Terdapat banyak sebab anda mungkin keluar dari rangkaian penyedia insurans kesihatan anda untuk mendapatkan rawatan, sama ada secara pilihan atau dalam keadaan kecemasan. Namun, mendapatkan rawatan di luar rangkaian akan meningkatkan risiko kewangan anda dan juga risiko anda menghadapi masalah kualiti dengan penjagaan kesihatan yang anda terima. Walaupun anda tidak dapat sepenuhnya menghilangkan peningkatan risiko anda, anda boleh mengurangkannya jika anda membuat kerja rumah terlebih dahulu.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesSebelum anda keluar dari rangkaian, dapatkan pemahaman yang jelas mengenai risiko yang terlibat dan apa yang boleh anda lakukan untuk menguruskannya.
Risiko Kewangan
Terdapat beberapa risiko kewangan yang mungkin anda ambil semasa pergi ke penyedia atau kemudahan di luar rangkaian. Kosnya berbeza-beza bergantung pada jenis insurans yang anda miliki, jadi jika boleh, tinjau rancangan anda dan ketahui apa yang dilindungi lebih awal.
Anda kehilangan diskaun pelan kesihatan
Apabila syarikat insurans kesihatan anda menerima doktor, klinik, hospital, atau jenis penyedia lain ke dalam rangkaian pembekalnya, syarikat itu akan merundingkan harga potongan untuk perkhidmatan penyedia tersebut. Apabila anda keluar dari rangkaian, anda tidak dilindungi dengan potongan harga rancangan kesihatan anda.
Satu-satunya diskaun rundingan yang anda akan dapat ialah diskaun yang anda rundingkan sendiri. Oleh kerana anda tidak mempunyai perunding berkuasa tinggi mengenai kakitangan yang memastikan anda mendapat tawaran yang baik, anda mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk dikenakan bayaran terlalu tinggi untuk penjagaan anda.
Bahagian kos anda lebih tinggi
Bahagian kos anda adalah potongan, copay, atau insurans syiling yang anda perlu bayar untuk perkhidmatan yang diberikan. Apabila anda keluar dari rangkaian, bahagian kos anda lebih tinggi. Berapa tinggi harganya bergantung pada jenis insurans kesihatan yang anda ada.
- Pelan HMO atau EPO: Sekiranya rancangan kesihatan anda adalah organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO) atau organisasi penyedia eksklusif (EPO), ia sama sekali tidak merangkumi penjagaan di luar rangkaian. Ini bermaksud anda akan bertanggungjawab untuk membayar 100% dari kos penjagaan di luar rangkaian anda. Perlu diingat bahawa ini bermaksud 100% dari apa yang dibebankan oleh penyedia kerana tidak ada kadar rundingan rangkaian dengan penyedia yang tidak ada dalam rangkaian rancangan kesihatan anda.
- Pelan PPO atau POS: Jika rancangan kesihatan anda adalah rancangan organisasi penyedia pilihan (PPO) atau titik perkhidmatan (POS), ia mungkin membayar sebahagian daripada kos rawatan di luar rangkaian. Walau bagaimanapun, ia tidak akan membayar peratusan bil sebanyak yang akan dibayar sekiranya anda tinggal di rangkaian. Sebagai contoh, anda mungkin mempunyai 20% jaminan wang untuk penjagaan dalam rangkaian dan 50% jaminan untuk penjagaan di luar rangkaian. Malah potongan anda mungkin terjejas. Sekiranya rancangan kesihatan anda menyumbang kepada kos rawatan di luar rangkaian, anda mungkin mendapati bahawa anda mempunyai satu yang boleh ditolak untuk penjagaan dalam rangkaian dan satu lagi, lebih tinggi, dapat ditolak untuk perawatan di luar rangkaian.
Anda boleh dikenakan baki
Apabila anda menggunakan penyedia dalam rangkaian untuk perkhidmatan pelan kesihatan yang dilindungi, penyedia tersebut telah bersetuju untuk tidak menagih anda untuk apa pun selain jaminan yang dapat ditolak, copay, dan syiling yang telah dirundingkan oleh rancangan kesihatan anda. Sekiranya anda memenuhi kewajipan pembahagian kos, pelan kesihatan anda mungkin membayar jumlah tambahan di atas apa yang anda bayar, tetapi penyedia telah bersetuju terlebih dahulu untuk menerima kadar rundingan rancangan kesihatan sebagai pembayaran sepenuhnya.
