Keadaan Pra Sedia Ada — Apa Itu & Mengapa Ia Adalah Masalah Besar

Pada asasnya, keadaan yang sudah ada adalah keadaan perubatan yang anda miliki sebelum anda memohon perlindungan insurans kesihatan. Keadaan yang ada sebelumnya menjadi halangan untuk mendapatkan liputan di pasaran insurans kesihatan individu di kebanyakan negeri, tetapi Akta Penjagaan Terjangkau (BPR) mengubahnya.

Mengapa Syarat yang AdaDuluTawaran Besar

Sebelum ACA, syarikat insurans di kebanyakan negeri menggunakan pengunderaitan perubatan untuk menentukan premium dan kelayakan pemohon untuk mendapat perlindungan. Penanggung insurans hanya boleh menolak untuk menjual polisi insurans kesihatan pasaran individu jika anda mempunyai keadaan yang sudah ada. Dalam keadaan lain, syarikat insurans akan mengenakan pengecualian syarat yang sudah ada, yang bermaksud bahawa polisi tersebut menyatakan bahawa sebarang tuntutan yang berkaitan dengan keadaan anda yang sedia ada tidak akan dilindungi.

Dalam beberapa kes, syarikat insurans mungkin telah bersetuju untuk melindungi keadaan anda yang sudah ada, tetapi akan mengenakan premium yang lebih tinggi untuk anda daripada yang anda akan dikenakan untuk perlindungan yang sama tanpa syarat yang ada sebelumnya. Pendekatan ini mendapat sokongan daripada penanggung insurans seiring berjalannya waktu, hanya kerana secara administratif lebih mudah daripada mengecualikan keadaan yang sudah ada.

Mempunyai keadaan yang sudah ada seperti tekanan darah tinggi yang dikecualikan dari perlindungan insurans kesihatan anda adalah masalah yang lebih besar daripada hanya membayar pil tekanan darah tinggi anda sendiri. Pengecualian keadaan yang ada sebelum ini boleh mengecualikan lebih daripada sekadar syarat yang ada sebelumnya dari liputan. Ini boleh mengecualikan semua keadaan lain yang berkembang akibat keadaan anda yang sudah ada sebelumnya.

Contohnya, jika keadaan anda yang sudah ada sebelum ini adalah tekanan darah tinggi dan anda mengalami strok akibat tekanan darah tinggi anda, syarikat insurans kesihatan mungkin enggan membayar rawatan strok anda. Ini akan mengatakan bahawa, kerana strok anda adalah akibat langsung dari tekanan darah tinggi anda yang dikecualikan, strok juga tidak termasuk dalam liputan.

Pengecualian keadaan yang ada sebelum ini menyukarkan orang dengan keadaan yang sedia ada yang sederhana untuk mendapatkan perlindungan insurans kesihatan dengan premium yang berpatutan. Sering kali, mereka sama sekali tidak mendapat liputan. Sekiranya mereka dapat liputan, itu sangat mahal dan / atau mengecualikan keadaan mereka yang sudah ada sebelumnya.

Pada tahun 1996, HIPAA, Akta Kemudahtanggungjawaban dan Kebertanggungjawaban Insurans Kesihatan, meletakkan batasan ketika syarikat insurans kesihatan dibenarkan untuk mengecualikan keadaan yang sudah ada dan berapa lama tempoh pengecualian yang ada sebelum ini dapat berlaku dalam beberapa keadaan. Walau bagaimanapun, perlindungan HIPAA terutama digunakan untuk orang yang mencari perlindungan di bawah rancangan yang ditaja oleh majikan.

Di pasaran individu (liputan yang anda beli sendiri, dan bukannya mendapatkan pekerjaan) keadaan yang ada masih menjadi masalah utama bagi pemohon di kebanyakan negeri sebelum tahun 2014. Adalah sukar, mahal, atau mustahil untuk mendapatkan insurans kesihatan yang akan meliputi keadaan yang sudah ada dan keadaan lain yang berpotensi berkaitan.

Akta Penjagaan Mampu dan Keadaan yang Ada

Pada tahun 2014, perlindungan pengguna Akta Perawatan Terjangkau bermula. Kini, berkat Akta Penjagaan Terjangkau, syarikat insurans kesihatan di Amerika Syarikat tidak dapat mengambil kira sejarah kesihatan anda semasa anda memohon polisi insurans kesihatan komprehensif-perubatan yang komprehensif. Mereka tidak dapat mengecualikan keadaan yang sudah ada dari liputan, juga tidak dapat mengenakan bayaran lebih banyak kerana anda mempunyai keadaan yang sudah ada sebelumnya.

