Di bawah Seksyen 1331 Akta Penjagaan Terjangkau, setiap negeri mempunyai pilihan untuk membuat Program Kesihatan Asas (BHP) yang menyediakan perlindungan kesihatan yang berpatutan dan komprehensif kepada penduduk yang berpendapatan terlalu banyak untuk memenuhi syarat untuk Medicaid, tetapi tidak lebih dari 200% kemiskinan tahap (pada tahun 2020, berjumlah $ 25,520 dalam pendapatan tahunan untuk satu orang dan $ 52,400 untuk keluarga empat orang).
Petar Chernaev / Getty Images
Hanya dua negeri - New York dan Minnesota - telah membuat Program Kesihatan Asas pada tahun 2020, tetapi di negeri-negeri tersebut, penduduk dengan pendapatan sederhana mempunyai akses kepada liputan kesihatan yang lebih berpatutan daripada yang mereka miliki di negara lain.
Model Program Kesihatan Asas
Di bawah model Program Kesihatan Asas, negara membuat kontrak dengan satu atau lebih syarikat insurans swasta untuk memberi perlindungan kepada penduduk yang layak. Premium ditetapkan pada tahap yang berpatutan, dan liputannya kukuh, memberikan sekurang-kurangnya liputan tahap platinum kepada orang yang berpendapatan hingga 150% dari tahap kemiskinan, dan sekurang-kurangnya perlindungan tahap emas kepada orang yang berpendapatan antara 150% dan 200% tahap kemiskinan.
Seperti Medicaid, pendaftaran dalam Program Kesihatan Asas tersedia sepanjang tahun untuk orang yang pendapatannya menjadikan mereka layak, walaupun negeri mempunyai pilihan untuk melaksanakan tempoh pendaftaran terbuka dan khas.
Sebaliknya, pendaftaran dalam rancangan pasaran individu persendirian dan rancangan yang ditaja oleh majikan terhad kepada tempoh pendaftaran terbuka tahunan dan tempoh pendaftaran khas yang dipicu oleh peristiwa kehidupan yang memenuhi syarat.
Dan seperti kebanyakan jenis Medicaid, serta subsidi premium dan pengurangan pembahagian kos dalam pertukaran (dan liputan yang ditaja oleh majikan sebelum cukai), tidak ada ujian aset untuk kelayakan BHP — semuanya berdasarkan pendapatan (dan ada Pengiraan khusus ACA untuk pendapatan).
Untuk memahami mengapa Program Kesihatan Asas dipertimbangkan sebagai pilihan perlindungan untuk isi rumah dengan pendapatan sederhana - dan mengapa mereka berperanan penting di New York dan Minnesota - penting untuk memahami bagaimana sistem ini berfungsi apabila tidak ada BHP di tempat. Mari kita lihat.
BPR untuk isi rumah berpendapatan rendah / sederhana
Di bawah BPR, Medicaid seharusnya melindungi semua orang dengan pendapatan hingga 138% dari tahap kemiskinan (133% ditambah dengan pendapatan 5% yang tidak diendahkan), dengan subsidi premium di bursa bermula dari pendapatan di atas tahap itu untuk membuat liputan swasta lebih berpatutan untuk orang yang tidak mempunyai akses kepada perlindungan yang ditaja oleh majikan.
Pengembangan Medicaid
Mahkamah Agung kemudian memutuskan bahwa pengembangan Medicaid ke 138% tahap kemiskinan adalah pilihan bagi negeri-negeri, dan pada tahun 2020, masih ada 13 negeri di mana Medicaid belum diperluas.
Jumlah ini terus menurun; Nebraska akan memperluas Medicaid pada musim gugur 2020 dan Oklahoma akan memperluas Medicaid pada tahun 2021 — dalam kedua-dua kes di bawah syarat-syarat pengundian yang diluluskan oleh pengundi — dan pengundi Missouri akan memutuskan langkah yang serupa pada pilihan raya utama Ogos 2020.
Apabila kita membandingkan Medicaid dan rancangan kesihatan swasta yang dibeli di bursa, terdapat perbezaan yang cukup besar dalam kos perlindungan dan penjagaan kesihatan, walaupun kita mempertimbangkan subsidi premium dan pengurangan pembahagian kos di bursa.
