Gambaran Keseluruhan Insurans Kesihatan Perubatan Utama

Insurans kesihatan perubatan utama adalah sejenis insurans kesihatan yang merangkumi perbelanjaan yang berkaitan dengan penyakit serius atau dimasukkan ke hospital.

Insurans kesihatan perubatan utama adalah istilah yang digunakan secara historis untuk menggambarkan rancangan kesihatan menyeluruh yang merangkumi penjagaan yang paling diperlukan. Sejak Akta Penjagaan Terjangkau dilaksanakan, istilah "liputan minimum penting" sering digunakan, walaupun tidak sepenuhnya dapat ditukar ganti.

Perlindungan minimum yang diperlukan adalah antara yang anda miliki antara tahun 2014 dan 2018 untuk mengelakkan hukuman ACA kerana tidak diinsuranskan. Walaupun mandat individu BPR masih ada, penalti persekutuan kerana tidak mempunyai liputan minimum minimum dihapuskan pada akhir tahun 2018 (beberapa negeri mempunyai hukuman mereka sendiri). Tetapi konsep perlindungan minimum minimum masih penting kerana beberapa acara hidup yang memenuhi syarat hanya mencetuskan tempoh pendaftaran khas jika anda sudah mempunyai perlindungan minimum minimum yang berlaku sebelum acara kelayakan.

Dengan pengecualian insurans kesihatan jangka pendek (dibincangkan di bawah), semua rancangan insurans kesihatan perubatan utama dikira sebagai perlindungan minimum yang minimum.

Insurans Kesihatan "Sebenar"

Insurans kesihatan perubatan utama dalam istilah orang awam adalah apa yang biasanya orang anggap sebagai insurans kesihatan "sebenar". Itu tidak termasuk rancangan faedah terhad, rancangan ganti rugi tetap, rancangan pergigian / penglihatan, suplemen kemalangan, atau rancangan penyakit kritikal, yang mana-mana tidak diatur oleh Akta Penjagaan Terjangkau.

Pelan perubatan utama biasanya mempunyai jumlah yang ditetapkan, atau dikurangkan, yang harus dibayar oleh pesakit. Sebaik sahaja potongan itu dibayar, rancangan ini biasanya merangkumi sebahagian besar kos rawatan yang tinggal; biasanya terdapat jaminan wang setelah pemotongan dikurangkan, yang melibatkan pesakit membayar peratusan bil (20% adalah jumlah biasa) dan syarikat insurans membayar selebihnya. Sebaik sahaja bahagian pesakit dalam kos dalam rangkaian (termasuk yang boleh ditolak, jaminan wang syiling, dan apa-apa copay yang berlaku) mencapai had maksimum di luar poket, pelan kesihatan membayar 100% daripada rawatan dalam rangkaian yang dilindungi pesakit untuk selebihnya. tahun ini.

Pada tahun 2020, semua rancangan yang mematuhi ACA mesti membebankan kos di luar rangkaian (untuk faedah kesihatan penting) tidak lebih dari $ 8,150 untuk seorang individu dan $ 16,300 untuk sebuah keluarga. Pada tahun 2021, had atas kos saku akan meningkat kepada $ 8,550 untuk seorang individu dan $ 17,100 untuk sebuah keluarga.

Pelan perubatan utama yangtidaksepenuhnya mematuhi ACA (iaitu, rancangan nenek moyang dan datuk) boleh mempunyai had di luar poket yang lebih tinggi, tetapi sangat luar biasa walaupun rancangan ini mempunyai kos di luar poket tanpa had (perhatikan bahawa Medicare tradisional, tanpa Medigap tambahan, tidak mempunyai had kos di luar poket, tetapi ini bukan model yang biasanya diikuti oleh insurans swasta).

Rancangan perubatan utama boleh sangat kuat, dengan biaya di luar poket yang rendah, tetapi ia juga merangkumi rancangan kesihatan yang dapat dikurangkan tinggi yang mematuhi HSA, dan rancangan bencana seperti yang ditentukan oleh BPR.

Perancangan Perubatan Utama ItuTidakPerlindungan Perubatan Utama

Tidak ada definisi rasmi untuk liputan perubatan utama. Tetapi secara umum diterima bahawa rancangan yang merupakan liputan minimum minimum (yang ditentukan) menyediakan liputan perubatan utama.