Ini menjadikannya lebih mudah bagi orang-orang dengan keadaan yang sudah ada untuk membeli insurans kesihatan individu, untuk menukar pekerjaan, untuk bersara sebelum layak untuk Medicare, atau untuk menyerang sendiri sebagai usahawan. Orang tidak perlu lagi bimbang bahawa mereka satu diagnosis daripada tidak dapat diubati.

Insurans kesihatan yang dijual di bursa insurans kesihatan yang dibuat oleh Akta Penjagaan Terjangkau adalah masalah terjamin, yang bermaksud syarikat insurans kesihatan tidak boleh menolak untuk menjual perlindungan insurans kesihatan kepada anda selama anda memohon perlindungan tersebut selama tempoh pendaftaran terbuka tahunan atau tempoh pendaftaran khas yang dicetuskan oleh acara kelayakan. Perkara yang sama juga berlaku untuk liputan perubatan utama individu yang dijual di luar bursa, yang juga mesti mematuhi ACA (dan yang mengikuti jadual pendaftaran terbuka dan peraturan pendaftaran khas yang sama).

Bilakah Pendaftaran Terbuka di Pertukaran Insurans Kesihatan?

Pelan yang Tidak Sesuai dengan ACA Tidak Perlu Meliputi Keadaan Yang Sudah Ada

Pelan insurans kesihatan yang tidak diatur oleh BPR tidak harus melindungi keadaan yang sudah ada. Mereka boleh terus menolak pemohon berdasarkan sejarah perubatan, untuk mengecualikan keadaan yang sudah ada, atau untuk mengenakan kadar yang lebih tinggi berdasarkan sejarah perubatan pemohon.

Pelan ini merangkumi insurans kesihatan jangka pendek, suplemen kemalangan, perlindungan ganti rugi tetap, polisi penyakit kritikal, dan jenis perlindungan lain yang serupa.

Pentadbiran Trump telah memperluas akses ke rancangan jangka pendek, tetapi dasar-dasar ini secara umum hanya menjadi pilihan yang realistik untuk pemohon yang sihat tanpa syarat yang ada sebelumnya.

Pentadbiran Trump juga memuktamadkan peraturan untuk memperluas akses ke rancangan kesihatan persatuan (AHP), walaupun hakim menyekat pelaksanaannya pada tahun 2019 dan kes itu sedang diajukan banding. Sekiranya pentadbiran Trump menang dalam rayuan dan AHP diizinkan untuk mulai pemasaran ke pemilik dan perniagaan kecil di bawah peraturan baru, rancangan ini cenderung menarik minat pendaftar yang sihat (kerana liputan cenderung cenderung lebih rendah daripada rancangan yang ditawarkan di pasar individu dan kumpulan kecil). Tetapi AHP harus menanggung syarat-syarat yang ada sebelum rancangan merangkumi syarat tersebut. Mereka tidak akan dapat menolak pemohon kerana sejarah perubatan, atau mengenakan bayaran lebih banyak berdasarkan keadaan yang sudah ada.

Perlu diingat bahawa jika anda mendaftar di Medicare dan memohon pelan Medigap setelah jendela pendaftaran Medicare awal anda berakhir, penanggung insurans di kebanyakan negeri dibenarkan mempertimbangkan keadaan anda yang sudah ada semasa memutuskan sama ada untuk menerima permohonan dan berapa kadarnya. untuk mengenakan bayaran (terdapat pengecualian tempoh pendaftaran khas terhad untuk ini, tetapi Medigap tidak mempunyai tetingkap pendaftaran tahunan seperti rancangan Medicare swasta lain).

Dan walaupun anda mengemukakan permohonan untuk medigap anda semasa tempoh pendaftaran awal anda — ketika premium dan kelayakan anda untuk perlindungan tidak boleh berdasarkan sejarah perubatan anda — syarikat insurans Medigap masih boleh mengecualikan syarat-syarat yang sudah ada sehingga enam bulan jika anda tidak mempunyai perlindungan yang boleh dipercayai sebelum mendaftar dalam rancangan Medigap (perhatikan bahawa beberapa negeri membataskan atau melarang tempoh menunggu keadaan yang sudah ada ini, dan beberapa syarikat insurans memilih untuk tidak mengenakannya).

