Ketika Donald Trump memenangi pilihan raya presiden pada bulan November 2016, masa depan Akta Penjagaan Terjangkau (aka Obamacare) tiba-tiba sangat tidak menentu.
Imej Dean Mitchell / GettyACA telah menghadapi rintangan sebelumnya, termasuk kes Mahkamah Agung 2012 yang mendapati mandat individu undang-undang itu bersifat perlembagaan (tetapi bukan syarat yang menyatakan negara memperluas Medicaid untuk mengekalkan dana Medicaid yang ada), dan kes Mahkamah Agung 2015 di mana BPR subsidi premium ditentukan sah di setiap negeri. Dan tentu saja, ada serangkaian serangan legislatif terhadap undang-undang sejak undang-undang tersebut diberlakukan. Namun, tidak ada satupun dari undang-undang yang memiliki peluang nyata, berkat penentuan hak veto Presiden Obama ketika itu.
Perkara kelihatan sangat berbeza pada 9 November 2016. Dengan majoriti Republikan di kedua dewan Kongres, dan seorang Republikan di Gedung Putih yang telah berkempen di platform untuk menghentikan ACA keluar dari pintu gerbang, nampaknya ada sedikit berhenti GOP daripada membuat janji dengan janji tujuh tahun untuk memansuhkan BPR.
Tetapi ACA telah terjalin dengan erat ke dalam struktur sistem insurans kesihatan kita, dan jumlah orang yang mempunyai insurans kesihatan telah meningkat sekitar 20 juta akibat ACA (kebanyakannya melalui pengembangan Medicaid dan liputan pasaran individu, walaupun ada yang masih muda orang dewasa yang telah mendapat perlindungan di bawah rancangan kesihatan ibu bapa mereka). Membatalkan dan / atau mengganti ACA terbukti lebih mencabar daripada yang pertama kali muncul.
Apa yang Terjadi Sejauh Ini?
Pada bulan Januari, sebelum Trump memegang jawatan, Kongres meluluskan S.Con.Res.3, resolusi belanjawan yang membuat bola melancarkan proses mencabut aspek perbelanjaan yang berkaitan dengan ACA. Resolusi tersebut mengarahkan jawatankuasa kongres untuk menyusun rang undang-undang rekonsiliasi yang akan digunakan untuk mencabut atau mengubah bahagian-bahagian ACA yang secara langsung mempengaruhi belanjawan persekutuan (rang undang-undang rekonsiliasi tidak tahan filibuster, jadi mereka hanya memerlukan majoriti sederhana untuk disahkan; mereka terhad , bagaimanapun, kepada peruntukan yang memberi kesan langsung kepada anggaran).
Beberapa undang-undang bukan perdamaian yang berkaitan dengan BPR diperkenalkan pada awal tahun 2017, tetapi tidak ada satupun dari mereka yang berhasil mencapai suara. RUU rekonsiliasi yang dihasilkan dari resolusi Anggaran Januari - Akta Penjagaan Kesihatan Amerika, atau AHCA - diperkenalkan pada awal Mac.
Tetapi setelah 18 hari rundingan tergesa-gesa dan perubahan pada saat-saat terakhir, Trump dan Speaker DPR Paul Ryan (R, Wisconsin) menarik rang undang-undang itu beberapa minit sebelum pengundian Dewan yang dijadualkan pada 24 Mac. Tidak lama kemudian, Ryan memberikan sidang media pendek di mana dia berkata bahawa BPR berada di sini untuk tinggal di masa yang akan datang, dan bahawa Parti Republik akan beralih ke perkara lain dalam agenda mereka.
Walau bagaimanapun, sentimen itu tidak lama. Pada awal minggu berikutnya, Ryan menyatakan bahawa AHCA telah kembali ke meja. The House Freedom Caucus, sebuah kumpulan konservatif Perwakilan Republik, bersama dengan anggota parlimen lain pada akhir konservatif spektrum, telah berkampanye keras mengenai idea untuk mencabut ACA, dan tidak ingin menyerah begitu cepat.
Mengapa AHCA Gagal Kali Pertama?
Republikan mempunyai majoriti di DPR, tetapi jika lebih dari 22 Republikan memutuskan hubungan dengan parti mereka, tindakan itu tidak akan berlaku. Semasa pertarungan bulan Mac atas AHCA, ada sekurang-kurangnya 33 orang Republikan yang tidak menyokong undang-undang tersebut (Demokrat ditentang secara universal).
