Salah satu perlindungan pengguna dalam Akta Penjagaan Mampu adalah larangan maksimum faedah tahunan dan seumur hidup. Maksimum faedah seumur hidup tidak lagi dibenarkan sama sekali, walaupun pada rancangan datuk. Had faedah tahunan masih boleh digunakan untuk rancangan individu yang sudah tua, tetapi tidak untuk rancangan kumpulan.
Ini bermaksud pengguna tidak lagi berisiko mendapati diri mereka memerlukan rawatan barah dengan rancangan kesihatan yang mempunyai had faedah seumur hidup $ 300,000. Dan orang-orang dengan keadaan perubatan kronik dan kompleks tidak lagi dalam bahaya dikeluarkan dari rancangan mereka apabila jumlah bil perubatan mereka mencapai ambang tertentu.
Tetapi ada beberapa peringatan yang penting untuk difahami.
Dan Dalton / Creative RF / Getty ImagesManfaat Kesihatan Penting
Semasa ACA ditulis, penggubal undang-undang memutuskan bahawa terdapat sepuluh jenis penjagaan yang dianggap penting. Mereka melabelkan mereka manfaat kesihatan yang penting, dan semua rancangan kumpulan individu dan kecil dengan tarikh berkuatkuasa Januari 2014 atau lebih baru mesti merangkumi perlindungan untuk mereka (pergigian pediatrik adalah salah satu faedah kesihatan yang penting, tetapi peraturannya berbeza untuk perlindungan gigi pediatrik).
Sekatan maksimum manfaat seumur hidup dan tahunan hanya berlaku untuk faedah kesihatan yang penting. Memang, hampir semua rawatan yang diperlukan secara perubatan berada di bawah payung faedah kesihatan penting kerana beberapa kategori cukup luas (contohnya, rawatan pesakit luar adalah salah satu faedah kesihatan yang penting, dan rawatan pesakit dalam adalah lain).
Tetapi sebagai contoh, perkhidmatan pergigian dewasa tidak dianggap sebagai manfaat kesihatan yang penting di bawah BPR. Sangat jarang untuk mencari rancangan kesihatan yang merangkumi perlindungan pergigian orang dewasa yang tertanam, tetapi memang ada. Walau bagaimanapun, rancangan seperti itu dapat memberi manfaat kepada manfaat tahunan dan seumur hidup untuk perkhidmatan pergigian dewasa, kerana itu bukan salah satu faedah kesihatan yang penting.
Perkara Rangkaian
Larangan ACA untuk had manfaat seumur hidup dan tahunan berlaku untuk penjagaan dalam-rangkaian dan di luar rangkaian.Tetapi rancangan kesihatan tidak diperlukan untuk melindungi rawatan di luar rangkaian.Namun, jika mereka melakukannya, mereka tidak boleh mengenakan had dolar pada faedah tahunan atau seumur hidup.
Rancangan HMO pada umumnya hanya merangkumi penjagaan yang diterima dari penyedia dalam rangkaian, kecuali dalam keadaan kecemasan yang berlaku di luar kawasan perkhidmatan rancangan, atau di mana kemudahan kecemasan terdekat bukan merupakan sebahagian daripada rangkaian HMO. Tetapi untuk rawatan bukan kecemasan yang diterima di luar rangkaian HMO, pesakit pada amnya akan bertanggungjawab untuk keseluruhan bil.
