Tom Werner / Getty Images
Liputan ubat preskripsi adalah bahagian penting dari rancangan insurans kesihatan yang komprehensif. Tetapi ketika harga ubat meningkat, banyak syarikat insurans telah meletakkan lebih banyak batasan pada apa yang mereka akan dan tidak akan lindungi. Itu bererti bahawa bahkan orang Amerika yang mendaftar dalam rancangan dengan liputan ubat preskripsi mungkin akan menanggung kos yang besar.
Menurut CDC, 48.4% orang dewasa telah menggunakan sekurang-kurangnya satu ubat preskripsi dalam 30 hari terakhir, 24% telah menggunakan tiga atau lebih, dan 12,6% telah menggunakan lima atau lebih.
Berdasarkan per kapita, perbelanjaan ubat preskripsi runcit yang disesuaikan dengan inflasi di AS telah meningkat sejak enam dekad yang lalu, meningkat dari $ 90 pada tahun 1960 menjadi $ 1,025 pada tahun 2017.
Pembaharuan Penjagaan Kesihatan
Sebelum Akta Penjagaan Terjangkau (ACA), hampir 20% rancangan insurans kesihatan individu / keluarga tidak merangkumi ubat-ubatan preskripsi, menurut analisis HealthPocket. ACA menetapkan standard manfaat kesihatan penting, yang merangkumi liputan ubat preskripsi pada semua rancangan kesihatan kumpulan individu dan kecil yang baru sejak 2014 — tahun tindakan tersebut berkuatkuasa.
Pelan kumpulan besar - yang merangkumi sekurang-kurangnya 51 (di kebanyakan negeri) atau 101 pekerja (di beberapa negeri) - tidak diwajibkan untuk menampung faedah kesihatan penting BPR selain rawatan pencegahan. Walau bagaimanapun, sebilangan besar rancangan ini memberikan liputan ubat preskripsi.
Bagaimana Insurans Meliputi Preskripsi
Terdapat banyak variasi dari segi bagaimana rancangan kesihatan merangkumi ubat-ubatan preskripsi dan peraturannya dapat berbeza-beza dari satu negara ke negeri. Terdapat pelbagai reka bentuk faedah yang dapat digunakan oleh rancangan kesihatan untuk merangkumi ubat-ubatan preskripsi:
- Copays: Copays untuk preskripsi adalah jumlah yang ditetapkan yang anda bayar untuk preskripsi sejak awal. Copays biasanya disusun mengikut peringkat mengikut rumusan rancangan. Sebagai contoh, rancangan mungkin mengenakan $ 10 / $ 25 / $ 50 untuk ubat Tahap 1 / Tahap 2 / Tahap 3, masing-masing, tanpa pemotongan atau pembahagian kos lain.
- Coinsurance: Dengan insurans, anda membayar peratusan dari kos preskripsi dan insurans merangkumi yang lain.Ini biasanya adalah pemisahan 80/20 atau 70/30, yang bermaksud anda membayar 20% atau 30% dan insurans anda merangkumi yang lain. Banyak rancangan dengan jaminan wang memerlukan anda membayar harga penuh sehingga anda dapat memenuhi potongan anda, kemudian hanya membayar peratusan dari kos penuh. Sebilangan rancangan insurans syiling, bagaimanapun, hanya memerlukan peratusan sehingga pemotongan dikurangkan, kemudian merangkumi preskripsi pada 100%.
- Dikurangkan oleh preskripsi: Potongan yang dikeluarkan oleh preskripsi adalah berasingan dari yang boleh ditolak perubatan dan perlu dipenuhi sebelum liputan bermula. Setelah pemotongan ditolak, copay dikenakan, biasanya ditetapkan mengikut peringkat ubat. Contohnya, rancangan mungkin mempunyai ubat preskripsi $ 500 yang boleh ditolak, selain $ 3,500 yang boleh ditolak perubatan.
- Potongan terpadu: Potongan terpadu merangkumi kos perubatan dan preskripsi. Setelah dikurangkan penuh, copay preskripsi atau insurans syiling akan dikenakan.
