Ketahui Tentang Kod Insurans untuk Mengelakkan Kesalahan Penagihan

Kod insurans digunakan oleh rancangan kesihatan anda untuk membuat keputusan mengenai berapa banyak yang harus dibayar kepada doktor dan penyedia perkhidmatan kesihatan anda yang lain. Biasanya, anda akan melihat kod-kod ini pada Penjelasan Manfaat dan bil perubatan anda.

Penjelasan Manfaat (EOB) adalah borang atau dokumen yang mungkin dihantar kepada anda oleh syarikat insurans anda beberapa minggu atau bulan setelah anda mendapat perkhidmatan kesihatan yang dibayar oleh syarikat insurans.

EOB anda adalah jendela sejarah penagihan perubatan anda. Kaji dengan teliti untuk memastikan anda benar-benar menerima perkhidmatan yang ditagih, jumlah yang diterima doktor dan bahagian anda betul, dan diagnosis dan prosedur anda disenaraikan dan dikodkan dengan betul.

Kepentingan Kod Insurans

EOB, borang tuntutan insurans, dan bil perubatan dari doktor atau hospital anda sukar difahami kerana penggunaan kod untuk menerangkan perkhidmatan yang dilakukan dan diagnosis anda. Kod-kod ini sering digunakan sebagai ganti bahasa Inggeris biasa dan mungkin berguna bagi anda untuk mengetahui kod-kod ini, terutamanya jika anda mempunyai satu atau lebih masalah kesihatan kronik.

Sebagai contoh, berjuta-juta orang Amerika menghidap diabetes jenis 2 bersama dengan tekanan darah tinggi dan kolesterol tinggi. Kumpulan orang ini cenderung mempunyai lebih banyak perkhidmatan kesihatan daripada rata-rata orang Amerika dan, oleh itu, perlu mengkaji lebih banyak EOB dan bil perubatan.

Sistem Pengekodan

Rancangan kesihatan, syarikat penagihan perubatan, dan penyedia perkhidmatan kesihatan menggunakan tiga sistem pengkodan yang berbeza. Kod-kod ini dikembangkan untuk memastikan bahawa ada cara yang konsisten dan boleh dipercayai bagi syarikat insurans kesihatan untuk memproses tuntutan dari penyedia penjagaan kesihatan dan membayar perkhidmatan kesihatan.

Terminologi Prosedur Semasa

Kod Terminologi Prosedur Semasa (CPT) digunakan oleh doktor untuk menerangkan perkhidmatan yang mereka berikan. Doktor anda tidak akan dibayar oleh pelan kesihatan anda melainkan kod CPT disenaraikan di borang tuntutan.

Kod CPT dikembangkan dan dikemas kini oleh Persatuan Perubatan Amerika (AMA). Malangnya, AMA tidak memberikan akses terbuka ke kod CPT. Penagih perubatan yang menggunakan kod mesti membeli buku pengekodan atau akses dalam talian ke kod dari AMA.

Laman AMA membolehkan anda mencari kod atau nama prosedur. Walau bagaimanapun, organisasi mengehadkan anda untuk tidak lebih daripada lima carian sehari (anda mesti membuat akaun dan log masuk untuk dapat menggunakan carian ciri).

Juga, doktor anda mungkin mempunyai helaian (disebut borang perjumpaan atau "superbill") yang menyenaraikan CPT dan kod diagnosis yang paling biasa digunakan di pejabatnya. Pejabat doktor anda boleh berkongsi borang ini dengan anda.

Beberapa contoh kod CPT adalah:

• 99201: Lawatan pejabat atau pesakit luar yang lain untuk penilaian dan pengurusan pesakit baru
• 93000: Elektrokardiogram
• 36415: Pengumpulan darah vena oleh venipuncture (melukis darah)

Sistem Pengekodan Prosedur Umum Penjagaan Kesihatan

Sistem Pengekodan Prosedur Umum Penjagaan Kesihatan (HCPCS) adalah sistem pengekodan yang digunakan oleh Medicare. Kod HCPCS Tahap I adalah sama dengan kod CPT dari American Medical Association.

Medicare juga mengekalkan sekumpulan kod yang dikenali sebagai HCPCS Level II. Kod ini digunakan untuk mengenal pasti produk, bekalan, dan perkhidmatan yang tidak termasuk dalam kod CPT, seperti perkhidmatan ambulans dan peralatan perubatan tahan lama (kerusi roda dan tempat tidur hospital), prostetik, ortotik, dan bekalan yang digunakan di luar pejabat doktor anda.