Walaupun begitu, tidak ada peraturan keras dan cepat yang berlaku untuk liputan minimum yang minimum, dalam hal apa yang harus dilindungi oleh rancangan tersebut. Pelan yang mematuhi ACA lebih jelas ditentukan, tetapi rancangan yang mematuhi ACA hanyalah satu subkumpulan liputan penting minimum (dan liputan perubatan utama).

Secara khusus, rancangan kesihatan datuk dan nenek adalah liputan perubatan utama dan merupakan perlindungan minimum yang mustahak, tetapi tidak diwajibkan untuk merangkumi semua perkara yang perlu dilindungi oleh rancangan yang mematuhi ACA.

Dan bahkan untuk rancangan yang mematuhi ACA, peraturannya berbeza untuk rancangan kumpulan besar berbanding rancangan kumpulan individu dan kumpulan kecil. Pelan kumpulan besar, misalnya, tidak diperlukan untuk menampung faedah kesihatan penting ACA, sementara rancangan kumpulan individu dan kecil adalah. Tetapi semuanya dikira sebagai liputan minimum yang minimum. Dalam hampir semua kes, mereka juga akan dianggap sebagai liputan perubatan utama, walaupun beberapa majikan besar menawarkan rancangan kesihatan "kurus" dalam usaha untuk menghindari hukuman mandat yang lebih penting dari majikan. Dasar "kurus" ini tidak memberikan liputan menyeluruh dan tidak boleh dianggap sebagai liputan perubatan utama. Majikan masih dikenakan hukuman di bawah mandat majikan jika mereka menawarkan rancangan ini, tetapi boleh menjadi hukuman yang lebih rendah daripada yang mereka hadapi jika mereka tidak menawarkan perlindungan sama sekali.

Perkara seperti rancangan faedah terhad, rancangan ganti rugi tetap, suplemen kemalangan, rancangan pergigian / penglihatan, dan rancangan penyakit kritikal, sebaliknya, sangat berbeza. Mereka umumnya dirancang untuk melengkapkan rancangan perubatan utama, dan bukan berfungsi sebagai liputan utama seseorang. Oleh itu, mereka akan membantu menampung sebahagian daripada kos yang mungkin ditanggung seseorang dengan rancangan perubatan utama, atau memberikan beberapa liputan untuk perkara-perkara yang tidak dilindungi di bawah rancangan perubatan utama, seperti penjagaan gigi dan penglihatan, atau beberapa kos yang berkaitan dengan perjalanan ke lokasi yang jauh untuk mendapatkan rawatan perubatan. Tetapi seseorang yang bergantung sepenuhnya pada salah satu rancangan itu - tanpa rancangan perubatan utama - akan diinsuranskan dengan teruk sekiranya berlaku kecederaan serius dalam kecederaan.

Premium untuk rancangan faedah terkecuali cenderung jauh lebih rendah daripada premium perubatan utama, tetapi itu kerana ia meliputi lebih sedikit. (Perlu diingat bahawa subsidi premium ACA menjadikan liputan perubatan utama jauh lebih murah, untuk berjuta-juta orang, daripada jika mereka harus membayar harga penuh. Dan majikan menanggung sebahagian besar kos insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan.)

Beberapa Negeri menganggap Rancangan Kesihatan Jangka Pendek Liputan Perubatan Utama

Insurans kesihatan jangka pendek juga tidak diatur oleh BPR tetapi ia tidak dianggap sebagai faedah terkecuali. Ini berbeza dengan faedah yang dikecualikan kerana beberapa negeri menerapkan undang-undang insurans perubatan utama masing-masing untuk rancangan jangka pendek (beberapa, bagaimanapun, secara jelas membezakan antara perlindungan perubatan utama dan perlindungan jangka pendek). Walaupun insurans kesihatan jangka pendek dianggap sebagai liputan perubatan utama oleh beberapa pengawal selia negeri dan kadang-kadang disebut sebagai "perubatan utama jangka pendek," ia tidak pernah dianggap sebagai perlindungan asas minimum.

