ia akan memastikan bahawa anda benar-benar memerlukan rawatan kesihatan yang anda dapatkan, dan bahawa anda mendapatkannya dengan cara yang cukup menjimatkan .
Salah satu mekanisme yang digunakan oleh syarikat insurans kesihatan untuk mencapai ini adalah syarat pra-kebenaran (juga disebut sebagai kebenaran sebelumnya). Sekiranya rancangan kesihatan anda memilikinya, ini bermakna anda mesti mendapatkan kebenaran rancangan kesihatan sebelum anda mendapatkan jenis perkhidmatan penjagaan kesihatan tertentu. Sekiranya anda tidak mendapat kebenaran terlebih dahulu, rancangan kesihatan akan menolak untuk membayar dan anda akan terperangkap dengan bilnya.
Walaupun penyedia penjagaan kesihatan biasanya akan memimpin dalam mendapatkan perkhidmatan yang dipra-kebenarankan bagi pihak anda, akhirnya iatanggungjawab andauntuk memastikan apa-apa yang perlu dipra-kebenaran telah dipra-kebenaran. Lagipun, anda adalah orang yang akhirnya membayar jika langkah ini dilewatkan, jadi wang anda benar-benar berhenti bersama anda.
Tuntutan
Syarikat insurans kesihatan anda tidak dapat membayar bil yang tidak diketahui. Tuntutan insurans kesihatan adalah bagaimana rancangan kesihatan diberitahu mengenai bil rawatan kesihatan. Dalam kebanyakan rancangan kesihatan, jika anda menggunakan penyedia dalam rangkaian, penyedia itu akan secara automatik mengirimkan tuntutan tersebut kepada syarikat insurans kesihatan anda. Walau bagaimanapun, jika anda menggunakan penyedia di luar rangkaian, anda mungkin yang bertanggungjawab untuk mengemukakan tuntutan tersebut.
Walaupun anda tidak fikir pelan kesihatan anda akan membayar apa-apa tuntutan, anda harus mengemukakannya. Contohnya, jika anda tidak fikir pelan kesihatan anda akan dibayar kerana anda belum memenuhi syarat pemotongan anda, anda harus mengemukakan tuntutan tersebut supaya wang yang anda bayar dikreditkan kepada potongan anda. Sekiranya rancangan kesihatan anda tidak mengetahui bahawa anda telah membelanjakan $ 300 untuk rawatan pergelangan kaki yang terseliuh, ia tidak dapat memberi kredit sebanyak $ 300 tersebut kepada yang dapat anda tolak.
Selain itu, jika anda mempunyai akaun perbelanjaan yang fleksibel yang membayar anda untuk perbelanjaan penjagaan kesihatan yang tidak dibayar oleh insurans kesihatan anda, FSA tidak akan membayar balik anda sehingga anda dapat menunjukkan bahawa syarikat insurans kesihatan anda tidak membayar. Satu-satunya cara anda dapat menunjukkannya adalah dengan mengemukakan tuntutan tersebut kepada syarikat insurans anda.
Premium
Wang yang anda bayar untuk membeli insurans kesihatan disebut premium insurans kesihatan. Anda harus membayar premium insurans kesihatan setiap bulan atau setiap tempoh gaji jika rancangan anda diperoleh melalui majikan anda. Sekiranya anda tidak membayar premium insurans kesihatan anda pada akhir tempoh tangguh, perlindungan insurans kesihatan anda mungkin akan dibatalkan.
Kadang kala anda tidak membayar keseluruhan premium bulanan sendiri. Perkara ini biasa berlaku apabila anda mendapat insurans kesihatan melalui pekerjaan anda. Sebahagian daripada premium bulanan dikeluarkan dari setiap gaji anda, tetapi majikan anda juga membayar sebahagian daripada premium bulanan. Ini berguna kerana anda tidak memikul beban keseluruhan, tetapi menjadikan anda lebih sukar untuk memahami kos dan nilai sebenar insurans kesihatan anda.
