Gambaran Keseluruhan Pelan Insurans Kesihatan Standard

Sekiranya anda membeli insurans kesihatan anda sendiri, anda mungkin pernah mendengar rancangan standard, bergantung pada tempat anda tinggal. Beberapa bursa insurans kesihatan (pasaran) yang dikendalikan oleh kerajaan menawarkan rancangan standard hingga tahap tertentu. Pelan standard juga boleh didapati melalui HealthCare.gov (pertukaran yang digunakan oleh sebahagian besar negeri) pada tahun 2017 dan 2018. Tetapi kerajaan persekutuan berhenti membuat reka bentuk rancangan standard pada tahun 2019, memilih untuk membiarkan syarikat insurans merancang semua mempunyai rancangan sendiri dalam parameter umum yang menerapkan semua rancangan kesihatan yang berkelayakan.

Bagaimana Standardisasi Berfungsi?

Pemiawaian rancangan adalah seperti yang terdengar. Garis panduan disusun dalam perincian liputan khusus, dan semua rancangan standard mesti menawarkan liputan yang sama untuk aspek-aspek rencana tersebut.

Healthcare.gov melancarkan rancangan standard (disebut pelan Pilihan Sederhana) pada tahun 2017. Penyertaan dalam program Pilihan Sederhana adalah pilihan bagi penanggung insurans, walaupun mereka didorong untuk menyerahkan rancangan standard untuk dijual di bursa. Walau bagaimanapun, kerajaan persekutuan hanya mengeluarkan parameter rancangan standard selama dua tahun (2017 dan 2018) dan tidak lagi berperanan dalam membuat rancangan standard. Tetapi beberapa pertukaran yang dikendalikan oleh negara, dibincangkan di bawah, masih mempunyai reka bentuk rancangan standard mereka sendiri.

Semasa Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia menerbitkan Parameter Manfaat dan Pembayaran untuk tahun 2017, mereka memberikan perincian untuk enam rancangan pelan standard yang dapat ditawarkan oleh syarikat penerbangan melalui HealthCare.gov (perinciannya ada di halaman 309 Manfaat dan Pembayaran Parameter). Seboleh-bolehnya, HHS berusaha untuk mengekalkan reka bentuk rancangan yang standard seperti rancangan yang telah ditawarkan pada tahun 2015.

Bagi syarikat insurans yang menggunakan pertukaran fasilitator federasi (iaitu Healthcare.gov), terdapat reka bentuk pelan standard untuk setiap tahap logam gangsa, perak, dan emas, ditambah tiga reka bentuk pelan standard tambahan di peringkat perak untuk orang yang memenuhi syarat untuk subsidi pembahagian kos.

Untuk rancangan Pilihan Sederhana yang standard, banyak aspek liputan yang sama tanpa mengira syarikat insurans insurans mana yang menawarkan rancangan tersebut. Sebagai contoh, semua rancangan perak standard di bursa yang dikendalikan oleh federally pada tahun 2017 mempunyai $ 3,500 deductibles, copay lawatan pejabat penjagaan primer $ 30, dan copay $ 15 / $ 50 / $ 100 untuk nama jenama generik / pilihan / ubat jenama bukan pilihan (syiling untuk kepakaran ubat ditetapkan pada 40% untuk rancangan perak standard).

Ketika pengguna log masuk ke Healthcare.gov untuk membeli rancangan 2017 dan 2018, mereka melihat rancangan Pilihan Sederhana dipaparkan di antara pilihan yang ada; pertukaran yang dikendalikan oleh persekutuan telah berkomitmen untuk mempermudah orang menentukan rancangan mana yang diseragamkan dan mana yang tidak.

Tetapi dalam Parameter Manfaat dan Pembayaran untuk 2019, HHS menyatakan bahawa dalam usaha untuk"memaksimumkan inovasi oleh penerbit dalam merancang dan menawarkan pelbagai rancangan kepada pengguna,"kerajaan persekutuan tidak lagi akan menentukan parameter khusus untuk rancangan standard (dengan kata lain, tidak akan ada lagi rancangan rancangan standard di peringkat persekutuan) dan tidak lagi akan memaparkan rancangan standard ketika pengguna membeli rancangan di HealthCare.gov .

Bukankah Rancangan Kesihatan Sudah Diseragamkan?

Akta Penjagaan Terjangkau telah membawa tahap standardisasi tertentu ke pasaran insurans kesihatan individu, dengan pengenalan klasifikasi tahap logam untuk rancangan kesihatan. Semua rancangan insurans kesihatan individu dengan tarikh berkuatkuasa Januari 2014 atau lebih baru - termasuk rancangan yang dijual di luar bursa - mesti sesuai dengan klasifikasi tahap logam atau menjadi rancangan bencana (rancangan kumpulan kecil juga harus masuk ke dalam salah satu klasifikasi tahap logam ).

