Apakah Nilai Aktuari bagi Insurans Kesihatan

Nilai aktuari adalah ukuran peratusan kos rawatan kesihatan yang dibayar oleh rancangan insurans kesihatan. Ini menjadi sangat penting sejak Akta Penjagaan Terjangkau (ACA) dilaksanakan kerana pematuhan ACA memerlukan rancangan kesihatan individu dan kumpulan kecil untuk masuk julat tertentu dari segi nilai aktuari mereka.

Konsep itu sendiri cukup mudah: Rancangan kesihatan membayar peratusan kos rawatan kesihatan tertentu, dan anggota rancangan membayar selebihnya. Tetapi penting untuk memahami bahawa nilai aktuari tidak dikira berdasarkan per-enrollee, sebaliknya, itu dikira di seluruh populasi standard. Sebagai contoh, nilai aktuari 2020 yang dikira oleh Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia (HHS) didasarkan pada data populasi standard yang merangkumi 48 juta pendaftar dalam rancangan insurans kesihatan individu dan kumpulan. Dengan kata lain, jika rancangan tertentu mempunyai nilai aktuari 70%, ia akan membayar 70% daripada kos rawatan kesihatan purata di seluruh populasi standard. Ia akantidak, bagaimanapun, bayar 70% daripadamasing-masing enrolleekos.

Satu Pelan, Satu Nilai Aktuari, Hasil yang Sangat Berbeza untuk Anggota Individu

Sebagai contoh, mari kita pertimbangkan dua orang dengan rancangan yang sama yang mempunyai $ 2,500 yang boleh ditolak dan maksimum $ 5,000 di luar poket yang hanya merangkumi perkhidmatan pencegahan sebelum pemotongan ditolak. Katakanlah Bob mempunyai perlindungan di bawah rancangan ini, dan satu-satunya rawatan perubatannya sepanjang tahun ini adalah perjalanan ke rawatan mendesak untuk beberapa jahitan ketika dia memotong tangannya. Demi kesederhanaan, kami akan mengatakan bahawa bil rawatan segera adalah $ 1,500, setelah diskaun perundingan rangkaian rancangan kesihatan itu diterapkan. Itu kurang dari yang boleh ditolak, jadi Bob harus membayar keseluruhan $ 1,500. Dengan kata lain, dia telah membayar 100% dari kos perawatan kesihatannya untuk tahun ini - dan syarikat insuransnya telah membayar 0% (dengan anggapan dia tidak menerima rawatan pencegahan).

Sekarang mari kita pertimbangkan Alan, yang mempunyai liputan di bawah rancangan yang sama. Alan didiagnosis menghidap barah pada bulan Februari dan mencecah maksimum $ 5.000 pada bulan yang sama. Menjelang akhir tahun ini, rancangan insurans kesihatan Alan telah membayar $ 240,000 untuk perawatannya, dan Alan telah membayar $ 5,000 (maksimum di luar poketnya). Dalam kes Alan, polisi insuransnya telah membayar 98% dari kosnya, dan Alan hanya membayar 2% dari kosnya.

Ingat, Alan dan Bob kedua-duanya mempunyai rancangan yang sama, dan untuk contoh ini, kita akan mengatakan ia adalah rancangan perak, yang bermaksud ia mempunyai nilai aktuari kira-kira 70%. Melihatnya dari perspektif ini, jelas bahawa secara individu, terdapat banyak variasi dari segi peratusan setiap kos enrollee yang dilindungi oleh rancangan kesihatan, kerana ia bergantung pada berapa banyak perawatan kesihatan yang diperlukan setiap orang sepanjang tahun. Tetapi secara keseluruhan, di seluruh populasi standard, rancangan yang dimiliki Bob dan Alan akan meliputi purata kos sekitar 70%.

Nilai BPR dan Aktuari

Di bawah peraturan ACA dan berkuat kuasa Januari 2014, semua rancangan kumpulan individu dan kecil baru diwajibkan masuk ke dalam salah satu daripada empat tahap logam, yang dikategorikan berdasarkan nilai aktuari (perhatikan bahawa rancangan bencana, yang tidak sesuai dengan tahap logam kategori dan mempunyai nilai aktuari di bawah 60%, juga dibenarkan di pasaran individu, tetapi hanya boleh dibeli oleh orang di bawah usia 30 tahun, atau mereka yang mempunyai pengecualian kesulitan dari mandat individu BPR).

Tahap logam dirancang seperti gangsa, perak, emas, dan platinum. Pelan gangsa mempunyai nilai aktuari kira-kira 60%, rancangan perak 70%, rancangan emas 80%, dan rancangan platinum 90%. Kerana sukar bagi penanggung insurans untuk merancang rancangan yang mempunyai nilai aktuari yang tepat, BPR membenarkan de minimis julat. Pada mulanya +/- 2, tetapi telah berkembang sedikit selama bertahun-tahun.

Pada bulan Disember 2016, HHS menyelesaikan peraturan yang membolehkan rancangan gangsa (nilai aktuari kira-kira 60%) mempunyai julat minimis -2 / + 5, mulai tahun 2018 (dengan kata lain, antara 58% dan 65%).

Kemudian pada bulan April 2017, HHS memuktamadkan peraturan penstabilan pasaran yang memungkinkan rentang de minimis berkembang menjadi -4 / + 2 untuk rancangan perak, emas, dan platinum, dan selanjutnya memperluas rangkaian de minimis baru untuk rancangan gangsa menjadi -4 / + 5 .