Di samping itu, tidak ada syarat persekutuan bahawa rancangan Medigap menjadi isu yang dijamin untuk orang yang berumur di bawah 65 tahun dan layak untuk Medicare kerana kecacatan. Beberapa negeri memerlukan penanggung insurans Medigap untuk menawarkan perlindungan terbitan yang dijamin kepada enrolle ini, tetapi premiumnya sering kali lebih tinggi daripada premium yang dikenakan untuk orang yang berumur 65 tahun ke atas.

Sekiranya BPR Dimansuhkan atau Dibatalkan, Adakah Keadaan yang Ada Akan Menjadi Masalah Lagi?

Sepanjang tahun 2017, Republikan di Kongres berusaha untuk memansuhkan BPR. Mereka akhirnya tidak berjaya (hanya hukuman mandat individu yang dicabut, berkuat kuasa pada tahun 2019, di bawah syarat-syarat Akta Pemotongan Cukai dan Pekerjaan).

Tetapi Akta Penjagaan Kesihatan Amerika (AHCA) meluluskan Dewan Perwakilan pada tahun 2017, walaupun ia gagal di Senat. Versi awal AHCA akan mengekalkan perlindungan keadaan yang sudah ada, tetapi Pindaan MacArthur mengubah rang undang-undang tersebut untuk membolehkan negara-negara mengetepikan beberapa perlindungan pengguna ACA. Terutama, negeri akan dapat membenarkan penanggung insurans mengenakan premium yang lebih tinggi di pasaran individu apabila pemohon mempunyai keadaan yang sudah ada dan tidak mengekalkan liputan berterusan selama 12 bulan sebelum mendaftar dalam rancangan baru.

Pindaan MacArthur dalam AHCA juga akan membolehkan negara-negara mengubah definisi faedah kesihatan yang penting, sehingga rancangan yang lebih rendah dapat dijual. Itu secara tidak langsung akan memberi kesan kepada orang-orang dengan keadaan yang sudah ada, kerana rancangan yang merangkumi liputan untuk keadaan mereka mungkin sudah tidak tersedia atau mahal.

Versi Senat dari perundangan yang diperkenalkan pada tahun 2017 mengambil berbagai pendekatan terhadap masalah kondisi yang sudah ada sebelumnya.Secara umum, sementara titik pembicaraan umumnya adalah bahawa orang dengan keadaan yang sudah ada akan dilindungi, kenyataannya adalah bahawa mereka mungkin tidak. Tema umum adalah idea untuk memberi lebih banyak fleksibiliti kepada negara untuk mengubah definisi faedah kesihatan yang penting, atau menyekat pemberian dana ACA kepada negeri-negeri dan membiarkan mereka mengembangkan penyelesaian mereka sendiri.

Penggubal undang-undang Republikan secara ringkas mempertimbangkan kemungkinan usaha pemansuhan ACA lain pada tahun 2018, tetapi tidak bergerak maju dengannya, dan Dewan beralih ke majoriti Demokrat setelah pilihan raya 2018, mengambil kemungkinan ACA mencabut kedudukan untuk sementara waktu. [Pada tahun 2020, sebilangan Demokrat mendesak untuk memperluas liputan pembayaran tunggal; secara teknikal ini dapat dianggap sebagai pemansuhan ACA, tetapi tidak akan menetapkan semula peraturan ke standard pra-ACA dari segi keadaan yang ada sebelumnya.]

Tetapi Presiden Trump dan penggubal undang-undang Republikan terkemuka terus menyatakan hasrat untuk mencabut ACA, dan telah berkali-kali menunjukkan bahawa mereka masih mengerjakan perincian rancangan penggantian. Pendekatan perundangan untuk mencabut ACA hanya akan terjadi jika Republik mendapatkan kembali kawalan Dewan dan mengekalkan kawalan Senat dan Rumah Putih. Tetapi ada juga kekhawatiran bahawa tuntutan mahkamah California v. Texas (sebelumnya dikenal sebagai Texas lwn Azar) boleh mengakibatkan ACA dibatalkan, yang akan mengakhiri perlindungan undang-undang bagi orang-orang dengan keadaan yang sudah ada. Sebilangan besar pakar undang-undang bersetuju bahawa hujahnya masih panjang, tetapi pentadbiran Trump telah memutuskan untuk tidak membela BPR dari serangan undang-undang ini, menyerahkan pembelaan kepada Peguam Negara dari negeri-negeri yang dipimpin oleh Demokrat. Kes ini akan didengar oleh Mahkamah Agung selama jangka masa bahawa bermula pada musim gugur 2020, dengan keputusan yang diharapkan pada tahun 2021.

