Pengecualian Jurang Rangkaian

Imej Tetra / Getty Images

Pengecualian jurang rangkaian adalah alat yang digunakan oleh syarikat insurans kesihatan untuk mengimbangi jurang dalam rangkaian penyedia perkhidmatan kesihatan kontrak mereka. Apabila syarikat insurans kesihatan memberi anda pengecualian jurang rangkaian, juga dikenali sebagai pengecualian jurang klinikal, ini membolehkan anda mendapatkan rawatan kesihatan dari penyedia di luar rangkaian sambil membayar yuran pembahagian kos dalam rangkaian yang lebih rendah.

Apa Pengecualian Jurang Jaringan

Tanpa pengecualian jurang rangkaian, apabila anda melihat penyedia di luar rangkaian, anda akan membayar lebih banyak daripada yang anda bayar sekiranya anda menggunakan penyedia dalam rangkaian. Sekiranya anda mempunyai HMO atau EPO, rancangan kesihatan anda mungkin tidak akan membayar sedikit pun kos perbelanjaan penjagaan luar kecemasan anda kecuali anda mendapat pengecualian jurang rangkaian. Sekiranya anda mempunyai rancangan PPO atau POS, rancangan kesihatan anda akan membantu anda membayar untuk perawatan yang anda dapatkan di luar rangkaian, walaupun tanpa pengecualian jurang rangkaian. Walau bagaimanapun, pengurangan wang syiling, dan pembayaran balik anda akan jauh lebih besar apabila anda menggunakan penyedia di luar rangkaian daripada ketika anda menggunakan penyedia dalam rangkaian.

Meminta pengecualian jurang jaringan dari syarikat insurans kesihatan anda secara formal meminta penanggung insurans untuk melindungi perawatan yang anda dapatkan dari penyedia luar rangkaian pada kadar dalam rangkaian. Sekiranya syarikat insurans anda memberikan pengecualian jurang rangkaian, anda akan membayar pengurangan, copay, atau jaminan wang dalam rangkaian yang lebih rendah untuk penjagaan luar rangkaian tersebut.

Mengapa Pengecualian Jurang Jaringan Dapat Membantu

Pertama, ketahui bahawa rancangan kesihatan anda tidak ingin memberikan pengecualian jurang rangkaian. Ini kerja tambahan bagi mereka, dan mungkin juga menjadi mahal bagi mereka. Walau bagaimanapun, jika rancangan kesihatan tidak mempunyai penyedia dalam rangkaian yang ada di kawasan anda atau jika penyedia perkhidmatan tersebut tidak dapat memberikan perkhidmatan kesihatan yang anda perlukan, tidak adil untuk membuat anda membayar pembahagian kos yang lebih tinggi hanya kerana rancangan kesihatan tidak mempunyai rangkaian penyedia yang cukup mantap. Oleh itu, syarikat insurans boleh memberikan pengecualian jurang rangkaian untuk membolehkan anda mendapatkan rawatan yang anda perlukan dari penyedia di luar rangkaian tanpa membayar lebih banyak daripada yang anda harus bayar.

Jaringan rancangan insurans sangat berbeza dari satu polisi insurans kesihatan dengan yang lain. Sebilangan syarikat insurans menawarkan rangkaian yang sangat mantap dengan reka bentuk PPO yang membolehkan ahli mengakses penjagaan di luar rangkaian, sementara yang lain menawarkan rancangan dengan rangkaian yang jauh lebih terhad dan reka bentuk HMO atau EPO yang mengharuskan anggota menggunakan penyedia dalam rangkaian (atau mendapatkan rangkaian pengecualian jurang).

Rangkaian yang lebih mantap lebih biasa pada rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan, sementara rangkaian yang lebih terhad lebih biasa pada rancangan yang orang beli sendiri, di pasaran individu / keluarga (on-exchange atau off-exchange). Tetapi ada peraturan yang harus dipatuhi oleh penanggung insurans dalam hal menyediakan jaringan yang mencukupi untuk anggota mereka. Sekiranya anda berpendapat bahawa syarikat insurans anda tidak mengikuti peraturan tersebut, anda boleh menghubungi jabatan insurans negeri anda, yang mengatur semua rancangan kesihatan individu / keluarga dijual di negeri (dan rancangan yang ditaja oleh majikan, jika mereka tidak diinsuranskan sendiri).

Sebab Anda Mungkin Mengecualikan Jurang Pengecualian

Anda tidak mungkin diberikan pengecualian jurang rangkaian kecuali yang berikut berlaku:

1. Penjagaan yang anda minta adalah faedah yang dilindungi dan diperlukan secara perubatan.
2. Tidak ada penyedia dalam rangkaian yang mampu menyediakan perkhidmatan yang anda perlukan dalam jarak yang munasabah. Setiap rancangan kesihatan menentukan sendiri jarak yang munasabah. Dalam beberapa rancangan kesihatan, mungkin jaraknya 50 batu. Pada yang lain, jaraknya lebih besar atau lebih kecil.