Kerana semua rancangan kesihatan individu / keluarga baru adalah gangsa, perak, emas, platinum, atau malapetaka, lebih mudah bagi pengguna untuk membandingkan epal dengan epal daripada sebelum 2014. Tetapi klasifikasi tahap logam ditentukan berdasarkan nilai aktuari (AV) rancangan. Dan itu bukan ukuran yang cenderung bermakna bagi pengguna individu. Pelan gangsa mempunyai AV sebanyak 60% (sebenarnya julat, dari 56% hingga 65%; ada julat -4 / + 5 de minimus yang berlaku untuk rancangan gangsa; semua tahap logam lain mempunyai julat -4 / + 2 de minimus , rancangan perak mempunyai AV sekitar 70%, rancangan emas mempunyai AV sekitar 80%, dan rancangan platinum mempunyai AV sekitar 90%.

Oleh itu, rancangan perak diharapkan dapat membayar sekitar 70% daripada jumlah kos penjagaan kesihatan untuk seluruh penduduk standard. Tetapi itu merangkumi orang yang mempunyai perbelanjaan penjagaan kesihatan yang sangat sedikit, bersama dengan orang yang mungkin memerlukan perawatan bernilai satu juta dolar sepanjang tahun ini.

Orang dengan perbelanjaan penjagaan kesihatan yang sangat sedikit mungkin membayar sebahagian besar atau seluruh perawatannya sendiri sepanjang tahun, bergantung pada struktur rancangannya (iaitu, jika dia mempunyai $ 3,000 yang dapat ditolak dan hanya menggunakan $ 1.000 penjagaan kesihatan yang boleh ditolak, dia ' d membayar kosnya sendiri). Sebaliknya, seseorang yang kos rawatannya mencecah satu juta dolar sepanjang tahun hanya akan membayar sebahagian kecil dari kosnya sendiri, kerana rancangan kesihatannya akan membayar 100% dari kosnya setelah dia mencapai jumlah maksimum di luar saku untuk rancangannya.

Walaupun rancangan dalam tahap logam yang sama memiliki AV yang hampir sama, spesifik liputannya dapat sangat berbeza dari satu rancangan ke rencana yang lain. Sebagai contoh, biasa melihat rancangan perak dengan potongan yang berkisar antara $ 2,000 hingga $ 7,000. Sebilangan mempunyai copays untuk lawatan pejabat, sementara yang lain tidak. Sebahagiannya mempunyai pendedahan di luar poket tertinggi yang dibenarkan, sementara yang lain mempunyai penutup luar poket yang lebih rendah. Ringkasnya, ada banyak cara yang berbeza agar rancangan dapat mencapai AV dalam salah satu rentang yang ditetapkan untuk rancangan tingkat logam.

Oleh itu, walaupun pengguna yang mempersempit pencarian mereka ke satu tahap logam akan membandingkan rancangan yang semuanya menawarkan nilai keseluruhan yang serupa, mereka masih dapat melihat bahawa proses perbandingan rancangan dapat menjadi luar biasa, terutama di negeri-negeri yang mempunyai banyak syarikat insurans insurans kesihatan yang berpartisipasi dalam pertukaran tersebut.

Di negara-negara yang menggunakannya, reka bentuk rancangan standard adalah usaha untuk membuat proses perbandingan rencana lebih intuitif, dan untuk mengurangi prevalensi rancangan rancangan yang diskriminatif.

Negeri-negeri yang Mempunyai Pelan Piawai

Beberapa negeri memerlukan atau mendorong syarikat insurans untuk menawarkan rancangan standard di bursa mereka. HealthCare.gov tidak lagi menawarkan pilihan untuk memaparkan jenis rancangan standard yang berbeza, tetapi jika sebuah negara menjalankan pertukarannya sendiri (iaitu, ia tidak menggunakan HealthCare.gov), pertukaran tersebut dapat menonjolkan rancangan standard ketika pengguna berbelanja untuk liputan .

Reka bentuk rancangan berbeza-beza dari satu negara ke negara lain, tetapi fokus keseluruhan adalah menjaga pemotongan, kopai, jaminan syiling, dan jumlah biaya di luar saku yang sama di semua rancangan standard pada tahap liputan tertentu. Oleh itu, sebagai contoh, semua rancangan perak standard di bursa Oregon mempunyai $ 3,650 potongan individu pada tahun 2021 dan $ 40 lawatan copai pejabat penjagaan primer. (Oregon pada masa ini menggunakan HealthCare.gov, walaupun negara sedang mempertimbangkan kemungkinan beralih ke platform pertukarannya sendiri di masa depan. Sekiranya dan ketika itu berlaku, pertukaran Oregon akan dapat mengetengahkan rancangan standard dari segi bagaimana rancangan itu disampaikan kepada pengguna.)

