Definisi Keperluan Perubatan dalam Insurans Kesihatan

Pelan insurans kesihatan memberikan perlindungan hanya untuk perkhidmatan yang berkaitan dengan kesihatan yang mereka tetapkan atau tetapkan untuk diperlukan secara perubatan. Medicare, misalnya, mentakrifkanperlu dari segi perubatansebagai: "Perkhidmatan atau persediaan yang diperlukan untuk mendiagnosis atau merawat keadaan perubatan anda dan yang memenuhi standard amalan perubatan yang diterima." Keperluan perubatan merujuk kepada keputusan oleh rancangan kesihatan anda bahawa rawatan, ujian, atau prosedur anda diperlukan untuk anda kesihatan atau untuk merawat masalah perubatan yang didiagnosis.

Sebilangan besar rancangan kesihatan tidak akan membayar perkhidmatan kesihatan yang mereka anggap tidak diperlukan secara perubatan. Contoh yang paling biasa adalah prosedur kosmetik, seperti suntikan ubat-ubatan (seperti Botox) untuk mengurangkan kedutan wajah atau pembedahan perut. Tetapi prosedur "kosmetik" yang dilakukan untuk tujuan pemulihan biasanya dilindungi oleh insurans kesihatan, seperti pembinaan semula payudara selepas mastektomi, pembedahan plastik setelah kecederaan, atau pembaikan kecacatan kongenital seperti celah langit-langit. Banyak syarikat insurans kesihatan juga tidak akan melindungi prosedur yang mereka tetapkan sebagai eksperimen atau tidak terbukti berfungsi.

Kriteria untuk Menentukan Keperluan Perubatan

Penanggung insurans perubatan dan swasta mempunyai kriteria yang berbeza-beza untuk menentukan sama ada prosedur yang diberikan secara perubatan diperlukan berdasarkan keadaan pesakit. Medicare menggunakan Penentuan Liputan Nasional dan rancangan Medicare swasta (iaitu, Medicare Advantage) menggunakan Penentuan Liputan Tempatan untuk memastikan bahawa kriteria keperluan perubatan dipenuhi.

Penanggung insurans swasta yang menawarkan rancangan bukan Medicare dapat menetapkan kriteria mereka sendiri (yang mungkin atau mungkin tidak mencerminkan kriteria Medicare), walaupun mereka diminta untuk memberikan perlindungan yang sesuai dengan mandat manfaat negeri dan persekutuan. Untuk rancangan kesihatan kumpulan individu dan kecil dengan tarikh berkuatkuasa Januari 2014 atau lebih baru, ini merangkumi liputan untuk manfaat kesihatan penting yang ditentukan oleh Akta Penjagaan Mampu (tetapi negeri-negeri menentukan standard piawai yang harus dipenuhi agar dapat mematuhi syarat penting syarat faedah kesihatan).

Kegunaan Ganja

Penggunaan ganja untuk alasan perubatan adalah kes 'keperluan perubatan' yang terkenal. Ganja adalah tumbuhan dengan bahan aktif yang secara meluas dilaporkan oleh penghidapnya berkesan dalam mengawal kesakitan untuk pelbagai keadaan, biasanya bersifat neuropatik, di mana ubat penahan sakit biasa tidak berfungsi dengan baik.

Ganja perubatan mula-mula menjadi undang-undang di bawah undang-undang negeri dengan pernyataan California's Proposition 215 pada tahun 1996. Pada pertengahan tahun 2020, penggunaan ganja secara perubatan adalah sah di 33 negeri dan Daerah Columbia, serta Guam, Puerto Rico, dan Kepulauan Virgin AS.

Walau bagaimanapun, sebagai ubat Jadual I di bawah Akta Bahan Terkawal, ganja adalah haram di bawah undang-undang persekutuan. Dadah Jadual I didefinisikan oleh Pentadbiran Penguatkuasaan Dadah sebagai "tidak menggunakan penggunaan perubatan yang diterima dan berpotensi tinggi untuk penyalahgunaan." Menariknya, kokain dan metamfetamin keduanya diklasifikasikan sebagai ubat Jadual II, menjadikannya satu anaklebih rendahpada sistem DEA untuk mengklasifikasikan "penggunaan perubatan yang boleh diterima dan potensi penyalahgunaan atau kebergantungan dadah."