Di tengah kritikan mengenai kemungkinan penghapusan perlindungan keadaan yang sudah ada, Senator Cory Gardner (R, Colorado) memperkenalkan Akta Perlindungan Keadaan yang Ada pada tahun 2020. Perundangan ini cukup pendek dan sederhana: Ia menyatakan bahawa syarikat insurans kesihatan individu dan kumpulan tidak akan dibenarkan untuk mengenakan pengecualian keadaan yang sudah ada, menggunakan pengunderaitan perubatan untuk menetapkan premium, atau "sebaliknya mengecualikan faedah, menetapkan had, atau meningkatkan caj berdasarkan keadaan atau status kesihatan yang sudah ada sebelumnya."

Walaupun ini terdengar seperti pelindung keadaan yang sudah ada sebelumnya, penting untuk memahami bahawa ia tidak akan berguna dengan sendirinya, dengan anggapan BPR akan dibatalkan (dan jelas, undang-undang seperti ini hanya akan diperlukan jika BPR harus dibatalkan, kerana BPR sudah termasuk semua perlindungan keadaan yang sudah ada sebelumnya). Untuk benar-benar melindungi orang dengan keadaan yang sudah ada, rancangan kesihatan mesti diperlukan untuk merangkumi faedah kesihatan yang penting, subsidi premium mesti disediakan untuk membuat liputan terjangkau, premium tidak dapat berubah berdasarkan sejarah perubatan, keadaan yang sudah ada harus dilindungi sepenuhnya seperti keadaan perubatan lain, dan perlindungan mesti dijamin. Rang undang-undang Gardner tidak membahas faedah kesihatan atau subsidi penting untuk menjadikan liputan terjangkau. Akibatnya, ia tidak akan benar-benar melindungi orang dengan keadaan yang sudah ada sekiranya BPR digulingkan.

Menghilangkan perlindungan keadaan yang ada adalah anatema bagi kebanyakan orang, kerana perlindungan itu cenderung menjadi salah satu ketentuan ACA yang paling popular. Tetapi ia juga merupakan faktor yang menyebabkan premium meningkat di pasaran individu, dan beberapa orang Amerika ingin melihat perlindungan yang kurang kuat bagi orang-orang dengan keadaan yang ada sebelumnya, dalam perdagangan dengan premium keseluruhan yang lebih rendah.

Untuk sementara waktu, bagaimanapun, semua perlindungan pengguna ACA tetap berlaku selagi pengguna berbelanja di pasar yang mematuhi ACA (on-exchange atau off-exchange). Pendaftaran terbuka bermula pada 1 November setiap tahun di kebanyakan negeri dan berakhir pada 15 Disember tahun yang sama, dengan liputan berkuatkuasa 1 Januari. Ini adalah peluang anda untuk membeli liputan pasaran individu, dan sejarah perubatan anda tidak akan menjadi faktor kelayakan anda atau premium anda.

Sekiranya majikan anda menawarkan insurans kesihatan, mereka akan mengadakan tempoh pendaftaran terbuka tahunan apabila anda boleh mendaftar atau membuat perubahan pada liputan anda. Di bawah peraturan HIPAA, pekerja tidak boleh ditolak untuk mendapat liputan akibat sejarah perubatan mereka. Dan di bawah peraturan ACA, tempoh menunggu keadaan yang sudah ada tidak dapat diterapkan pada perlindungan pekerja, bahkan jika mereka tidak mempunyai perlindungan sebelum mendaftar dalam rancangan majikan (perhatikan bahawa pekerja baru masih dapat memiliki masa menunggu hingga tiga bulan sebelum mereka layak mendapat liputan, tetapi setelah mereka mendaftar dalam rancangan kesihatan, ia tidak dapat mengecualikan syarat mereka yang sudah ada).

Tempoh pendaftaran khas juga merupakan peluang untuk mendapatkan liputan untuk keadaan yang sudah ada, di bawah rancangan pasaran individu atau rancangan yang ditaja oleh majikan. Sebilangan besar acara kelayakan yang mencetuskan tempoh pendaftaran khas adalah sama untuk kedua-dua jenis liputan, tetapi terdapat beberapa perbezaan.