Pelan Pasaran untuk Isi Rumah Berpendapatan Sederhana
Di kebanyakan negeri, Medicaid tidak mempunyai premium bulanan (beberapa negeri mengenakan premium sederhana pada sebilangan enrolle Medicaid), dan jumlah pembahagian kos dibatasi pada tahap nominal. Apabila kita membandingkannya dengan rancangan pasaran individu yang dibeli di bursa, perbezaannya adalah ketara.
Sekiranya seseorang memilih rancangan perak kos kedua terendah di bursa pada tahun 2020 dan mempunyai pendapatan 150% dari tahap kemiskinan, mereka akan membayar 4.12% dari pendapatan isi rumah mereka dalam bentuk premium. Di samping itu, rancangan itu akan mempunyai perkongsian kos dalam bentuk potongan, copay, dan / atau insurans syiling.
Pada tahap itu, rancangan perak akan mempunyai pengurangan pembahagian kos yang terpasang, yang membantu mengurangkan jumlah pembahagian kos yang harus dibayar oleh orang itu sekiranya dan ketika mereka memerlukan rawatan perubatan.
Tetapi pembahagian kos tetap ketara: Dengan pendapatan 150% dari tahap kemiskinan, pengurangan pembahagian kos akan mengurangkan jumlah maksimum yang dibenarkan kepada $ 2,700. Itu jauh lebih rendah daripada $ 8,150 daripada maksimum poket yang boleh dikenakan oleh syarikat insurans untuk tahun 2020, tetapi masih merupakan jumlah yang besar bagi seseorang yang berpendapatan kurang dari $ 19,000.
Berjuta-juta orang dengan pendapatan rendah hingga sederhana layak untuk rancangan premium sifar di bursa, tetapi ini hampir selalu merupakan rancangan gangsa yang mempunyai jumlah maksimum di luar poket pada tahun 2020 sebanyak $ 8,150 atau hampir jumlah itu.
Pengurangan pembahagian kos hanya tersedia pada rancangan perak, dan pelan premium sifar bukan rancangan perak. Walaupun liputan itu sendiri jelas berpatutan jika premium dilindungi sepenuhnya oleh subsidi premium, pendedahan di luar saku melebihi $ 8,000 tidak begitu realistik bagi orang yang berpendapatan rendah.
Apabila pendapatan seseorang meningkat melebihi 138% dari tahap kemiskinan (di negeri-negeri di mana Medicaid telah diperluas) mereka akan berubah menjadi Medicaid-layak menjadi layak mendapat subsidi premium (dan pengurangan pembahagian kos jika mereka memilih rancangan perak) di pertukaran.
Dalam kebanyakan kes, ini mengakibatkan kenaikan premium dan / atau kos perubatan di luar poket yang cukup besar, walaupun kenaikan pendapatan orang tersebut mungkin agak rendah.
Tujuan Program Kesihatan Asas
Kongres membayangkan Program Kesihatan Asas sebagai tahap perlindungan antara orang yang pendapatannya menjadikan mereka tidak layak untuk Medicaid, tetapi yang pendapatannya tidak cukup kuat untuk membayar premium dan kos di luar poket yang seiring dengan pembelian perlindungan swasta di pertukaran.
ACA juga menjelaskan bahawa pendatang yang hadir secara sah yang telah berada di A.S. selama kurang dari lima tahun (dan dengan itu tidak layak untuk Medicaid) boleh mendaftar dalam Program Kesihatan Asas, sama seperti mereka boleh mendaftar dalam liputan swasta bersubsidi di bursa.
Bagi New York dan Minnesota, terdapat insentif kewangan yang kuat untuk mewujudkan Program Kesihatan Asas. New York telah menggunakan dana negara untuk menyediakan Medicaid kepada pendatang berpendapatan rendah yang belum lima tahun berada di AS (Medicaid dibiayai bersama oleh kerajaan negeri dan persekutuan, tetapi dana Medicaid persekutuan tidak dapat digunakan untuk memberikan liputan kepada pendatang baru-baru ini).
MinnesotaCare adalah program yang dibiayai oleh negara yang telah ada sejak tahun 1992, memberikan liputan kepada penduduk berpendapatan rendah yang tidak memenuhi syarat untuk Medicaid.
Di kedua-dua negeri, pembentukan Program Kesihatan Asas (atau peralihan ke satu, dalam hal program Minnesota yang ada yang telah ditukar menjadi BHP pada tahun 2015) memungkinkan negara untuk terus memberikan perkhidmatan yang sudah disediakannya, tetapi dengan murah hati dana persekutuan yang sebelumnya tidak ada.