Apabila anda menggunakan pembekal di luar rangkaian, pembekal tersebut bukan sahaja dapat mengenakan apa sahaja yang anda mahukan, mereka juga dapat menagih anda untuk apa sahaja yang tersisa setelah syarikat insurans kesihatan anda membayar bahagiannya (dengan andaian syarikat insurans anda membayar apa-apa kepada bil luar rangkaian). Ini disebut pengebilan baki dan berpotensi menelan belanja ribuan dolar.
Contoh Penagihan Baki
Anda memutuskan untuk menggunakan penyedia di luar rangkaian untuk kateterisasi jantung anda. PPO anda mempunyai jaminan wang syiling 50% untuk penjagaan di luar rangkaian, jadi anda menganggap bahawa rancangan kesihatan anda akan membayar separuh daripada kos rawatan di luar rangkaian anda, dan anda akan membayar separuh lagi. Kateterisasi jantung disertakan dengan wang berjumlah $ 15,000, jadi anda fikir anda akan berhutang $ 7.500.
Sebaliknya, PPO anda akan melihat bil $ 15,000 itu dan memutuskan bahawa caj yang lebih munasabah untuk penjagaan itu adalah $ 6,000. PPO akan membayar separuh daripada jumlah yang mereka anggap sebagai caj yang munasabah, iaitu $ 3,000.
Penyedia di luar rangkaian tidak peduli apa yang difikirkan oleh rancangan kesihatan anda sebagai caj yang munasabah. Ia mengreditkan pembayaran $ 3,000 PPO anda kepada bil $ 15,000 dan mengirimkan bil untuk baki kepada anda, itulah sebabnya ia disebut pengebilan baki. Anda sekarang berhutang $ 12,000 dan bukannya $ 7.500 yang anda fikir anda berhutang.
Penagihan baki biasanya berlaku dalam dua keadaan:
- Anda mendapat rawatan kecemasan di kemudahan di luar rangkaian atau dari penyedia di luar rangkaian. Dengan Akta Penjagaan Terjangkau (ACA), penanggung insurans diharuskan mengira rawatan kecemasan sebagai dalam rangkaian, tanpa mengira sama ada ia diterima di kemudahan dalam rangkaian atau tidak. Itu bererti mereka tidak boleh memerlukan pembayaran balik atau insurans bersama yang lebih daripada yang diperlukan untuk perkhidmatan dalam rangkaian. Walau bagaimanapun, ia tidak memerlukan penanggung insurans untuk melindungi "bil baki" penyedia di luar rangkaian. "Doktor atau bilik kecemasan di luar rangkaian masih boleh menghantar bil untuk baki bayaran, kecuali jika negara mempunyai melaksanakan perlindungan penagihan baki sendiri.
- Anda menerima rawatan kecemasan elektif di kemudahan dalam rangkaian tetapi dari penyedia di luar rangkaian. Ini boleh disebut sebagai penagihan baki "kejutan". Dalam kes ini, anda mungkin mendapatkan rawatan di kemudahan perubatan dalam rangkaian, tetapi tanpa disedari menerima rawatan dari pembekal sampingan (misalnya radiologis atau pakar anestesiologi) yang tidak dikontrak dengan syarikat insurans anda.
Sekiranya anda menjadualkan rawatan yang akan datang, penting untuk berbincang dengan kemudahan perubatan terlebih dahulu untuk memastikan bahawa semua orang dalam pasukan rawatan anda akan berada dalam rangkaian insurans anda. Sekiranya itu bukan masalahnya, atau jika pihak hospital tidak dapat menjaminnya, anda ingin membincangkan masalah ini dengan syarikat insurans anda untuk mengetahui apakah penyelesaian dapat dicapai.
Negara-negara semakin mengambil tindakan untuk melindungi pengguna dari tagihan keseimbangan yang mengejutkan, tetapi negara tidak dapat mengatur rancangan kesihatan yang diinsuranskan sendiri, yang menyediakan insurans untuk kebanyakan pekerja yang dilindungi di perniagaan yang sangat besar. Terdapat perbincangan yang sedang dijalankan di peringkat persekutuan untuk menangani penagihan baki yang mengejutkan, dan penyelesaian persekutuan juga dapat dirancang untuk digunakan untuk rancangan yang diinsuranskan sendiri, kerana itu diatur di peringkat persekutuan di bawah Akta Keselamatan Pendapatan Persaraan Pekerja (ERISA).
