Penyedia di luar rangkaian adalah penyedia yang belum membuat kontrak dengan syarikat insurans anda untuk pembayaran balik pada kadar yang dirundingkan.
Beberapa rancangan kesihatan, seperti HMO dan EPO, sama sekali tidak membayar balik penyedia di luar rangkaian (kecuali dalam keadaan kecemasan), yang bermaksud bahawa sebagai pesakit, anda akan bertanggungjawab untuk jumlah penuh yang dikenakan oleh doktor jika mereka bukan dalam rangkaian syarikat insurans anda. Rancangan kesihatan lain menawarkan liputan untuk penyedia di luar rangkaian, tetapi kos di luar poket anda akan lebih tinggi daripada jika anda berjumpa dengan penyedia dalam rangkaian.
Petrol / Getty ImagesPembekal Dalam Rangkaian berbanding Penyedia Luar Rangkaian
Penyedia dalam rangkaian adalah doktor atau hospital yang telah menandatangani kontrak dengan syarikat insurans anda, yang bersetuju untuk menerima potongan harga insurans. Sebagai contoh, doktor mungkin mengenakan bayaran $ 160 untuk lawatan pejabat, tetapi mereka telah bersetuju untuk menerima $ 120 sebagai pembayaran penuh apabila pesakit dengan insurans XYZ menerima rawatan (dan mereka mungkin telah bersetuju untuk menerima $ 110 sebagai pembayaran penuh apabila pesakit mempunyai insurans ABC). Oleh itu, jika pesakit mempunyai copay $ 30, syarikat insurans membayar $ 90 dan doktor mengeluarkan baki $ 40 kerana ia melebihi kadar rundingan rangkaian (itu adalah caj awal $ 160, dikurangkan sebanyak $ 40 untuk menurunkannya ke tahap perundingan rangkaian $ 120; jumlah itu kemudian dibahagi antara pesakit dan insurans mereka, dengan pesakit membayar kopay $ 30 dan rancangan insurans membayar $ 90 yang lain).
Penyedia di luar rangkaian, sebaliknya, tidak mempunyai kontrak atau perjanjian dengan syarikat insurans anda (dalam kebanyakan kes, mereka akan berada dalam rangkaian dengan rancangan insurans lain, walaupun mereka di luar -jaringan dengan insurans anda). Oleh itu, jika mereka menagih $ 160, mereka pasti akan mengumpulkan $ 160 sepenuhnya. Pelan insurans anda mungkin membayar sebahagian daripada bil sekiranya rancangan itu merangkumi liputan di luar rangkaian. Tetapi anda akan berjaga-jaga untuk apa sahaja yang tidak dilindungi oleh insurans anda - yang akan menjadi jumlah penuh jika rancangan anda hanya merangkumi penjagaan dalam rangkaian.
Mengapa Doktor Anda Tidak Ada di Rangkaian Penanggung Insurans Anda?
Doktor anda mungkin tidak menganggap kadar yang dirundingkan oleh penanggung insurans anda tidak mencukupi — ini adalah alasan biasa bagi penanggung insurans untuk memilih untuk tidak bergabung dengan rangkaian tertentu.
Tetapi dalam beberapa kes, syarikat insurans lebih suka menjaga jaringannya agar tetap kecil sehingga mempunyai asas yang lebih kuat untuk berunding dengan penyedia.Sekiranya demikian, mungkin doktor anda bersedia bergabung dengan rangkaian, tetapi syarikat insurans tidak mempunyai bukaan rangkaian untuk perkhidmatan yang diberikan oleh doktor anda.
Namun, banyak negara telah menerapkan undang-undang "penyedia yang bersedia" yang mencegah penanggung insurans untuk menyekat penyedia dari rangkaian, asalkan mereka bersedia dan dapat memenuhi syarat jaringan penanggung insurans. Negeri dapat mengenakan peraturan "penyedia yang bersedia" untuk rancangan kesihatan yang diatur oleh negara, tetapi rancangan yang diinsuranskan sendiri (yang biasanya digunakan oleh penanggung insurans yang sangat besar) tunduk pada peraturan persekutuan dan bukan peraturan negara, sehingga "mana-mana penyedia yang bersedia "Peraturan tidak berlaku untuk rancangan tersebut.
Bagaimana Mengetahui Penyedia Yang Tidak Beredar dari Rangkaian
Penanggung insurans kesihatan menyimpan direktori rangkaian yang menyenaraikan semua penyedia perubatan yang berada dalam rangkaian. Sekiranya penyedia tidak berada dalam senarai, mereka biasanya akan berada di luar rangkaian. Tetapi adalah idea yang baik untuk menghubungi pembekal secara langsung dan bertanya sama ada mereka berada dalam rangkaian dengan rancangan insurans anda.
Penting untuk difahami di sini bahawa syarikat insurans tertentu mungkin mempunyai pelbagai jenis liputan yang tersedia di negeri anda, dan rangkaian boleh berbeza-beza dari satu jenis liputan yang lain. Contohnya, rancangan yang ditaja oleh majikan penanggung insurans mungkin menggunakan rangkaian yang lebih luas daripada rancangan pasaran masing-masing. Oleh itu, jika anda menghubungi pejabat doktor untuk mengetahui sama ada mereka mengambil rancangan insurans anda, anda perlu lebih spesifik daripada hanya mengatakan bahawa anda mempunyai "Anthem" atau "Cigna," kerana kemungkinan doktor itu ada di beberapa rangkaian untuk syarikat insurans tersebut tetapi tidak semuanya.