Program Kesihatan Asas Minnesota
Minnesota's BHP, yang disebut MinnesotaCare, memulakan pada tahun 2015. Pada tahun 2020, terdapat 87,770 orang yang mendaftar di MinnesotaCare. Ini jauh lebih tinggi daripada 59.376 orang yang telah mendaftar pada awal tahun 2020, tetapi itu tidak menghairankan memandangkan kehilangan pekerjaan dan pendapatan yang berleluasa akibat dari pandemi COVID-19. Minnesota kontrak dengan tujuh syarikat insurans yang memberikan perlindungan MinnesotaCare.
Premium untuk MinnesotaCare berkisar antara $ 0 hingga $ 80 sebulan.
Sebilangan besar pendaftar membayar antara $ 16 / bulan dan $ 80 / bulan, kerana pendapatan yang sesuai dengan premium di bawah $ 16 / bulan akan menjadikan enrollee layak untuk Medicaid (disebut Bantuan Perubatan di Minnesota), selagi mereka telah hadir secara sah di AS untuk sekurang-kurangnya lima tahun.
Orang asli Amerika yang memenuhi syarat untuk MinnesotaCare (iaitu, mempunyai pendapatan hingga 200% dari tahap kemiskinan) tidak perlu membayar premium, tidak kira di mana pendapatan mereka jatuh dalam spektrum yang layak.
MinnesotaCare mempunyai nilai aktuari 94%, yang menjadikannya lebih mantap daripada rata-rata rancangan kesihatan platinum. Pembahagian kos berbeza-beza bergantung pada perkhidmatan, mulai dari copay $ 7 untuk ubat generik hingga copay $ 250 untuk kemasukan pesakit dalam.
Penduduk Minnesota yang layak boleh mendaftar di MinnesotaCare melalui MNsure, pertukaran insurans kesihatan negeri.
Program Kesihatan Asas New York
BHP New York, yang disebut Essential Plan, telah tersedia pada tahun 2016. Pada awal tahun 2020, terdapat hampir 800,000 orang New York yang mendaftar dalam Essential Plan.
Terdapat 16 syarikat insurans swasta yang berkontrak dengan negara untuk memberikan perlindungan Pelan Esensial, walaupun kawasan liputan mereka cenderung dilokalisasi dan jumlah rancangan peserta yang dapat dipilih oleh ahli akan berbeza-beza dari satu kawasan ke daerah lain.
Premium untuk Pelan Asas adalah $ 0 atau $ 20 sebulan, bergantung pada pendapatan.
Sekiranya pendapatan isi rumah enrollee adalah hingga 150% dari tahap kemiskinan (yang berjumlah $ 19,140 untuk satu orang pada tahun 2020), tidak ada premium untuk Pelan Penting. Sekiranya pendapatan isi rumah antara 150% dan 200% dari tahap kemiskinan (iaitu, lebih dari $ 19,140 tetapi tidak lebih dari $ 25,520 untuk seorang sahaja pada tahun 2020), premiumnya adalah $ 20 / bulan.
Orang yang mendapat Pelan Penting tanpa premium juga dapat menerima kebanyakan perkhidmatan penjagaan kesihatan tanpa sebarang pembahagian kos. Terdapat copays nominal ($ 1 atau $ 3) untuk ubat preskripsi, tetapi perkhidmatan perubatan lain yang diperlukan tidak mempunyai copay, deductibles, atau jaminan wang.
Orang yang membayar $ 20 / bulan untuk Pelan Penting akan mempunyai beberapa pembahagian kos yang berkaitan dengan kebanyakan rawatan perubatan, tetapi cenderung jauh lebih rendah daripada yang ada di bawah rancangan insurans kesihatan swasta biasa (misalnya, $ 15 untuk nama jenama ubat, $ 25 copays untuk lawatan pejabat pakar, dan $ 150 copays untuk rawat inap pesakit dalam).
Penduduk New York yang layak boleh mendaftar dalam Pelan Penting melalui NY State of Health, pertukaran insurans kesihatan negeri.
Bagaimana BHP Dibiayai
Sekiranya sebuah negeri tidak mempunyai Program Kesihatan Asas (dan kebanyakan negeri tidak), orang yang berpendapatan melebihi ambang Medicaid dan sehingga 200% tahap kemiskinan layak mendapat subsidi premium dan pengurangan pembahagian kos jika mereka membeli liputan di pertukaran, dengan andaian mereka hadir secara sah di AS dan tidak layak mendapat Medicare atau liputan yang ditaja oleh majikan yang komprehensif.