Tetapi 33 orang Republikan itu tidak bersatu dalam pandangan mereka; mereka mempunyai alasan yang sangat berbeza untuk menentang AHCA. Pada akhir konservatif spektrum, anggota Freedom Caucus percaya bahawa undang-undang itu tidak cukup jauh dalam mencabut ACA, yang mereka ingin lihat dihapuskan sepenuhnya (undang-undang pendamaian tidak akan dapat sepenuhnya memansuhkan ACA, tetapi Freedom Caucus anggota menginginkan rang undang-undang sekurang-kurangnya sekuat HR3762, yang dipveto oleh Presiden Obama pada 2016).
Dan pada akhir spektrum yang lebih sederhana, penggubal undang-undang bimbang tentang unjuran CBO bahawa populasi yang tidak diinsuranskan akan bertambah sebanyak 24 juta orang dalam dekad berikutnya di bawah AHCA, dan mengenai perubahan AHCA terhadap pengembangan Medicaid dan pembiayaan Medicaid persekutuan.
Apa yang Berlaku Dengan Pusingan 2?
Pada awal April, House Republikan, dengan penglibatan kuat oleh Wakil Presiden Mike Pence, dan Setiausaha HHS Tom Price, tampaknya hampir melepaskan undang-undang mereka yang telah diubah, tetapi masih dalam rundingan mengenai perubahan yang akan dimasukkan.
Masalahnya berpunca dari kenyataan bahawa perbezaan pendapat Republikan pada pusingan pertama berasal dari golongan moderat dan juga orang di ujung kanan spektrum politik. Perubahan yang diperkenalkan untuk menenangkan anggota Freedom Caucus pasti akan mengasingkan Parti Republik yang sederhana, dan sebaliknya.
Pada mulanya, pemimpin Pence dan Republikan menawarkan proposal untuk memasukkan sistem pengabaian yang menyatakan negara akan dapat digunakan untuk mengubah syarat manfaat kesihatan penting ACA dan larangan ACA untuk mendasarkan premium insurans kesihatan pada sejarah perubatan pemohon. Anggota Freedom Caucus mahu negara dapat menentukan sendiri manfaat kesihatan penting mereka, untuk mengurangkan ruang lingkup apa yang harus dilindungi oleh insurans kesihatan. Mereka juga ingin menghapuskan amalan semasa yang sihat dan sakit yang membayar premium yang sama.
Di bawah ACA, premium boleh berbeza-beza berdasarkan usia (dengan nisbah 3: 1 untuk enrolle yang lebih tua berbanding enrolle yang lebih muda), penggunaan tembakau (hingga nisbah 1.5: 1), dan kode pos. Tetapi sejarah perubatan pemohon bukan sebahagian daripada persamaan.
Sebelum tahun 2014, syarikat insurans kesihatan di kebanyakan negeri dapat meninjau sejarah perubatan pemohon dan menggunakan maklumat tersebut untuk menentukan premium. Mereka juga dapat menolak permohonan secara langsung jika keadaan yang sudah ada cukup serius. Pengubahsuaian yang diusulkan untuk AHCA tidak akan membolehkan penanggung insurans menolak pemohon berdasarkan sejarah perubatan, tetapi pengkritik menyatakan bahawa jika premium dapat dinaikkan secara drastik untuk pemohon yang sakit, pada dasarnya akan menghilangkan perlindungan ACA untuk orang dengan keadaan yang sudah ada. Itu benar terutamanya jika sebuah negara juga mengubah syarat-syarat faedah kesihatan penting ACA, kerana pemohon mungkin mendapati bahawa keadaan mereka yang ada sebelumnya secara teknikal "dilindungi" tetapi rancangan itu tidak memberikan faedah di kawasan perawatan yang diperlukan.
Untuk menenangkan Parti Republik yang sederhana, cadangan alternatif juga telah dibuat. Ini akan membenarkan negeri-negeri menerima pengecualian untuk mengubah faedah kesihatan penting dan nisbah usia premium ACA (jadi pemohon yang lebih tua akan dikenakan bayaran hingga lima kali lebih banyak daripada pemohon yang lebih muda, bukannya tiga kali), tetapi itu tidak akan membenarkan premium berdasarkan sejarah perubatan pemohon.
Menjelang 5 April, perbezaan antara kedua-dua cadangan itu menyebabkan rundingan itu terhenti, sekurang-kurangnya buat sementara waktu. Anggota House Freedom Caucus tidak mahu meneruskannya tanpa jaminan bahawa negara akan dapat membiarkan penanggung insurans kembali menggunakan penaja jamin perubatan untuk menetapkan premium, kerana mereka percaya bahawa ini adalah kunci untuk menurunkan premium untuk majoriti penduduk (iaitu, mereka yang tidak mempunyai keadaan yang sedia ada).
Dan di hujung spektrum yang lain, Republikan sederhana percaya bahawa pengembalian premium berdasarkan sejarah perubatan pada dasarnya akan menghilangkan perlindungan ACA untuk orang yang mempunyai keadaan yang sudah ada, yang merupakan salah satu peruntukan undang-undang yang paling popular.