Pelan PPO biasanya merangkumi penjagaan di luar rangkaian, tetapi dengan had yang boleh ditolak dan maksimum yang tidak dapat dikurangkan untuk pesakit. Di bawah peraturan persekutuan, semua rancangan kesihatan yang tidak diwariskan, bukan untuk nenek diminta untuk membebankan kos di luar saku untuk seorang individu tidak lebih dari $ 8,550 pada tahun 2021, tetapi ini hanya berlaku untuk penjagaan dalam rangkaian. Pesakit yang memilih untuk pergi ke luar rangkaian atau secara tidak sengaja menggunakan penyedia bukan rangkaian boleh berakhir dengan kos di luar poket yang jauh lebih tinggi. Ini juga menjadi perkara biasa dalam beberapa tahun kebelakangan ini kerana rancangan PPO mempunyai pendedahan tanpa had untuk rawatan yang diterima di luar rangkaian rancangan. Tetapi jika rancangan itu merangkumi perawatan di luar rangkaian untuk faedah kesihatan yang penting, ia tidak dapat memberikan manfaat maksimum seumur hidup atau tahunan.
Perhatikan bahawa penting untuk memahami perbezaan antara had faedah dan had luar poket; had faedah adalah jumlah maksimum yang akan dibayar oleh syarikat insurans, dan itulah yang tidak dibenarkan lagi. Topi keluar dari poket adalah yang paling banyak yang harus dibayar pesakit pada tahun tertentu, tanpa mengira berapa tinggi jumlah tuntutannya; itulah yang dibatasi pada $ 8,550 pada tahun 2021 untuk penjagaan dalam rangkaian untuk faedah kesihatan yang penting (jumlah ini disesuaikan setiap tahun oleh Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia, dengan jumlah yang dikemas kini diterbitkan setiap tahun dalam Notis Manfaat dan Parameter Pembayaran). Ini adalah jumlah maksimum wang yang dibenarkan untuk faedah kesihatan penting dalam rangkaian. Tetapi rancangan boleh mempunyai had out-of-pocket yang jauh lebih rendah, dan banyak yang melakukannya.
Masih Ada Had, Mereka Tidak Boleh Dolar
Larangan ACA untuk had manfaat seumur hidup dan tahunan untuk manfaat kesihatan penting berlaku untuk had yang dinyatakan dalam bentuk dolar. Oleh itu, rancangan kesihatan tidak lagi mempunyai had faedah seumur hidup $ 3,000,000, atau had faedah tahunan $ 500,000.
Tetapi rancangan kesihatan masih boleh dan meletakkan batasan lain mengenai berapa banyak penjagaan yang akan mereka lindungi. Sebagai contoh, rancangan dapat menyatakan bahawa ia akan memberikan 20 lawatan terapi fizikal setiap tahun atau 60 hari jururawat mahir setiap tahun. Walaupun penjagaan yang berkenaan berada di bawah salah satu penunjukan manfaat kesihatan yang penting, pembawa boleh membatasi liputan. Mereka tidak dapat melakukannya dengan had yang dinyatakan dalam dolar. Oleh itu, mereka tidak akan dapat mengatakan bahawa anda hanya dapat menjalani terapi fizikal bernilai $ 2,000 dalam setahun, walaupun pada hakikatnya mereka boleh mengatakan bahawa anda hanya boleh melakukan 20 lawatan tertutup kepada ahli terapi fizikal sepanjang tahun.
Peraturan Tidak Berlaku untuk Rancangan yang Tidak Diatur oleh BPR
Walaupun larangan pembatasan manfaat berlaku untuk hampir semua rencana kesehatan kesehatan utama, itu tidak berlaku untuk rancangan yang tidak diatur oleh BPR. Ini merangkumi perkara seperti rancangan kesihatan jangka pendek, rancangan kementerian perkongsian penjagaan kesihatan, rancangan ganti rugi tetap (yang, menurut definisi, rancangan yang mengenakan had faedah), dan rancangan perawatan primer langsung. Jenis rancangan ini - beberapa di antaranya bahkan tidak dianggap sebagai insurans kesihatan - tidak diatur oleh BPR dan karenanya tidak dipengaruhi oleh peraturannya. Mereka dapat, dan melakukannya, terus mengenakan jumlah yang akan mereka bayar untuk perkhidmatan tertentu, atau pada tahun tertentu, atau sepanjang hayat pemegang polisi.