Sekiranya keadaan anda memenuhi syarat di atas dan anda telah menemui penyedia di luar rangkaian yang memenuhi semua keperluan anda, anda boleh mengemukakan permintaan kepada syarikat insurans kesihatan anda untuk pengecualian jurang jaringan. Dalam beberapa kes, -penyedia rangkaian mungkin bersedia melakukan ini untuk anda; dalam kes lain, anda mesti melakukannya sendiri.

Anda harus meminta pengecualian jurang rangkaiansebelum mendapatkan rawatan. Sekiranya anda menunggu sehingga anda mendapat rawatan, rancangan kesihatan anda akan memproses tuntutan tersebut sebagai di luar rangkaian dan anda akan membayar lebih banyak.

Pengecualian Jurang adalah Sementara dan Hanya Meliputi Satu Perkhidmatan Khusus

Pengecualian jurang rangkaian tidak memberi anda peluang untuk berjumpa dengan penyedia di luar rangkaian untuk perkhidmatan apa sahaja yang anda mahukan, pada bila-bila masa yang anda mahukan. Sebaliknya, apabila syarikat insurans memberi pengecualian jurang rangkaian, pengecualian biasanya hanya meliputi satu perkhidmatan tertentu yang disediakan oleh penyedia luar rangkaian tertentu dalam jangka masa yang terhad.

Apa yang Anda Perlu untuk Permintaan Pengecualian Anda

Maklumat yang anda perlukan semasa meminta pengecualian jurang rangkaian merangkumi:

• Kod CPT atau HCPCS yang menerangkan perkhidmatan atau prosedur penjagaan kesihatan yang anda perlukan.
• Kod ICD-10 yang menjelaskan diagnosis anda.
• Maklumat hubungan penyedia di luar rangkaian.
• Julat tarikh di mana anda mengharapkan untuk menerima perkhidmatan yang diminta. Contohnya, dari 1 Februari 2021, hingga 31 Julai 2021.
• Nama-nama mana-mana penyedia dalam rangkaian yang mempunyai keistimewaan yang sama di kawasan geografi anda bersama dengan penjelasan mengapa penyedia dalam rangkaian tersebut tidak dapat melaksanakan perkhidmatan tersebut.

Untuk memastikan pengecualian jurang rangkaian merangkumi perkhidmatan yang anda perlukan, dapatkan kod CPT, kod HCPCS, dan kod ICD-10 dari penyedia di luar rangkaian anda. Sekiranya ini sukar kerana anda belum mempunyai janji temu dengan penyedia perkhidmatan tersebut, doktor yang merujuk anda mungkin dapat memberi anda kod perubatan yang diperlukan.

Menjelaskan Mengapa Penyedia Dalam Rangkaian Anda Tidak Memotongnya

Sekiranya terdapat penyedia dalam rangkaian yang mempunyai keistimewaan yang sama dengan penyedia di luar rangkaian yang anda minta pengecualian jurang rangkaian, anda perlu menjelaskan kepada syarikat insurans kesihatan anda mengapa anda tidak dapat menggunakan rangkaian tersebut penyedia.

Inilah contohnya. Katakan anda memerlukan pembedahan telinga dan meminta pengecualian jurang jaringan untuk melindungi pakar otolaryngologi di luar rangkaian yang melakukan pembedahan. Walau bagaimanapun, terdapat pakar otolaryngologi dalam rangkaian di kawasan geografi anda.

Ahli otolaringologi dalam rangkaian adalah tua, mengalami gegaran tangan, dan dengan itu tidak lagi melakukan pembedahan. Sekiranya anda tidak proaktif dalam menjelaskan rancangan kesihatan anda mengapa pakar otolaringologi dalam rangkaian tidak dapat memberikan perkhidmatan yang anda perlukan, permintaan anda kemungkinan akan ditolak.

Apa yang Perlu Dilakukan Sekiranya Permintaan Anda Ditolak

Jangan menyerah walaupun permintaan anda ditolak. Hubungi syarikat insurans kesihatan anda untuk mengetahui sebabnya. Kadang kala, permintaan ditolak dengan alasan mudah seperti:

• Syarikat insurans tidak dapat menghubungi pejabat penyedia di luar rangkaian.
• Syarikat insurans berpendapat ada penyedia dalam rangkaian yang mampu memberikan perkhidmatan yang sama.
• Syarikat insurans tidak mempunyai alamat yang betul dan dengan demikian menganggap anda tinggal lebih dekat dengan penyedia dalam rangkaian daripada anda.

Semua kesilapan ini dapat diselesaikan. Setelah anda memahami mengapa permintaan itu ditolak, anda boleh mengemukakan banding atas keputusan tersebut atau mengemukakan permintaan baru yang menyertakan maklumat tambahan untuk menyokong permintaan anda.