Sekiranya anda membeli insurans kesihatan anda di pertukaran insurans kesihatan Affordable Care Act di negeri anda, anda mungkin layak mendapat subsidi kerajaan untuk membantu anda membayar premium bulanan anda. Subsidi berdasarkan pendapatan anda dan dibayar terus kepada syarikat insurans kesihatan anda untuk menjadikan bahagian premium bulanan anda lebih berpatutan. Ketahui lebih lanjut mengenai subsidi insurans kesihatan Akta Penjagaan Terjangkau dalam "Bolehkah Saya Mendapatkan Bantuan Membayar Insurans Kesihatan?"
Buka Pendaftaran dan Pendaftaran Khas
Anda tidak boleh mendaftar insurans kesihatan bila-bila masa yang anda mahukan; anda hanya dibenarkan mendaftar untuk insurans kesihatan pada waktu-waktu tertentu. Ini untuk mengelakkan orang daripada berusaha menjimatkan wang dengan menunggu sehingga mereka sakit untuk membeli insurans kesihatan.
Anda boleh mendaftar untuk insurans kesihatan semasa tempoh pendaftaran terbuka.
- Sebilangan besar majikan mempunyai tempoh pendaftaran terbuka setiap tahun, biasanya pada musim luruh.
- Medicare mempunyai tempoh pendaftaran terbuka setiap musim luruh (tetapi hanya untuk rancangan Medicare Advantage dan Bahagian D; di kebanyakan negeri, tidak ada tempoh pendaftaran terbuka tahunan untuk rancangan Medigap).
- Pertukaran insurans kesihatan Akta Penjagaan Terjangkau juga mempunyai tempoh pendaftaran terbuka sekali setiap tahun (di kebanyakan negeri, ia berlangsung dari 1 November hingga 15 Disember, tetapi beberapa negeri mempunyai tempoh pendaftaran yang dilanjutkan), dan tetingkap pendaftaran yang sama berlaku untuk rancangan pasaran individu yang dibeli di luar pertukaran.
Sekiranya anda tidak mendaftar untuk insurans kesihatan semasa tempoh pendaftaran terbuka, anda perlu menunggu sehingga tempoh pendaftaran terbuka berikutnya, biasanya setahun kemudian, untuk peluang anda yang seterusnya.
Pengecualian untuk peraturan ini, yang dipicu oleh peristiwa tertentu, adalah tempoh pendaftaran khas. Tempoh pendaftaran khas adalah masa yang singkat apabila anda dibenarkan mendaftar untuk insurans kesihatan walaupun bukan pendaftaran terbuka. Tempoh pendaftaran khas biasanya dicetuskan apabila anda kehilangan insurans kesihatan yang ada atau mempunyai perubahan dalam ukuran keluarga. Sebagai contoh, jika anda kehilangan (atau berhenti) pekerjaan anda dan dengan itu insurans kesihatan berasaskan pekerjaan anda, itu akan mencetuskan tempoh pendaftaran khas — di kedua-dua pasaran individu dan untuk rancangan lain yang ditaja oleh majikan yang anda layak — selama anda boleh mendaftar untuk mendapatkan rancangan kesihatan walaupun ia bukan pendaftaran terbuka.
Perhatikan bahawa tempoh pendaftaran khas di pasaran individu (termasuk rancangan yang dibeli melalui pertukaran insurans kesihatan di negeri anda) berlangsung sekurang-kurangnya 60 hari, sementara rancangan yang ditaja oleh majikan hanya perlu menawarkan tempoh pendaftaran khas selama 30 hari.
Ketahui lebih lanjut mengenai tempoh pendaftaran khas, cara kerjanya, dan apa yang mencetuskannya dalam "Apa itu Tempoh Pendaftaran Khas?"
.jpg)
.jpg)
