Apakah Insurans Kesihatan Ganti rugi Tetap?

Insurans kesihatan ganti rugi tetap adalah sejenis polisi yang membayar kepada orang yang diinsuranskan sejumlah wang berdasarkan perkhidmatan perubatan yang diterima oleh orang tersebut, tanpa mengira kos rawatan yang sebenarnya. Rancangan ini dapat membayar jumlah tetap berdasarkan jenis perkhidmatan tertentu yang diberikan, atau membayar jumlah tetap berdasarkan jangka masa selama perawatan diberikan; beberapa rancangan ganti rugi tetap menggunakan kedua-dua pendekatan, bergantung pada keadaan.

Pelan ganti rugi yang tetap boleh merangkumi rangkaian penyedia — ini bermaksud pihak yang diinsuranskan membayar lebih sedikit jika mereka menggunakan penyedia dalam rangkaian. Walau bagaimanapun, jumlah tunai sebenar yang dibayar oleh pelan insurans adalah sama tanpa mengira penyedia perubatan yang digunakan oleh insurans.

Pelan ganti rugi tetap tidak biasa di Amerika Syarikat seperti dulu. Rancangan ini tidak disukai kerana kos penjagaan kesihatan meningkat dan syarikat insurans menumpukan perhatian untuk mengurus kos dengan pengaturan rangkaian yang mereka buat dengan penyedia perubatan.

Pelan ganti rugi tetap kini umumnya dipasarkan untuk dijadikan perlindungan tambahan kepada orang yang mempunyai liputan kesihatan perubatan utama yang komprehensif, tetapi dengan kos di luar poket yang cukup tinggi.

Sebilangan orang memilih untuk bergantung sepenuhnya pada perlindungan ganti rugi tetap. Ini menjimatkan wang pada mulanya kerana jumlah premium lebih rendah. Walau bagaimanapun, ia boleh mengakibatkan kos keluar dari poket yang sangat besar sekiranya pesakit mengalami keperluan perubatan yang serius.

Syarat Penggunaan

Secara definisi, rancangan ganti rugi tetap tidak membebankan kos pesakit luar, kerana jumlah yang akan dibayar oleh insurans ditentukan (berdasarkan syarat polisi) dan berdasarkan faktor-faktor seperti jumlah hari orang tersebut dimasukkan ke hospital, jumlah lawatan ke doktor, jumlah pembedahan yang dilakukan, dan banyak lagi. Jumlah bil tidak diambil kira oleh rancangan ganti rugi tetap.

Oleh itu, pelan ganti rugi tetap tidak mematuhi Akta Penjagaan Terjangkau (ACA) kerana ACA menghendaki semua rancangan kesihatan yang mematuhi untuk membatasi kos yang tidak mencukupi untuk faedah kesihatan yang penting. Pada tahun 2021, hadkan bahawa rancangan yang mematuhi ACA boleh dimiliki ialah $ 8,550 untuk seorang individu dan $ 17,100 untuk sebuah keluarga. Tetapi ini hanya sebahagian daripada alasan bahawa pelan ganti rugi tetap tidak mematuhi ACA.

Pelan ganti rugi yang tetap tidak perlu merangkumi semua faedah kesihatan yang penting, mereka menggunakan jaminan perubatan dan tidak dijamin-terbitan, dan mereka dapat membatasi jumlah keseluruhan yang akan mereka bayar dalam faedah tahunan atau seumur hidup - sebenarnya, membatasi jumlah faedah adalah bahagian yang tidak terpisahkan dari reka bentuk rancangan ganti rugi tetap.

Peraturan BPR

Memang benar dalam kebanyakan kes bahawa semua rancangan baru yang dijual dengan tarikh efektif Januari 2014 atau lebih baru diwajibkan untuk mematuhi ACA. Walau bagaimanapun, peraturan ACA tidak berlaku untuk rancangan yang dianggap "manfaat terkecuali." Beberapa peraturan ACA juga tidak berlaku untuk rancangan nenek moyang atau datuk-tua - tetapi rancangan ini tidak dapat dijual lagi kepada pelanggan baru, sedangkan rancangan ganti rugi tetap dapat.

Manfaat terkecuali adalah rancangan yang dikecualikan secara khusus dari peraturan ACA. Sebahagian besarnya, ini adalah rancangan yang tidak dirancang untuk dijadikan liputan tersendiri. Ini merangkumi perkara seperti insurans pergigian dan penglihatan (walaupun liputan gigi pediatrik tertakluk kepada peraturan ACA), rancangan penyakit kritikal, suplemen kemalangan, rancangan kesihatan jangka pendek, dan rancangan ganti rugi tetap.

Pada tahun 2014, Departemen Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia mengeluarkan peraturan yang melarang penjualan rancangan ganti rugi tetap kepada orang yang tidak memiliki perlindungan lain yang memberikan perlindungan minimum yang minimum. Jabatan ini juga mewajibkan agar rancangan tersebut dijual dengan label amaran yang memberitahu pemohon bahawa rancangan itu tidak boleh dianggap sebagai pengganti yang mencukupi untuk insurans kesihatan perubatan utama. Tetapi tuntutan undang-undang berikutnya mengakibatkan penghapusan larangan menjual rancangan ganti rugi tetap kepada orang tanpa liputan lain.

Walaupun rancangan ganti rugi tetap mesti tetap merangkumi pendedahan yang menyatakan bahawa perlindungan tersebut tidak sesuai untuk dijadikan sebagai insurans kesihatan seseorang sahaja, penanggung insurans tidak dilarang menjual perlindungan ganti rugi tetap kepada orang yang tidak mempunyai insurans kesihatan lain.