Di bawah peraturan baru, yang berkuat kuasa pada tahun 2018 dan terus berlaku untuk rancangan kumpulan individu dan kecil:

• Pelan gangsa boleh mempunyai nilai aktuari antara 56% dan 65%.
• Pelan perak boleh mempunyai nilai aktuari antara 66% dan 72%.
• Pelan emas boleh mempunyai nilai aktuari antara 76% dan 82%.
• Pelan platinum boleh mempunyai nilai aktuari antara 86% dan 92%.

Mengira Nilai Aktuari: Hanya EHB Dalam Rangkaian Yang Dikira

Kerajaan persekutuan membuat kalkulator nilai aktuari - yang dikemas kini setiap tahun - yang digunakan oleh penanggung insurans untuk menentukan nilai aktuari rancangan yang mereka cadangkan untuk tahun berikutnya.

Hanya perkhidmatan yang dianggap manfaat kesihatan penting (EHB) yang dikira dalam pengiraan. Penanggung insurans boleh merangkumi perkhidmatan tambahan, tetapi itu tidak termasuk dalam nilai aktuari rancangan.

Sebagai tambahan, pengiraan nilai aktuari hanya berlaku untuk liputan dalam rangkaian, jadi liputan di luar rangkaian yang disediakan oleh rancangan — jika ada — bukan merupakan bagian dari penentuan nilai aktuari rancangan.

Rancangan Kumpulan Besar dan Insurans Sendiri Mempunyai Peraturan yang Berbeza

Keperluan tahap logam nilai aktuari dalam BPR terpakai untuk rancangan kumpulan individu dan kecil. Tetapi rancangan kumpulan besar (di kebanyakan negeri, itu bermaksud lebih daripada 50 pekerja, tetapi di empat negeri, ini bermaksud lebih daripada 100 pekerja) dan rancangan insurans sendiri mempunyai peraturan yang berbeza.

Untuk rancangan kumpulan besar dan insurans sendiri, syaratnya adalah bahawa rancangan itu memberikan nilai minimum, yang ditakrifkan sebagai meliputi sekurang-kurangnya 60% kos untuk populasi standard (jika majikan dengan 50+ pekerja menawarkan rancangan yang tidak menyediakan nilai minimum, mereka mempertaruhkan hukuman kewangan di bawah mandat majikan). Terdapat kalkulator nilai minimum yang serupa dengan kalkulator nilai aktuari yang digunakan untuk rancangan kumpulan individu dan kecil, tetapi kalkulator mempunyai beberapa perbezaan utama.

Pelan kumpulan besar dan insurans sendiri tidak harus sesuai dengan kategori tahap logam yang berlaku di pasaran kumpulan individu dan kumpulan kecil, jadi mungkin ada lebih banyak variasi dari satu rancangan ke yang lain di pasar kelompok besar dan insurans sendiri. Pelan tersebut harus merangkumi sekurang-kurangnya 60% daripada kos purata populasi standard, tetapi mereka dapat menampung peratusan kos di atas tahap itu, tanpa harus menolong faedahnya agar sesuai dalam lingkungan yang ditentukan secara sempit.

Pelan Dengan Nilai Aktuari Yang Sama Biasanya Mempunyai Reka Bentuk Pelan yang berbeza

Kalkulator nilai aktuari membolehkan penanggung insurans merancang rancangan unik yang semuanya berakhir dalam julat nilai aktuari yang sama. Inilah sebabnya mengapa anda dapat melihat 10 rancangan perak yang berbeza dan melihat 10 reka bentuk rancangan yang sangat berbeza, dengan pelbagai potongan, kopai, dan jaminan syiling.

Pertukaran insurans kesihatan California memerlukan semua rancangan untuk kumpulan individu dan kecil diseragamkan, yang bermaksud bahawa dalam tahap logam tertentu, semua rancangan yang tersedia hampir sama dari segi manfaat dari satu rancangan ke rancangan yang lain, walaupun semuanya mempunyai rangkaian penyedia yang berbeza . Terdapat beberapa negeri lain yang memerlukan beberapa rancangan standard tetapi juga membenarkan rancangan tidak standard.

Tetapi standardisasi rancangan tidak sama dengan nilai aktuari. Sekiranya keadaan atau pertukaran memerlukan rancangan untuk diseragamkan, semua rancangan yang ada akan mempunyai faedah yang sama dengan metrik apa pun yang digunakan untuk penyeragaman (deductibles, copays, couranceurance, maksimum out-of-pocket, dll.). Ini berbeza dengan keperluan nilai aktuari, yang memungkinkan perubahan yang signifikan dari segi rancangan dan faedah rancangan, bahkan untuk rancangan yang mempunyai nilai aktuari yang sama.

Variasi antara rancangan pada tahap logam yang sama boleh berlaku walaupun rancangan tersebut mempunyai nilai aktuari yang sama (iaitu, dua rancangan dengan reka bentuk faedah yang berbeza dapat keduanya memiliki nilai aktuari tepat 80%). Tetapi julat de minimis yang dibenarkan pada setiap tahap logam - dan pengembangan julat pada 2018 - semakin meningkatkan variasi yang dibenarkan dalam satu tahap logam. Pelan dengan nilai aktuari 56% adalah pelan gangsa, dan begitu juga rancangan dengan nilai aktuari 65%. Jelas, kedua-dua rancangan itu akan mempunyai reka bentuk faedah yang sangat berbeza, tetapi kedua-duanya dianggap sebagai rancangan gangsa.