Bagaimana Rujukan Berfungsi dengan Insurans Kesihatan Anda

Rujukan adalah sejenis pra-persetujuan khas yang mesti dibuat oleh ahli rancangan kesihatan individu - terutamanya mereka yang mempunyai organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO) atau titik perkhidmatan (POS) - sebelum mendapatkan doktor pakar pilihan utama (PCP) mereka sebelum berjumpa pakar atau doktor lain dalam rangkaian yang sama.

Beberapa rancangan memerlukan rujukan secara bertulis terus dari doktor, sementara yang lain akan menerima panggilan telefon dari doktor penjagaan utama anda.

Untuk memastikan bahawa semuanya berjalan lancar berkaitan dengan berjumpa pakar, anda harus proaktif, dan pastikan syarikat insurans anda telah menerima rujukansebelum inianda membuat janji temu dengan pakar anda. Kemudian anda akan mengetahui bahawa lawatan anda ke pakar akan dilindungi di bawah rancangan penjagaan kesihatan anda.

Rujukan untuk Pelan HMO dan POS

Organisasi penyelenggaraan kesihatan memerlukan anda memilih doktor penjagaan primer. Doktor penjagaan utama kemudian bertanggungjawab menguruskan semua rawatan kesihatan anda ke depan. Doktor penjagaan utama menjadi bertanggungjawab untuk membuat cadangan sejauh kursus rawatan, lawatan pakar, ubat-ubatan, dan banyak lagi.

Doktor penjagaan utama juga menyediakan rujukan untuk perkhidmatan lain yang diperlukan atau lawatan pakar dalam rangkaian. Rujukan ini membolehkan anda pergi berjumpa doktor atau pakar lain dalam rangkaian rancangan kesihatan. Sekiranya anda tidak mempunyai rujukan dari doktor penjagaan utama anda, kemungkinan HMO anda tidak akan melindungi perkhidmatan ini sama sekali.

Tetapi beberapa HMO moden telah melonggarkan peraturan ini dan sekarang membenarkan ahli untuk mengunjungi pakar dalam rangkaian rancangan tanpa mendapatkan rujukan dari doktor penjagaan utama mereka. Oleh itu, anda pasti ingin memeriksa keperluan khusus rancangan anda.

Terlepas dari apakah rujukan diperlukan, HMO umumnya meminta anggota untuk mendapatkan semua perawatan mereka dari penyedia yang berada di rangkaian rancangan, dengan perawatan di luar rangkaian hanya dilindungi dalam situasi kecemasan.

HMO menjadi lebih biasa di pasaran insurans kesihatan individu sejak beberapa tahun kebelakangan ini kerana syarikat insurans berusaha mengawal kos. Pertukaran insurans kesihatan di beberapa negeri tidak lagi mempunyai pilihan PPO.

Pelan titik perkhidmatan juga memerlukan rujukan dari PCP untuk berjumpa pakar. Tetapi tidak seperti HMO, POS secara amnya akan menanggung sebahagian daripada kos rawatan di luar rangkaian, selagi anda mempunyai rujukan dari PCP anda (dengan HMO, rujukan masih harus dilakukan untuk pakar yang mengambil bahagian dalam rangkaian rancangan).

Rujukan Tidak Diperlukan: PPO dan EPO

Rujukan tidak diperlukan untuk organisasi penyedia pilihan (PPO) atau organisasi penyedia eksklusif (EPO). PPO adalah rancangan kesihatan yang mempunyai kontrak dengan rangkaian penyedia "pilihan" yang luas.

Anda juga dapat memilih penjagaan atau perkhidmatan anda di luar rangkaian. EPO juga mempunyai rangkaian penyedia, tetapi secara amnya ia tidak akan melindungi perawatan di luar rangkaian melainkan kecemasan.

Tidak seperti organisasi penyelenggaraan kesihatan, di PPO atau EPO anda tidak perlu memilih doktor penjagaan primer dan anda tidak memerlukan rujukan untuk melihat pembekal lain dalam rangkaian. Oleh kerana fleksibiliti ini, rancangan PPO cenderung lebih mahal daripada rancangan HMO dengan faedah yang sebanding.

Sebenarnya, walaupun PPO masih merupakan jenis rancangan tajaan majikan yang paling biasa, ia tidak begitu biasa di pasaran individu seperti dulu, kerana syarikat insurans menganggapnya lebih mahal untuk ditawarkan.

Pembayaran

Pembayaran insurans untuk perkhidmatan dalam rangkaian yang ditentukan berbeza-beza berdasarkan jenis rancangan.

Dalam Rangkaian

Tidak kira sama ada anda mempunyai HMO, EPO, POS, atau PPO, untuk perkhidmatan dalam rangkaian, anda akan bertanggungjawab untuk pembayaran dan pemotongan, dan jaminan wang jika rancangan anda menggunakannya.

Rancangan HMO, POS, dan EPO cenderung mempunyai potongan dan pembayaran yang lebih rendah, dibandingkan dengan rancangan PPO, walaupun ini umumnya tidak berlaku untuk rancangan yang dibeli di pasar individu.

PPO yang ditaja oleh majikan cenderung mempunyai pembahagian kos yang lebih tinggi daripada jenis liputan lain yang ditaja oleh majikan, tetapi jika anda membeli rancangan kesihatan anda sendiri, anda mungkin hanya menemui HMO dan EPO yang tersedia di kawasan anda, dan mereka mungkin mempunyai kos- perkongsian yang agak tinggi.

Luar Rangkaian

Dengan HMO atau EPO, anda biasanya tidak dilindungi untuk sebarang perkhidmatan di luar rangkaian kecuali kecemasan.

Dengan PPO atau POS, biasanya terdapat perlindungan untuk penjagaan di luar rangkaian, tetapi penyedia bebas mengimbangi bil anda untuk bahagian yang tidak dilindungi oleh syarikat insurans anda kerana penyedia belum menandatangani kontrak dengan syarikat insurans anda (dengan POS, anda memerlukan rujukan dari PCP anda untuk mendapatkan perlindungan insurans untuk rawatan di luar rangkaian).

Sekiranya anda memilih untuk keluar dari rangkaian untuk penjagaan anda, anda biasanya perlu membayar penyedia pada mulanya, dan kemudian dibayar balik oleh PPO. Sebilangan besar rancangan PPO mempunyai pemotongan tahunan yang lebih tinggi dan maksimum di luar poket untuk penjagaan di luar rangkaian, dan beberapa rancangan PPO tidak mempunyai had pada kos di luar poket yang akan dikenakan jika anda keluar dari rangkaian.