Walau bagaimanapun, pengguna harus berhati-hati dengan pendekatan ini. Kos perubatan sebenar boleh berlebihan jika dibandingkan dengan jumlah yang akan dibayar oleh pelan ganti rugi tetap, sehingga pesakit bertanggungjawab untuk kos yang besar.

Perlindungan Penting Minimum

Oleh kerana rancangan ganti rugi tetap dianggap sebagai faedah terkecuali, ia tidak dianggap sebagai perlindungan minimum yang mustahak. Untuk menjadi jelas, rancangan tidak harus sepenuhnya mematuhi ACA untuk memberikan liputan minimum yang minimum - rancangan nenek moyang dan datuk tidak sepenuhnya sesuai dengan ACA, namun ia dianggap sebagai liputan penting minimum. Walau bagaimanapun, manfaat yang dikecualikan , tidak pernah dianggap sebagai liputan penting minimum.

Dari tahun 2014 hingga akhir tahun 2018, orang tanpa liputan minimum perlu dikenakan hukuman mandat individu ACA, kecuali mereka layak mendapat pengecualian. Orang yang hanya bergantung pada rancangan ganti rugi tetap (tanpa polisi lain yang dianggap sebagai perlindungan minimum minimum) mungkin mendapati mereka berhutang pembayaran kepada IRS.

Walau bagaimanapun, hukuman mandat individu tidak lagi berlaku, seperti yang dihapuskan oleh Kongres pada tahun 2019. Orang yang tidak diinsuranskan pada tahun 2019 dan seterusnya - atau hanya dilindungi oleh faedah yang dikecualikan yang tidak memberikan perlindungan minimum minimum - tidak lagi dikenakan denda, kecuali jika mereka berada dalam keadaan yang mempunyai mandat individu.

Meliputi Bil Perubatan Anda

Terdapat pelbagai rancangan ganti rugi tetap di pasaran, dan faedahnya berbeza secara drastik dalam jumlah yang mereka lindungi. Keprihatinan terbesar dengan rancangan ganti rugi tetap ialah mereka tidak membebankan biaya di luar poket, dan jumlah yang mereka bayar adalah berdasarkan jadual bayaran mereka, bukan berdasarkan kos sebenar perawatan yang diterima oleh pesakit.

Adalah biasa untuk melihat rancangan ganti rugi tetap yang akan membayar antara $ 1.000 hingga $ 5.000 setiap hari untuk rawat inap pesakit dalam rumah sakit, beberapa ratus dolar untuk rawatan bilik kecemasan, hingga beberapa ribu dolar untuk pembedahan, dan mungkin $ 100 setiap lawatan doktor semasa pesakit dimasukkan ke hospital. Ini kelihatan seperti jumlah yang lumayan sehingga anda menyedari berapa banyak bil hospital yang dapat diperoleh, tidak kira seberapa pendek lawatan itu.

Sebagai contoh, katakan seseorang mempunyai rancangan ganti rugi tetap mewah, dengan faedah $ 5.000 setiap hari di hospital dan faedah pembedahan $ 10,000. Sekiranya kaki yang patah teruk mengakibatkan penginapan dan pembedahan yang singkat dan jumlah wang perubatan berjumlah $ 70,000, jumlah yang akan dibayar oleh pelan ganti rugi tetap tidak banyak dibandingkan. Sebahagian daripada masalahnya ialah orang sering tidak menyedari betapa tingginya bil perubatan apabila mereka tidak dilindungi oleh insurans yang membebankan kos pesakit yang tidak mencukupi.

Perlindungan Tambahan

Mengandalkan pelan ganti rugi tetap boleh menjadi resipi bencana kewangan, kerana perbezaan antara jumlah bayaran hospital dan jumlah yang dibayar oleh pelan. Walau bagaimanapun, pelan ganti rugi tetap dapat berfungsi sebagai tambahan yang sangat baik untuk rancangan perubatan utama yang mempunyai kos di luar poket yang cukup tinggi.

Sekiranya anda mempunyai rancangan perubatan utama yang mematuhi ACA, kos di luar poket anda untuk penjagaan dalam rangkaian boleh setinggi $ 8,550 pada tahun 2021 (dan kos di luar poket boleh menjadi lebih tinggi untuk rancangan nenek dan ayah). Itu tentu lebih baik daripada membayar $ 70,000 untuk patah tulang, tetapi jumlahnya juga tidak dimiliki oleh kebanyakan orang Amerika untuk membayar bil hospital.

Pelan ganti rugi tetap dapat membantu menampung sebahagian atau semua kos di luar poket itu, bergantung pada apa yang menyebabkan tuntutan perubatan berlaku.

Seorang pesakit yang menghabiskan beberapa hari di hospital dapat mengetahui bahawa pelan ganti rugi tetap mereka membayar mereka cukup untuk menampung kos penuh dari saku mereka. Sebaliknya, seorang pesakit yang berakhir di bilik kecemasan dan mungkin menghabiskan satu malam di hospital mungkin hanya mendapat cukup dari rancangan ganti rugi tetap mereka untuk menampung sebahagian kecil dari kos di luar saku, bergantung pada syarat liputan.

Satu Perkataan Dari Sangat Baik

Perkara yang paling penting untuk difahami mengenai rancangan ganti rugi tetap adalah bahawa walaupun ia sangat berguna untuk mengimbangi kos di luar poket dan membantu menampung pelbagai perbelanjaan semasa anda sakit, mereka bukan rancangan insurans kesihatan sebenar. Tidak bergantung kepada rancangan ganti rugi tetap kerana satu-satunya sumber perlindungan anda tidak digalakkan, kerana anda masih boleh membayar puluhan atau bahkan ratusan ribu dolar untuk rawatan perubatan anda jika anda mengalami penyakit serius atau kecederaan dan anda tidak mempunyai perubatan besar liputan.