Pelan insurans kesihatan jangka pendek lebih dekat dengan insurans kesihatan "sebenar" daripada faedah terkecuali. Mereka serupa dengan banyak cara dengan rancangan perubatan utama yang sudah tua dan tua yang dijual sebelum ACA digubal dan dilaksanakan, dan ia masih boleh dijual hari ini (tidak seperti rancangan datuk dan nenek, yang belum dijual sejak 2010 dan 2013, masing-masing). Pada tahun 2018, pentadbiran Trump melonggarkan peraturan untuk rancangan jangka pendek, yang memungkinkan mereka mempunyai syarat awal hingga 364 hari, dan jumlah keseluruhan, termasuk pembaharuan, hingga 36 bulan. Negara boleh mengenakan peraturan yang lebih ketat, namun, dan banyak yang melakukannya, yang bermaksud bahawa terdapat banyak keadaan di mana rancangan jangka pendek terhad kepada jangka masa yang jauh lebih pendek.

Apabila rancangan jangka pendek berpotensi bertahan hingga 36 bulan dan setanding dengan beberapa rancangan kesihatan datuk dan nenek yang masih berkuatkuasa, mudah untuk melihat bagaimana ia dapat dianggap sebagai liputan perubatan utama. Sebaliknya, faedah yang dikecualikan tidak pernah dianggap sebagai liputan perubatan utama.

Di mana anda boleh mendapatkan liputan perubatan utama?

Perlindungan yang anda dapat dari majikan anda mungkin merupakan insurans kesihatan perubatan utama. Sekiranya anda bekerja untuk majikan yang besar, mereka harus menawarkan perlindungan yang memberikan nilai minimum untuk mematuhi mandat majikan ACA. Pelan yang memberikan nilai minimum pada umumnya juga akan dianggap sebagai liputan perubatan utama, kerana akan cukup komprehensif. Seperti disebutkan di atas, sebilangan kecil majikan besar - terutama mereka yang mempunyai tenaga kerja berpendapatan rendah dan berpendapatan tinggi - memilih untuk menawarkan rancangan yang tidak memberikan nilai minimum dan yang tidak dapat dianggap sebagai liputan perubatan utama.Majikan ini menghadapi denda (walaupun berpotensi lebih kecil daripada yang mereka hadapi jika mereka tidak menawarkan perlindungan sama sekali), tetapi pekerja mereka mempunyai alternatif untuk mendapatkan perlindungan perubatan utama di bursa, dan dapat menerima subsidi premium jika pendapatan mereka menjadikan mereka layak.

Sebarang rancangan yang anda beli di bursa di negeri anda akan dianggap sebagai liputan perubatan utama. Pelan pertukaran pertukaran (dibeli secara langsung dari syarikat insurans, bukan dari pertukaran insurans kesihatan di negeri anda) juga merupakan rancangan perubatan utama, asalkan sepenuhnya mematuhi BPR. Semua rancangan perubatan utama baru mesti mematuhi ACA sejak 2014, termasuk yang dijual di luar bursa. Tetapi liputan tambahan, rancangan faedah terhad, dan rancangan jangka pendek masih boleh dijual di luar bursa; rancangan ini tidak diatur oleh BPR dan tidak dianggap sebagai liputan perubatan utama.

Sekiranya anda membeli perlindungan di bursa di negeri anda, anda mungkin layak mendapat subsidi premium untuk mengimbangi kos pembelian perlindungan perubatan utama. Untuk tahun 2020, kelayakan subsidi untuk keluarga empat terdiri dari pendapatan isi rumah setinggi $ 103,000 (kelayakan dibatasi pada 400% peratus dari tahap kemiskinan tahun sebelumnya; pada tahap rendah, subsidi tidak tersedia jika pendapatan anda di bawah kemiskinan tahap, atau jika anda layak untuk Medicaid).

Medicare dan kebanyakan rancangan Medicaid juga dikira sebagai perlindungan minimum yang minimum, dan dengan itu boleh dianggap sebagai rancangan perubatan utama (sesetengah orang layak mendapat liputan Medicaid faedah terhad — Medicaid yang hanya merangkumi perkhidmatan yang berkaitan dengan kehamilan, dan ini tidak akan dianggap minimum liputan penting atau liputan perubatan utama).

Rancangan kesihatan nenek dan datuk dianggap sebagai liputan perubatan utama, walaupun ia tidak lagi dapat dibeli. Tetapi jika anda masih mempunyai perlindungan di bawah rancangan ini, anda mempunyai perlindungan minimum (dan liputan perubatan utama). Rancangan datuk boleh terus berkuatkuasa selama-lamanya, selagi ia tidak diubah secara substansial. Rancangan nenek pada masa ini dapat disiapkan sehingga 31 Disember 2021 (tarikh akhir yang boleh dilanjutkan), mengikut budi bicara negeri dan syarikat insurans.