Sebilangan besar rancangan pelan standard merangkumi rawatan pesakit luar dengan copays, dan bukannya menerapkannya kepada yang boleh dikurangkan. Sebilangan besar negeri dengan reka bentuk rancangan standard juga membenarkan syarikat penerbangan menawarkan rancangan tidak standard juga:

• Di California, pertukaranhanya membolehkan syarikat penerbangan menawarkan rancangan standard. California yang dilindungi — pertukaran yang dikendalikan oleh negara — tidak membenarkan rancangan tidak standard dijual, dan sangat menyokong pengenalan rancangan standard di negeri-negeri yang menggunakan Healthcare.gov dan bukannya menjalankan pertukaran mereka sendiri.
• New York menghendaki penanggung insurans kesihatan untuk menawarkan sekurang-kurangnya satu rancangan standard pada setiap tahap logam, walaupun syarikat insurans juga dibenarkan untuk menawarkan hingga tiga rancangan tidak standard. Lebih daripada dua pertiga orang yang mendaftar melalui New York State of Health pada tahun 2019 memilih rancangan standard.
• Massachusetts memperkenalkan rancangan insurans kesihatan individu standard pada tahun 2010, dan mereka terus tersedia melalui pertukaran yang dikendalikan oleh negara, Massachusetts Health Connector.Tetapi syarikat penerbangan yang menjual rancangan di bursa Massachusetts juga mempunyai pilihan untuk menawarkan rancangan yang tidak standard.
• Di District of Columbia, pertukaran itu - DC Health Link - memperkenalkan rancangan standard pada tahun 2016, tetapi syarikat penerbangan mempunyai sedikit fleksibiliti untuk menawarkan rancangan tidak standard juga. Pertukaran hanya memerlukan syarikat penerbangan untuk menawarkan satu rancangan standard pada tahap logam yang mana pembawa menawarkan rancangan, walaupun dua rancangan standard mesti ditawarkan pada tahap gangsa - satu yang memenuhi syarat HSA dan yang tidak.
• Pertukaran Connecticut — Access Health CT — menghendaki syarikat penerbangan menawarkan sekurang-kurangnya satu pelan emas standard, sekurang-kurangnya satu pelan perak standard (yang mesti merupakan pelan perak paling rendah yang ditawarkan oleh pembawa), dan sekurang-kurangnya dua rancangan gangsa standard, salah satunya mesti serasi dengan HSA. Pengangkut tidak dibenarkan untuk melaksanakan syarat penjaga pintu untuk rancangan standard mereka; pendaftar mesti dibenarkan mengunjungi pakar tanpa rujukan doktor perubatan utama. Pelan standard mesti merangkumi liputan gigi pediatrik tertanam. Selagi syarikat penerbangan memenuhi syarat rancangan standard, mereka juga dapat menawarkan hingga dua rancangan platinum tidak standard, dan hingga tiga rancangan tidak standard pada setiap kategori gangsa dan emas.
• Pada mulanya Oregon mempunyai pertukaran yang dikendalikan sepenuhnya oleh kerajaan, tetapi kini menggunakan Healthcare.gov sebagai platform pendaftarannya - walaupun mereka mempertimbangkan untuk beralih kembali ke platform pendaftaran mereka sendiri. Negeri membuat rancangan standard dalam kategori gangsa, perak, dan emas, tetapi syarikat insurans yang menawarkan liputan dalam pertukaran juga dapat menawarkan hingga dua rancangan tidak standard dan dua rancangan "inovatif" di setiap tingkat liputan.
• Pertukaran Vermont yang dikendalikan oleh kerajaan, Vermont Health Connect, mempunyai piawaian gangsa, perak, emas, dan platinum, serta rancangan standard tambahan pada tahap gangsa dan perak yang serasi dengan HSA. Kedua syarikat penerbangan di bursa negeri juga menawarkan -pilihan pelan standard.
• Pertukaran yang dikendalikan oleh Washington, Washington HealthPlanFinder, melancarkan rancangan standard pada tahun 2021. Penanggung insurans diminta untuk menawarkan sekurang-kurangnya satu rancangan standard perak dan sekurang-kurangnya satu rancangan standard emas (dan rancangan standard gangsa jika mereka menawarkan sebarang rancangan di peringkat gangsa). Tetapi syarikat penerbangan juga boleh menawarkan rancangan rancangan lain.

Walaupun beberapa pengkritik berpendapat bahawa rancangan standard menghalang inovasi di pasaran insurans kesihatan, perlu diingat bahawa hampir semua bursa yang dikendalikan oleh negara yang sudah mempunyai rancangan standard wajib juga membolehkan syarikat penerbangan menjual rancangan yang tidak standard.

Bagaimana Pelan Piawai Berbeza antara satu sama lain?

Walaupun rancangan standard menjadikan perbandingan epal-ke-epal menjadi lebih mudah, anda masih harus memperhatikan perincian rancangannya. Rancangan boleh berbeza antara satu sama lain dalam bidang yang tidak secara khusus ditangani oleh panduan standardisasi rancangan. Rangkaian dan formula penyedia (senarai ubat terlindung) juga akan berbeza dari satu rancangan ke rancangan yang lain.

Oleh itu, sebagai contoh, jika anda berada dalam keadaan dengan rancangan standard dan anda membandingkan tiga rancangan perak standard yang semuanya mempunyai kos keluar yang sama untuk ubat preskripsi, anda perlu melihat formula untuk setiap syarikat untuk menentukan sama ada ia merangkumi ubat tertentu yang anda perlukan, dan jika ya, tahap preskripsi mana yang berlaku.