Ganja juga tidak disetujui oleh FDA, sebahagiannya kerana klasifikasi Jadual 1nya telah menyukarkan FDA untuk melakukan percubaan yang mencukupi untuk menentukan keselamatan dan keberkesanannya. Selama empat dekad terakhir, terdapat beberapa cadangan berulang untuk mengubah Jadual 1 pengelasan ganja. Dan walaupun setakat ini DEA menolak untuk mengubah klasifikasi ganja, agensi itu menurunkannyaDiluluskan oleh FDAProduk CBD (dengan kandungan THC di bawah 0.1%) dari Jadual 1 hingga Jadual 5 pada tahun 2018.

DEA juga bersetuju pada tahun 2016 untuk meningkatkan jumlah kemudahan yang diluluskan oleh DEA ​​menanam ganja untuk tujuan penyelidikan. Masih ada satu kemudahan seperti itu (di University of Mississippi), tetapi DEA menyatakan pada tahun 2019 bahawa mereka "membuat kemajuan dalam program untuk mendaftarkan penanam ganja tambahan untuk penyelidikan yang disahkan secara persekutuan, dan akan bekerjasama dengan agensi persekutuan yang berkaitan untuk mempercepat langkah seterusnya yang diperlukan. "

Walau bagaimanapun, buat masa ini, kerana klasifikasi ganja sebagai ubat Jadual I (dengan "penggunaan perubatan yang tidak diterima ketika ini"), ketidaksesuaiannya di bawah undang-undang persekutuan, dan kurangnya kelulusan FDA, rancangan insurans kesihatan tidak merangkumi ganja perubatan, tidak kira sama ada undang-undang negara menganggapnya sah, dan tidak kira sama ada doktor menganggapnya perlu dari segi perubatan. Tetapi FDA tertentu diluluskansintetikTHC boleh dimasukkan ke dalam senarai ubat terlindung rancangan insurans kesihatan.

Kebenaran, Rujukan, dan Peraturan Rangkaian Sebelumnya: Periksa Dengan Pelan Kesihatan Anda

Penting untuk diingat bahawa apa yang anda atau doktor anda tetapkan sebagai perlu dari segi perubatan mungkin tidak sesuai dengan peraturan perlindungan rancangan kesihatan anda. Sebelum anda mempunyai sebarang prosedur, terutamanya yang berpotensi mahal, tinjau buku panduan faedah anda untuk memastikannya dilindungi. Sekiranya anda tidak pasti, hubungi wakil perkhidmatan pelanggan rancangan kesihatan anda.

Penting juga untuk memahami peraturan yang mungkin dimiliki oleh rancangan kesihatan anda mengenai pra-kebenaran. Rancangan anda mungkin memerlukan anda dan doktor anda untuk mendapatkan persetujuan dari rancangan kesihatan sebelum prosedur bukan kecemasan dilakukan — walaupun ia dianggap perlu dari segi perubatan dan dilindungi oleh rancangan tersebut — jika tidak, rancangan itu dapat menolak tuntutan tersebut.

Dan bergantung pada peraturan rancangan kesihatan anda, anda mungkin perlu mendapatkan rujukan dari doktor perawatan primer anda dan / atau menerima rawatan anda dari penyedia perubatan dalam rangkaian rancangan kesihatan. Sekiranya anda tidak mematuhi peraturan yang telah dibuat oleh rancangan anda, mereka boleh menolak tuntutan tersebut walaupun rawatannya diperlukan secara perubatan.

Fahami Hak Anda untuk Banding

Rancangan kesihatan mempunyai proses rayuan (dibuat lebih mantap di bawah Akta Penjagaan Terjangkau) yang membolehkan pesakit dan doktor mereka membuat banding apabila permintaan pra-kebenaran ditolak atau tuntutan ditolak. Walaupun tidak ada jaminan bahawa rayuan akan berjaya, ACA menjamin hak anda untuk semakan luaran jika rayuan anda tidak berjaya melalui proses semakan dalaman syarikat insurans kesihatan anda, dengan anggapan anda tidak mempunyai rancangan kesihatan.