- Maksimum di luar poket merangkumi preskripsi: Selagi rancangan itu tidak diasuh atau diwariskan, ia harus membatasi jumlah perbelanjaan di luar poket dalam rangkaian tidak lebih dari tahap yang ditentukan setiap tahun oleh kerajaan pusat ( untuk tahun 2021, $ 8,550 untuk satu orang dan $ 17,100 untuk sebuah keluarga); kos preskripsi dan perubatan harus dikira sehingga had ini. Walau bagaimanapun, peraturannya berbeza untuk rancangan Medicare Advantage, kerana liputan ubat yang terintegrasi pada rancangan tersebut tidak diambil kira dalam had pelan yang tidak mencukupi.
Formula
Formula adalah senarai ubat-ubatan yang akan dilindungi oleh rancangan kesihatan anda. Penanggung insurans kesihatan dibenarkan untuk membuat rumusan sendiri dan menyesuaikannya mengikut keperluan, walaupun mereka mesti mematuhi pelbagai peraturan negeri dan persekutuan.
Dalam formula, ubat dibahagikan kepada peringkat, dengan ubat paling murah biasanya berada di Tahap 1 dan ubat paling mahal berada di peringkat lebih tinggi.
Ubat peringkat atas cenderung menjadi ubat khusus, termasuk suntikan dan biologi. Untuk ubat-ubatan ini, pengguna biasanya perlu membayar jaminan. Beberapa negeri mempunyai batasan mengenai seberapa besar rancangan kesihatan yang memerlukan anggota membayar ubat khas dalam usaha memastikan ubat tetap terjangkau.
Keperluan
Di bawah BPR, rumusan rancangan diperlukan untuk merangkumi:
- Sekurang-kurangnya satu ubat di setiap kategori dan kelas Farmakope A.S.
- Jumlah ubat yang sama di setiap kategori dan kelas dengan rancangan penanda aras yang dipilih oleh negeri
Jawatankuasa farmasi dan terapi (P&T) juga harus bertanggungjawab untuk memastikan formulanya komprehensif dan patuh.
Walaupun setiap kategori ubat umum mesti dilindungi, ubat-ubatan tertentu tidak harus dilindungi oleh setiap rencana.
Salah satu contohnya ialah insulin. Setiap rancangan mesti merangkumi insulin yang bertindak pantas. Walau bagaimanapun, rancangan mungkin merangkumi jenama pilihannya, seperti NovoLog Novo Nordisk (insulin aspart), tetapi bukan Humalog Lilly (insulin lispro).
Konsep yang sama berlaku untuk kontrasepsi. Walaupun ACA mensyaratkan rancangan kesihatan untuk merangkumi sepenuhnya (iaitu, tanpa copaysurance, coasing, atau deductibles) semua jenis kontrasepsi yang diluluskan oleh FDA untuk wanita, setiap rancangan kesihatan dapat memutuskan kontrasepsi spesifik mana yang akan mereka lindungi dalam setiap jenis, dan memerlukan biaya -berkongsi untuk yang lain (atau tidak melindungi mereka sama sekali).
Sekiranya ubat anda tidak dilindungi dan anda dan doktor anda percaya bahawa ia adalah ubat penting untuk kesihatan anda, anda boleh membuat rayuan.
Sekatan
Sebilangan besar formula mempunyai prosedur untuk membatasi atau mengehadkan ubat-ubatan tertentu. Sekatan biasa termasuk:
- Kebenaran sebelumnya: Sebelum mengisi preskripsi tertentu, anda mungkin memerlukan kebenaran terlebih dahulu, yang bermaksud doktor anda mesti menyerahkan preskripsi tersebut kepada insurans anda sebelum perlindungan diluluskan.
- Dos penjagaan kualiti: Rancangan kesihatan anda mungkin memeriksa resep anda untuk memastikan bahawa kuantiti dan dosnya sesuai dengan cadangan FDA sebelum menyetujui liputan.
- Terapi langkah: Beberapa rancangan mungkin menghendaki anda mencuba ubat yang lebih murah terlebih dahulu sebelum menyetujui liputan ubat yang lebih mahal.
Medicare
Tidak seperti rancangan insurans kesihatan swasta, Medicare Asli (Medicare Parts A dan B) tidak merangkumi ubat preskripsi. Medicare Part D ditubuhkan pada tahun 2003 untuk memberikan liputan preskripsi untuk Medicare enrollees dan memerlukan membeli rancangan preskripsi peribadi.
