Apakah Insurans Kesihatan yang Diinsuranskan Sendiri?

Apabila majikan ingin menawarkan insurans kesihatan kepada pekerja mereka, mereka pada asasnya mempunyai dua pilihan: Pelan yang diinsuranskan sendiri - juga dikenali sebagai rancangan yang dibiayai sendiri - atau rancangan yang diinsuranskan sepenuhnya.

Apakah Insurans Kesihatan yang Diinsuranskan Sendiri?

Insurans kesihatan yang diinsuranskan sendiri bermaksud bahawa majikan menggunakan wang mereka sendiri untuk menampung tuntutan pekerja mereka. Sebilangan besar majikan yang diinsuranskan mengikat kontrak dengan syarikat insurans atau pentadbir pihak ketiga bebas (TPA) untuk pentadbiran rancangan, tetapi kos tuntutan sebenar dilindungi oleh dana majikan.

Diinsuranskan sepenuhnya bermaksud bahawa majikan membeli perlindungan insurans kesihatan dari syarikat insurans komersial dan syarikat insurans kemudian mengambil risiko yang berkaitan dengan tuntutan kesihatan pekerja.

Menurut analisis Kaiser Family Foundation 2019, 61% pekerja AS dengan insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan berada dalam rancangan insurans sendiri. Sebilangan besar perniagaan dengan 200 atau lebih pekerja diinsuranskan sendiri, dengan 80% pekerja yang dilindungi di perniagaan ini mendaftar dalam rancangan kesihatan yang diinsuranskan sendiri. Di antara perniagaan yang mempunyai kurang daripada 200 pekerja, bagaimanapun, hanya 17% pekerja yang dilindungi berada dalam rancangan insurans sendiri (ini meningkat daripada 13% pada tahun 2018).

Ini masuk akal, kerana perniagaan yang lebih besar umumnya merupakan perniagaan yang mempunyai kemampuan kewangan untuk menanggung risiko yang berkaitan dengan tuntutan perubatan pekerja. Tetapi bagi majikan yang dapat melakukannya, insurans sendiri dapat memberikan penjimatan kewangan dan juga pilihan untuk membuat rancangan kesihatan yang sesuai dengan keperluan majikan dan pekerja.

Dan penanggung insurans dan TPA yang berkontrak dengan perniagaan yang diinsuranskan sendiri semakin menawarkan produk yang memudahkan perniagaan yang lebih kecil untuk menginsuranskan sendiri, termasuk perlindungan berhenti-rugi (juga dikenali sebagai insurans semula) yang memberi ganti rugi kepada majikan sekiranya terdapat tuntutan yang besar, dan pakej liputan yang dibiayai secara berperingkat yang menghilangkan turun naik kos tuntutan yang mungkin dihadapi oleh pelan insurans sendiri.

Bagaimana Pelan Diinsuranskan Diri Diatur

Pelan insurans kesihatan yang diinsuranskan sepenuhnya kebanyakannya diatur di tingkat negeri, walaupun terdapat berbagai standard minimum persekutuan (terkandung dalam undang-undang seperti HIPAA, COBRA, dan BPR) yang juga berlaku.

Pelan insurans kesihatan yang diinsuranskan sendiri tidak tertakluk kepada undang-undang dan pengawasan insurans negeri. Sebaliknya, mereka dikawal selia di peringkat persekutuan di bawah ERISA (Akta Keselamatan Pendapatan Persaraan Pekerja) dan pelbagai peruntukan dalam undang-undang persekutuan lain seperti HIPAA dan BPR.

Setiap negara memiliki undang-undang dan peraturan sendiri yang berkaitan dengan asuransi kesehatan, dan rencana yang diatur oleh negara yang dijual di dalam negeri diawasi oleh komisaris insurans negeri. Tetapi undang-undang dan peraturan berdasarkan negara hanya berkaitan dengan rencana yang diinsuranskan sepenuhnya - tidak berlaku untuk program yang diinsuranskan sendiri.

Jadi, sebagai contoh, apabila sebuah negara mengenakan peraturan untuk membatasi penagihan baki kejutan atau memerlukan rancangan kesihatan untuk menutup vasektomi atau rawatan kemandulan, syarat tersebut tidak berlaku untuk rancangan yang diinsuranskan sendiri. Sebilangan besar orang yang mempunyai insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan dilindungi di bawah rancangan insurans sendiri.