Walaupun terdapat persetujuan luas di kalangan penggubal undang-undang bahawa pesakit tidak boleh terjebak di tengah-tengah situasi penagihan keseimbangan yang mengejutkan, terdapat banyak perselisihan dalam hal penyelesaiannya.
Topi maksimum yang anda habiskan akan lebih tinggi atau tidak ada
Maksimum polisi insurans kesihatan anda dirancang untuk melindungi anda daripada kos perubatan tanpa had. Ini meletakkan had, atau maksimum, pada jumlah keseluruhan yang harus anda bayar setiap tahun dalam potongan, copay, dan jaminan syiling.
Contohnya, jika maksimum pelan kesihatan anda adalah $ 6,500, setelah anda membayar sejumlah $ 6,500 dalam potongan, copay, dan insurans syiling pada tahun itu, anda boleh berhenti membayar caj pembahagian kos tersebut. Pelan kesihatan anda mengambil 100% tab untuk kos penjagaan kesihatan anda yang dilindungi untuk sepanjang tahun ini.
Walau bagaimanapun, banyak rancangan kesihatan yang tidak memberi kepedulian kepada anda kerana anda tidak dapat mencapai tahap maksimum. Oleh kerana jumlah maksimum poket mungkin satu-satunya perkara yang berlaku antara anda dan kehancuran kewangan mutlak jika anda mengalami keadaan kesihatan yang mahal, memilih untuk menjaga di luar rangkaian akan meningkatkan risiko kewangan anda.
Beberapa rancangan kesihatan mempunyai maksimum kedua (lebih tinggi) dari saku yang berlaku untuk penjagaan di luar rangkaian, tetapi rancangan lain tidak membebankan kos di luar rangkaian sama sekali, yang bermaksud bahawa caj anda mungkin tidak terbatas jika anda keluar dari rangkaian rancangan anda.
Kerajaan persekutuan mensyaratkan rancangan kesihatan untuk menghitung perkhidmatan di luar rangkaian yang disediakan di kemudahan dalam rangkaian dengan jumlah maksimum di luar rangkaian anda. Tetapi itu tidak menghalang pembayaran baki kejutan, dan anda masih harus bayar, kecuali jika negeri anda mempunyai penyelesaian yang berbeza.
Isu Kualiti Penjagaan
Banyak orang yang mencari perawatan di luar rangkaian melakukannya kerana mereka merasakan mereka dapat memperoleh kualiti penjagaan yang lebih tinggi daripada yang disediakan oleh penyedia rancangan kesihatan mereka dalam rangkaian. Walaupun ini mungkin atau tidak benar, ketahuilah bahawa anda mungkin kehilangan beberapa perlindungan kualiti ketika keluar dari rangkaian, dan anda harus menanggung lebih banyak beban koordinasi penjagaan.
Anda akan kehilangan penyaringan rancangan kesihatan penyedia
Sebelum membenarkan penyedia perkhidmatan kesihatan mengambil bahagian dalam rangkaian penyedia perkhidmatannya, rancangan kesihatan anda menyaringnya. Ini semudah memeriksa bahawa lesen penyedia berada dalam keadaan baik atau kemudahan itu diakreditasi oleh organisasi pengakreditasi penjagaan kesihatan yang diiktiraf seperti JCAHCO.
Walau bagaimanapun, proses pengesahan boleh menjadi jauh lebih kompleks dan terperinci daripada itu, memberikan perkhidmatan yang sukar bagi anda untuk menduplikasi diri sendiri. Selain itu, banyak rancangan kesihatan yang mempunyai program berterusan yang memantau kualiti perawatan yang diberikan kepada anggota mereka oleh penyedia rangkaian mereka. Penyedia yang tidak mencapai standard kualiti berisiko dijatuhkan dari rangkaian.
Apabila anda berada di luar rangkaian, anda kehilangan jaringan keselamatan dari program pemeriksaan dan pemantauan kualiti rancangan kesihatan anda.
Anda mungkin menghadapi masalah dengan penyelarasan penjagaan anda
Terutama dalam rancangan kesihatan yang tidak akan membayar apa-apa untuk penjagaan di luar rangkaian, anda mungkin menghadapi masalah dengan penyelarasan perawatan yang diberikan oleh penyedia di luar rangkaian dengan penjagaan yang diberikan oleh penyedia dalam rangkaian anda.