Sekiranya sebuah negeri memilih untuk mewujudkan Program Kesihatan Asas, kerajaan persekutuan akan memberikan 95% wang yang akan dibelanjakan oleh kerajaan pusat untuk subsidi premium dan pengurangan pembahagian kos bagi orang-orang yang akhirnya layak untuk mendapat Asas Liputan Program Kesihatan.
Negeri menggunakan dana persekutuan itu, bersama-sama dengan dana tambahan negeri yang diperlukan, untuk membuat Program Kesihatan Asas yang memenuhi garis panduan undang-undang yang ditetapkan oleh BPR dan pembuatan peraturan HHS berikutnya.
Akhir tahun 2017, kerajaan persekutuan menghentikan pembiayaan pengurangan pembahagian kos. Ini mengakibatkan penurunan mendadak dalam jumlah dana BHP yang diberikan oleh kerajaan pusat ke New York dan Minnesota. Pada awal 2018, kedua-dua negeri menuntut pemerintah persekutuan atas pengurangan dana BHP mereka.
Negeri-negeri dan kerajaan persekutuan setuju pada akhir tahun itu untuk keputusan pengadilan yang pada dasarnya mewajibkan HHS bekerja dengan negeri-negeri untuk menyelesaikan metodologi pembayaran yang disemak semula untuk BHP. Perjanjian tersebut mengakibatkan HHS memberikan dana BHP tambahan kepada New York dan Minnesota sebanyak $ 169 juta pada tahun 2018, dan kemudian menyusun semula formula pembiayaan BHP untuk memberikan dana tambahan ke depan.
Ini didasarkan pada fakta bahawa penghapusan dana persekutuan untuk pengurangan pembahagian kos telah menghasilkan subsidi premium yang lebih besar di seluruh negara, kerana cara penanggung insurans menambahkan kos pengurangan pembahagian kos ke premium rancangan perak (dan kerana subsidi premium adalah berdasarkan premium pelan perak, subsidi juga meningkat).
Adakah Lebih Banyak Negeri akan Menubuhkan BHP?
Negeri-negeri tambahan dapat mewujudkan Program Kesihatan Asas, tetapi belum ada yang bergerak untuk melakukannya. Kedua-duanya New York dan Minnesota keluar maju ketika mereka membuat Program Kesihatan Asas kerana mereka berdua telah menggunakan dana negara untuk memberikan liputan yang dapat diberikan oleh BHP dengan input kewangan yang besar dari pemerintah persekutuan.
Di negara-negara yang tidak menggunakan dana negara untuk memberikan jenis perlindungan tersebut, penerapan Program Dasar Kesihatan dapat menyebabkan negara terus terpikat untuk mendapatkan dana tambahan. Ini kerana penyediaan semasa (di negeri-negeri yang telah memperluas Medicaid) melibatkan liputan Medicaid hingga 138% dari tahap kemiskinan, dan kemudian kelayakan subsidi premium yang meningkat di mana kelayakan Medicaid berhenti.
Kos Medicaid yang diperluas dibayar kebanyakannya oleh kerajaan persekutuan (negeri membayar 10%), tetapi kos subsidi premium dibayar sepenuhnya oleh kerajaan persekutuan — negeri tidak bertanggungjawab untuk kos perlindungan bagi orang yang membeli rancangan kesihatan swasta di pertukaran (kecuali California, Vermont, dan Massachusetts, semuanya menawarkan subsidi premium tambahan yang dibiayai oleh negara).
Sekiranya sebuah negeri menambah Program Kesihatan Asas, kerajaan persekutuan akan memberikan 95% daripada apa yang akan dibelanjakan oleh kerajaan untuk subsidi premium bagi orang yang berpendapatan antara 139% dan 200% dari tahap kemiskinan, tetapi negeri itu akan bertanggungjawab untuk baki kos yang diperlukan untuk memberi perlindungan.
Tidak syak lagi bahawa liputan yang diberikan oleh dua BHP yang ada lebih terjangkau dan lebih kuat daripada liputan yang akan dibeli oleh enroli di pasar. Tetapi negeri menanggung sebahagian daripada kos tersebut, yang menjadikan BHP kurang menarik bagi negeri lain.