Penggubal undang-undang telah mengusulkan untuk menggunakan uang yang dialokasikan di AHCA untuk negara-negara untuk menstabilkan pasar insurans mereka, dan sebaliknya meletakkannya ke arah rekreasi kumpulan berisiko tinggi. Kumpulan berisiko tinggi ini akan melindungi orang dengan keadaan yang sudah ada yang berharga keluar dari pasaran swasta jika premium bergantung pada status kesihatan pendaftar. 35 negeri mempunyai kumpulan risiko tinggi sebelum ACA, dan mereka biasanya kekurangan dana. Kembalinya ke kumpulan berisiko tinggi sebagai penyelesaiannya kontroversial dan memerlukan dana yang jauh lebih banyak daripada kumpulan yang diterima pada masa lalu.
Ke Mana Kita Pergi Dari sini?
Walaupun Trump dan Pence mengisyaratkan bahawa kesepakatan akan segera dicapai, rundingan nampaknya masih belum selesai, dan tidak ada pindaan yang tersedia untuk umum pada teks AHCA. Rundingan dapat diteruskan, tetapi mungkin saja tidak cukup jalan tengah bagi kedua-dua hujung perwakilan Republik untuk menyetujui jalan maju.
Sekiranya undang-undang tidak diluluskan untuk mencabut atau mengubah BPR, undang-undang tersebut akan tetap menjadi undang-undang tanah. Namun, masa depannya sangat bergantung pada tindakan yang boleh diambil oleh Pentadbiran Trump.
Penanggung insurans telah berbulan-bulan menyatakan bahawa mereka perlu melihat beberapa langkah penstabilan pasaran yang berlaku untuk terus menawarkan liputan pada tahun 2018. Dua Penanggung — Humana, dan Iowa's Wellmark — telah mengumumkan bahawa mereka tidak akan mengambil bahagian dalam ACA- pasaran individu yang patuh tahun depan, dan yang lain dapat mengikutinya jika mereka merasakan bahawa terdapat terlalu banyak ketidakpastian dalam hal apa yang akan berlaku seterusnya.
Rumah v. Harga: Tuntutan Subsidi Berkongsi Kos
Subsidi pembahagian kos ACA saat ini menjadi subjek tuntutan (House v. Price, sebelumnya House v. Burwell) yang diajukan oleh House Republicans pada tahun 2014. Anggota parlimen (yang ironisnya termasuk Tom Price, yang mewakili Distrik 6 di Georgia sebelumnya untuk dicalonkan oleh Trump untuk memimpin HHS, di mana dia sekarang menjadi tergugat dalam kes itu) berpendapat bahawa subsidi pembahagian kos didanai secara haram, kerana wang itu tidak diperuntukkan oleh undang-undang. Gugatan mereka pantas, dan hakim pengadilan negeri memutuskan untuk memihak mereka pada Mei 2016.
Pentadbiran Obama mengemukakan rayuan, yang membuat subsidi pembahagian kos mengalir kepada penanggung insurans untuk sementara waktu. Kemudian setelah Trump memenangi pilihan raya, House Republikan meminta kes itu ditangguhkan sementara mereka menyelesaikan masa depan ACA.
Sekiranya House Republikan menjatuhkan kasus ini, atau jika Kongres memutuskan untuk memberikan undang-undang ke pendanaan yang sesuai untuk subsidi pembagian kos, isu House v. Harga akan hilang. Sebaliknya, jika Pentadbiran Trump menolak rayuan yang dilancarkan oleh Pentadbiran Obama, pasaran individu akan mengalami keruntuhan yang meluas (syarikat insurans mempunyai klausa pelarian dalam kontrak mereka dengan HealthCare.gov yang membolehkan mereka keluar dari bursa jika kos -berkongsi subsidi dihapuskan).
Usaha Penstabilan Pasaran
Pada Februari 2017, HHS mencadangkan pelbagai perubahan peraturan yang bertujuan menstabilkan pasaran individu. Tetapi pada masa yang sama, perintah eksekutif Trump yang mengarahkan agensi persekutuan untuk bersikap lemah lembut dalam melaksanakan ACA mempunyai kesan yang sebaliknya.
Sebagai contoh, IRS telah merancang untuk menjadi lebih ketat dalam bagaimana mereka memproses penyata cukai untuk tahun 2016 berkenaan dengan mandat individu BPR. Tetapi mengikut perintah eksekutif, mereka membalikkannya, dan memproses pulangan seperti yang mereka lakukan pada tahun-tahun sebelumnya. Apa sahaja yang berfungsi untuk melemahkan mandat individu akhirnya melemahkan kestabilan pasaran insurans, kerana semakin sedikit orang yang sihat mendaftar dalam liputan.
.jpg)