Pada akhirnya,itu tanggungjawab andauntuk memastikan bahawa doktor dalam rangkaian anda mengetahui apa yang dilakukan oleh doktor di luar rangkaian anda, dan sebaliknya. Anda akan menjadi pesakit dan saluran maklumat antara penyedia dalam rangkaian biasa dan penyedia di luar rangkaian anda.
Anda tidak perlu melangkah hanya sekali untuk mengisi jurang komunikasi ini. Anda mesti melakukannya setiap kali anda mempunyai janji temu, menjalani ujian, mempunyai perubahan dalam kesihatan anda, atau perubahan dalam rancangan rawatan anda.
Anda juga bukan sekadar merapatkan jurang komunikasi antara doktor anda; anda akan melakukannya antara penyedia di luar rangkaian dan rancangan kesihatan anda juga. Contohnya, jika pakar kardiologi di luar rangkaian anda ingin memerintahkan ujian atau rawatan yang memerlukan pra-kebenaran daripada syarikat insurans anda, anda akan menjadi orang yang bertanggungjawab untuk memastikan anda mendapat pra-kebenaran itu (dengan andaian bahawa rancangan anda menyediakan beberapa liputan untuk rawatan di luar rangkaian). Sekiranya anda tidak mendapat pra-kebenaran, rancangan kesihatan anda boleh menolak untuk membayar.
Anda akan kehilangan sokongan rancangan kesihatan anda dengan penyedia
Sekiranya anda mempunyai masalah atau perselisihan dengan penyedia dalam rangkaian, syarikat insurans kesihatan anda boleh menjadi penyokong yang kuat bagi pihak anda. Oleh kerana rancangan kesihatan anda mewakili ribuan pelanggan untuk penyedia tersebut, penyedia akan memberi perhatian sekiranya rancangan kesihatan tersebut memberikan berat yang besar di sebalik hujah anda. Sekiranya rancangan kesihatan tidak menyangka penyedia berkelakuan sewajarnya, ia bahkan boleh menjatuhkannya dari rangkaiannya. Walaupun perkara ini jarang berkembang sejauh ini, senang mengetahui bahawa anda mempunyai seseorang yang mempunyai pengaruh di pihak anda.
Sebaliknya, penyedia di luar rangkaian tidak peduli dengan apa yang difikirkan oleh syarikat insurans kesihatan anda. Selain itu, tidak kira betapa mengerikannya kejadian yang mencetuskan pertikaian anda, syarikat insurans kesihatan anda tidak akan membuang masa untuk menganjurkan anda dengan penyedia di luar rangkaian yang tidak dapat dipengaruhi olehnya.
Menguruskan Risiko
Sekiranya anda memutuskan untuk menggunakan rawatan di luar rangkaian, anda akan mempunyai peranan penting dalam memastikan anda mendapat rawatan berkualiti dari penyedia di luar rangkaian anda.
- Teliti penjagaan terbaik. Sekiranya boleh, teliti maklumat dan latar belakang doktor atau penyedia perkhidmatan anda. Ini boleh melibatkan mencari lesen, pensijilan dewan, sekolah perubatan, tempat tinggal, dan tindakan disiplin.
- Minta rekod perubatan anda. Pastikan penyedia di luar rangkaian anda mempunyai rekod perubatan dari penyedia dalam rangkaian anda, dan bahawa penyedia dalam rangkaian anda mempunyai rekod dari penyedia di luar rangkaian anda.
- Ambil nota anda sendiri semasa anda merawat. Dengan mengambil nota anda sendiri, anda dapat memberikan kemas kini secara lisan kepada pembekal anda mengenai perubahan dalam rancangan penyedia lain untuk penjagaan anda. Anda harus dapat menerangkanmengapapenyedia membuat perubahan dalam rancangan perawatan anda yang mereka buat, bukan hanya perubahan yang berlaku.
- Rundingkan kadar anda. Rancang untuk merundingkan potongan harga dengan penyedia di luar rangkaian supaya anda tidak membayar "harga rak". Oleh kerana anda akan membayar sebahagian besar penjagaan anda ketika berada di luar rangkaian, anda perlu tahu berapa harganyasebelum inianda mendapat rawatan. Sekiranya rancangan kesihatan anda menyumbang untuk membayar perawatan di luar rangkaian, tanyakan berapa kadar yang wajar dan biasa untuk perawatan yang anda perlukan.
-can-tell-you.jpg)