Terdapat beberapa jalan untuk mendapatkan liputan preskripsi setelah anda layak untuk Medicare, yang biasanya berumur 65 tahun (atau lebih muda jika anda memenuhi kelayakan kurang upaya). Pilihannya adalah:
- Pelan Ubat Preskripsi Medicare Bahagian D yang berdiri sendiri, yang boleh digunakan bersama dengan Medicare Asal
- Pelan Medicare Advantage yang merangkumi liputan ubat preskripsi Bahagian D (rancangan Medicare Advantage ini dikenali sebagai MAPD)
- Perlindungan tambahan dari Medicaid (liputan akan melalui Bahagian D) atau majikan anda atau majikan pasangan (termasuk liputan pesara yang dianggap setanding dengan liputan Bahagian D).
Medicaid
Medicaid adalah program bersama Federal-State yang membayar bantuan perubatan untuk individu dan keluarga dengan pendapatan rendah dan aset yang sedikit. Ubat-ubatan preskripsi ditutup dengan Medicaid di setiap negeri, dengan penerima membayar sama ada copay kecil atau apa-apa.
Walau bagaimanapun, orang yang berkelayakan dua kali untuk Medicaid dan Medicare menerima liputan ubat preskripsi melalui Medicare Bahagian D. Medicare menawarkan program Bantuan Tambahan, yang membayar premium dan sebahagian besar pembahagian kos untuk rancangan preskripsi untuk peserta Medicaid.
Pilihan lain
Sekiranya anda mempunyai rancangan nenek moyang atau datuk yang tidak merangkumi ubat preskripsi, atau jika anda tidak diinsuranskan, tersedia pelan insurans ubat terlarang dan pelan diskaun.
Pelan ini boleh ditawarkan oleh syarikat insurans, farmasi, pengeluar ubat, atau organisasi advokasi / keahlian seperti AARP.
Perlindungan Dadah Sendiri
Insurans ubat preskripsi boleh didapati sebagai pelan tersendiri. Ia sama seperti insurans perubatan: Anda membayar premium tahunan dan kemudian mempunyai kos copay atau insurans di farmasi.
Pelan ini sering ditawarkan melalui majikan besar, atau anda boleh membeli polisi sendiri. Jenis rancangan mandiri yang paling terkenal adalah Medicare Part D, walaupun rancangan yang dikendalikan secara persendirian memang ada. Sekiranya anda mempertimbangkan rancangan seperti ini, baca cetakan halus dengan teliti sehingga anda tahu apa yang diliputi.
Pelan Diskaun Dadah
Walaupun bukan insurans, rancangan diskaun ubat perlu diketahui dalam konteks ini, kerana ia dapat membantu anda merapatkan jurang berkaitan dengan kos di luar poket.
Pelan sering ditawarkan oleh farmasi rantai dan pengeluar ubat. Pada rancangan diskaun, anda diberi peratusan dari jumlah kos, sama seperti penggunaan kupon. Anda biasanya membayar yuran bulanan atau tahunan dan menerima kad untuk dikemukakan kepada ahli farmasi anda. Beberapa rancangan, seperti Refill Wise, percuma untuk digunakan tetapi hanya bagus di farmasi tertentu.
Sekiranya anda memerlukan preskripsi yang mahal, periksa laman web pengeluar untuk mendapatkan rancangan diskaun ubat. Beberapa kupon hanya tersedia untuk digunakantanpainsurans, sementara yang lain mungkin menanggung kos copay atau insurans syiling.
Walaupun dengan rancangan diskaun, anda mungkin masih membayar sejumlah besar untuk ubat kos tinggi.
Satu Perkataan Dari Sangat Baik
Preskripsi mahal dan mempunyai liputan yang mencukupi dapat membuat perbezaan antara kemampuan mendapatkan ubat anda berbanding dengan yang harus dilakukan tanpa. Sekiranya anda sukar untuk membayar preskripsi anda, program bantuan preskripsi tersedia untuk membantu.
Sentiasa pastikan anda jelas mengapa anda memerlukan preskripsi tertentu dan apakah pilihan yang lebih berpatutan mungkin merupakan pengganti yang sesuai. Bercakap dengan doktor anda mengenai pilihan anda.
.jpg)
.jpg)