Ini kadang-kadang boleh menyebabkan kekecewaan dan kekeliruan, terutama ketika seseorang berada dalam keadaan di mana mandat atau undang-undang insurans baru menimbulkan kegembiraan dan liputan media yang signifikan, dan penduduk yang mempunyai rancangan insurans sendiri mungkin tidak menyedari bahawa peraturan baru tidak berlaku untuk liputan mereka.

Peraturan yang Berlaku untuk Pelan yang Diinsuranskan Sendiri

Terdapat beberapa standard minimum persekutuan asas yang berlaku untuk rancangan insurans sendiri. Ini termasuk perkara-perkara seperti peraturan HIPAA yang melarang rancangan yang ditaja oleh majikan untuk menolak pekerja yang layak (atau bergantung) berdasarkan sejarah perubatan, dan peraturan ACA yang melarang rancangan mengenakan tempoh menunggu untuk keadaan yang sudah ada.

Akta Diskriminasi Kehamilan berlaku untuk semua rancangan kesihatan dengan 15 atau lebih pekerja, termasuk rancangan yang diinsuranskan sendiri. Bersama dengan pelbagai peruntukan tanpa diskriminasi yang lain, undang-undang mewajibkan rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan untuk memasukkan liputan bersalin (undang-undang tidak menghendaki majikan kecil untuk menawarkan perlindungan, tetapi jika mereka melakukannya, ia mesti merangkumi faedah bersalin).

Pelan yang diinsuranskan sendiri juga dikenakan COBRA (dengan asumsi kumpulan mempunyai 20 atau lebih pekerja), yang bermaksud pekerja yang layak dan tanggungan mereka boleh memilih untuk meneruskan liputan mereka sekiranya peristiwa perubahan nyawa akan mengakibatkan penamatan perlindungan.

Undang-undang Respons Keluarga Coronavirus Pertama memerlukan hampir semua rancangan kesihatan, termasuk rancangan insurans sendiri, untuk mengetepikan pembahagian kos untuk ujian COVID-19, yang bermaksud bahawa para pendaftar tidak perlu membayar apa-apa untuk lawatan pejabat atau ujian itu sendiri.

Beberapa peruntukan Akta Penjagaan Terjangkau berlaku untuk rancangan yang diinsuranskan sendiri dengan cara yang sama seperti yang berlaku untuk rancangan yang diinsuranskan sepenuhnya. Ini termasuk:

• Had maksimum di luar poket (melainkan jika rancangan itu adalah datuk atau nenek).
• Syarat bahawa tanggungan dibenarkan untuk tetap mengikuti rancangan sehingga mereka berusia 26 tahun, dengan asumsi rancangan itu menawarkan perlindungan bergantung (ini berlaku walaupun rancangan itu adalah datuk atau nenek).
• Keperluan bahawa rancangan bukan datuk memberikan akses ke proses semakan dalaman dan luaran jika tuntutan anggota atau permintaan pra-kebenaran ditolak.
• Syarat mandat majikan ACA. Oleh itu, sekiranya majikan mempunyai 50 atau lebih pekerja setaraf sepenuh masa, liputan yang mereka tawarkan mestilah berpatutan dan memberikan nilai minimum. Jika tidak, majikan boleh dikenakan denda.

Peraturan yang Tidak Berlaku untuk Pelan yang Diinsuranskan Sendiri

Seperti yang dijelaskan di atas, undang-undang dan peraturan berbasis negara umumnya hanya berlaku untuk rencana yang diinsuranskan sepenuhnya. Pelan yang diinsuranskan sendiri tidak dikenakan, walaupun kadang-kadang ada pilihan untuk rancangan yang diinsuranskan sendiri untuk memilih syarat ini.

Terdapat juga beberapa syarat persekutuan yang tidak berlaku untuk rancangan insurans sendiri. Beberapa contoh adalah:

• Peraturan nisbah kehilangan perubatanjanganterpakai untuk rancangan insurans sendiri.
• Pelan yang diinsuranskan sendiri tidak harus merangkumi liputan untuk manfaat kesihatan penting ACA (dengan pengecualian perawatan pencegahan, yang mesti dilindungi - tanpa pembagian kos - pada semua rancangan yang tidak diwariskan). Apa-apa manfaat kesihatan yang penting bagi merekabuatperlindungan tidak boleh mempunyai had tahunan atau seumur hidup pada jumlah faedah. Ini sama dengan peraturan untuk rancangan insurans kesihatan kumpulan besar, dan kebanyakan pelan insurans sendiri juga merupakan rancangan kumpulan besar. Sebilangan majikan yang terpaksa membeli liputan di pasar kumpulan kecil telah memilih untuk menginsuranskan diri, yang bermaksud bahawa mereka mempunyai pilihan untuk tidak memasukkan semua manfaat kesihatan yang penting dalam liputan mereka (di semua kecuali empat negeri, "kumpulan besar "bermaksud 51 atau lebih pekerja; di California, Colorado, New York, dan Vermont, ini bermaksud 101 atau lebih pekerja).
• Had premium tiga hingga satu (membatasi premium untuk pendaftar yang lebih tua tidak lebih dari tiga kali ganda daripada premium untuk pendaftar yang lebih muda) tidak berlaku untuk rancangan yang diinsuranskan sendiri. Mereka juga tidak berlaku untuk program kelompok besar, dan sekali lagi, kebanyakan rancangan insurans sendiri ditawarkan oleh majikan besar. Sekiranya majikan kecil memilih untuk menginsuranskan diri, mereka tidak dikenakan had ACA mengenai berapa banyak premium yang berbeza-beza berdasarkan usia.

Pentadbiran Pihak Ketiga

Sebilangan besar majikan yang diinsuranskan berpasangan dengan pentadbir pihak ketiga (TPA) untuk menangani tuntutan, perundingan rangkaian, dan pentadbiran keseluruhan rancangan (pengurus faedah farmasi adalah sejenis TPA).

Perkhidmatan TPA boleh ditawarkan oleh syarikat insurans atau syarikat bebas. Pelan yang diinsuranskan sendiri dapat menyewa perjanjian rangkaian dari pembawa insurans yang mapan, yang sering menjadi bagian dari perkhidmatan yang disediakan oleh TPA.

Oleh kerana TPA dan perjanjian rangkaian, pendaftar dalam rancangan kesihatan yang diinsuranskan sendiri mungkin tidak menyedari bahawa mereka berada dalam rancangan yang diinsuranskan sendiri. Oleh kerana dokumen pelan pendaftaran dan kad pengenalan mungkin mengatakan Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna, atau Humana, adalah wajar bagi pendaftar untuk menganggap bahawa syarikat insurans yang tertera pada kad pengenalan mereka memberikan perlindungan mereka dan mengambil risiko tuntutan yang berpotensi untuk kumpulan itu.

Di tengah pandemi COVID-19, pemerintah persekutuan membuat undang-undang yang memerlukan hampir semua rancangan kesihatan - termasuk rancangan insurans sendiri - untuk menampung kos ujian COVID-19. sepenuhnya. Tidak lama kemudian, banyak syarikat insurans di seluruh negara mengumumkan bahawa mereka juga akan mengetepikan pembahagian kos untuk COVID-19rawatan, yang jelas jauh lebih mahal daripada menguji. Tetapi untuk rancangan insurans sendiri yang ditadbir oleh syarikat-syarikat tersebut, penting untuk memahami bahawa pembahagian kos yang dilepaskan hanya berlaku jika pihak majikan memilih. Ini adalah titik kebingungan lain, memandangkan bahawa orang yang mempunyai rancangan insurans sendiri yang ditadbir oleh syarikat insurans utama tidak selalu sedar bahawa rancangan mereka diinsuranskan sendiri.

Sekiranya majikan menanggung insurans sendiri (yang biasanya berlaku sekiranya majikan mempunyai 200+ pekerja), sebenarnya majikan tersebutmajikanyang mengambil risiko tuntutan - syarikat insurans yang tertera di kad pengenalan hanya dibayar untuk menguruskan tuntutan, menguruskan perjanjian rangkaian, dll.

Seperti yang dijelaskan di atas, majikan mungkin juga membayar penanggung insurans untuk perlindungan kerugian yang akan diambil jika tuntutan mencapai titik tertentu (anda boleh menganggapnya sebagai polisi insurans untuk polisi insurans), atau untuk pengaturan dana tahap yang membantu mengurangkan kos tuntutan dari masa ke masa. Dengan semua garis yang kabur antara rancangan yang diinsuranskan sepenuhnya dan yang diinsuranskan sendiri, tidak menghairankan bahawa walaupun beberapa majikan kecil yang menggunakan perjanjian dana peringkat tidak menyedari bahawa rancangan mereka diinsuranskan sendiri.