Beberapa contoh kod HCPCS Tahap II adalah:

• L4386: Berjalan kaki
• E0605: Penyejat
• E0455: Khemah oksigen

Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid mengekalkan laman web di mana maklumat kod HCPCS yang dikemas kini tersedia untuk orang ramai.

Klasifikasi Penyakit Antarabangsa

Sistem pengekodan ketiga adalah Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, atau kod ICD. Kod-kod ini, yang dikembangkan oleh Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO), mengenal pasti keadaan kesihatan anda, atau diagnosis.

Kod ICD sering digunakan bersama dengan kod CPT untuk memastikan keadaan kesihatan anda dan perkhidmatan yang anda terima sesuai. Contohnya, jika diagnosis anda adalah bronkitis dan doktor anda memerintahkan sinar-X pergelangan kaki, kemungkinan sinar-X tidak akan dibayar kerana tidak berkaitan dengan bronkitis. Namun, sinar-X dada sesuai dan akan diganti.

Beberapa contoh kod ICD-10 adalah:

• E66.0: Obesiti kerana kalori berlebihan
• F32.0: Kemurungan ringan
• S93.4: Pergelangan kaki terseliuh

Senarai lengkap kod diagnostik (dikenali sebagai ICD-10) tersedia untuk dimuat turun dari laman web CMS, dan ICD10data.com menjadikannya cukup mudah untuk mencari pelbagai kod.

A.S. beralih dari kod ICD-9 ke ICD-10 pada tahun 2015, tetapi sistem penjagaan kesihatan moden dunia yang lain telah menerapkan ICD-10 bertahun-tahun sebelumnya. Kod CPT terus digunakan bersamaan dengan kod ICD-10 (keduanya muncul dalam tuntutan perubatan), kerana kod CPT adalah untuk penagihan, sedangkan kod ICD-10 adalah untuk mendokumentasikan diagnosis.

Kesalahan Pengekodan

Menggunakan tiga sistem pengekodan boleh membebankan doktor yang berlatih dan kakitangan hospital yang sibuk dan mudah difahami mengapa kesalahan pengekodan berlaku. Oleh kerana rancangan kesihatan anda menggunakan kod untuk membuat keputusan tentang berapa banyak yang harus dibayar kepada doktor dan penyedia perkhidmatan kesihatan lain, kesilapan boleh menyebabkan anda memerlukan wang.

Kod yang salah dapat melabelkan anda dengan keadaan yang berkaitan dengan kesihatan yang tidak anda miliki (masih ada kebimbangan bahawa keadaan yang sudah ada sekali lagi boleh menjadi halangan untuk mendapatkan liputan kesihatan di bawah usaha pembaharuan penjagaan kesihatan GOP), menyebabkan pembayaran lebih banyak kepada doktor anda dan berpotensi meningkatkan perbelanjaan di luar saku, atau rancangan kesihatan anda mungkin menolak tuntutan anda dan tidak membayar apa-apa.

Anda mungkin doktor, bilik kecemasan, atau hospital salah menyemak perkhidmatan yang anda terima, sama ada mengkodkan diagnosis yang salah atau prosedur yang salah. Kesalahan tipografik yang sederhana pun boleh membawa kesan yang besar.

Contoh Kesalahan Pengekodan

Doug M. jatuh semasa berjoging. Kerana sakit di pergelangan kakinya, dia pergi ke bilik kecemasan setempat. Setelah melakukan sinar-X pergelangan kakinya, doktor ER mendiagnosis pergelangan kaki terseliuh dan menghantar Doug pulang untuk berehat.

Beberapa minggu kemudian Doug mendapat bil dari hospital dengan harga lebih dari $ 500 untuk X-ray pergelangan kaki. Ketika EOB tiba, dia menyedari bahawa rancangan kesihatannya telah menolak tuntutan sinar-X.

Doug memanggil rancangan kesihatannya. Perlu sedikit masa untuk membetulkan kesalahan yang dibuat oleh kerani penagihan di bilik kecemasan. Dia secara tidak sengaja memasukkan nombor yang salah dalam kod diagnosis Doug, mengubah S93.4 (pergelangan kaki terseliuh) menjadi S53.4 (siku terseliuh).

Rancangan kesihatan Doug menolak tuntutan itu kerana sinar-X pergelangan kaki bukanlah ujian yang dilakukan ketika seseorang mengalami kecederaan siku.

Satu Perkataan Dari Sangat Baik

Terdapat beberapa langkah dalam proses mengisi dan mengemukakan tuntutan perubatan. Sepanjang perjalanan, manusia dan komputer yang terlibat dalam proses tersebut dapat melakukan kesalahan. Sekiranya tuntutan anda ditolak, jangan malu menghubungi pejabat doktor dan rancangan kesihatan anda.