Sebab-sebab Menggunakan Penjagaan Kesihatan Luar Rangkaian
Walaupun pada awalnya mungkin memerlukan lebih banyak wang, mungkin ada kalanya anda merasa perlu, atau bahkan disarankan, untuk menggunakan penyedia di luar rangkaian.
Kadang-kadang anda tidak mempunyai pilihan, atau masuk akal untuk memilih penyedia penjagaan kesihatan bukan rangkaian. Di bawah ini adalah senarai senario di mana anda mungkin dapat mengajukan rayuan untuk liputan dalam rangkaian, atau mungkin diberikan secara automatik (bergantung pada keadaannya, anda boleh mengemukakan rayuan rangkaian sebelum atau setelah anda mendapatkan rawatan perubatan; berikut adalah contoh surat rayuan rangkaian yang dihantar setelah tuntutan ditolak kerana sekatan rangkaian):
Kecemasan: Dalam keadaan mendesak, anda mesti mendapatkan pertolongan terdekat yang tersedia. Akta Penjagaan Mampu (ACA) menghendaki penanggung insurans untuk melindungi rawatan kecemasan seolah-olah berada dalam rangkaian, tanpa mengira sama ada rawatan kecemasan diperoleh di kemudahan dalam-rangkaian atau di luar rangkaian. bilik kecemasan rangkaian dan doktor masih boleh menghantar bil baki kepada anda, dan penagihan baki tidak dibatasi oleh BPR (walaupun beberapa negeri membataskannya). Sekiranya bukan keadaan darurat, lawatan anda tidak akan diproses sebagai rawatan dalam rangkaian; anda harus pergi ke pembekal yang dilindungi.
Penjagaan khusus: Sekiranya anda mempunyai penyakit yang jarang berlaku dan tidak ada pakar yang termasuk dalam rancangan anda, penjagaan di luar rangkaian mungkin sangat penting.
Mengubah penyedia akan membahayakan kesihatan anda: Sekiranya anda sedang menjalani rawatan untuk masalah serius atau akhir hayat dan pembekal anda keluar dari rangkaian, mungkin bagi anda yang terbaik untuk meneruskan perawatan dengan keluar dari rangkaian. Anda boleh meminta liputan dalam rangkaian yang berlanjutan untuk jangka waktu yang singkat atau jumlah kunjungan yang ditetapkan.
Penjagaan di luar bandar: Sekiranya anda memerlukan rawatan perubatan jauh dari rumah, anda mungkin perlu keluar dari rangkaian, tetapi beberapa syarikat insurans akan mengendalikan lawatan anda ke penyedia yang tidak mengambil bahagian seolah-olah berada di dalam rangkaian. Pembekal dalam rangkaian mungkin ada, bagaimanapun, jadi jika bukan keadaan darurat, lebih baik menghubungi syarikat insurans anda terlebih dahulu untuk mengetahui.
Masalah kedekatan: ACA menghendaki penanggung insurans untuk mengekalkan rangkaian penyedia yang mencukupi berdasarkan jarak dan masa yang harus dilalui oleh ahli untuk mencapai penyedia perubatan, tetapi garis panduan mengenai hal yang mencukupi berbeza dari satu negeri ke keadaan yang lain. tinggal di kawasan luar bandar dan tidak ada akses yang realistik kepada penyedia rangkaian dalam kawasan anda, kesihatan anda yang berterusan mungkin bergantung pada penggunaan doktor yang tidak mengambil bahagian. Dalam kes ini, anda mungkin dapat membuat banding untuk mendapatkan liputan untuk penyedia di luar rangkaian di kawasan anda.
Bencana alam: Banjir, kebakaran yang meluas, taufan, dan angin puting beliung dapat memusnahkan kemudahan perubatan dan memaksa orang untuk berpindah ke kawasan lain di mana mereka mesti mendapatkan rawatan kesihatan. Kadang-kadang, pesakit ini mungkin layak untuk mendapatkan harga dalam rangkaian sebagai sebahagian daripada pengisytiharan darurat oleh kerajaan negeri atau persekutuan.
Penyedia Luar Rangkaian Masih Boleh Menagih Anda Walaupun Insurans Anda Meliputi Sebilangan Kosnya
Penting untuk diperhatikan bahawa walaupun syarikat insurans anda memperlakukan penjagaan di luar rangkaian anda seolah-olah di dalam rangkaian, undang-undang persekutuan tidak menghendaki penyedia di luar rangkaian untuk menerima pembayaran syarikat insurans anda sebagai pembayaran sepenuhnya.
Sebagai contoh, katakan syarikat insurans anda mempunyai kadar "munasabah dan lazim" sebanyak $ 500 untuk prosedur tertentu, dan anda sudah dapat ditolak dalam rangkaian anda. Kemudian anda berakhir dalam keadaan di mana penyedia di luar rangkaian melakukan prosedur, tetapi ini adalah salah satu senario yang dijelaskan di atas dan syarikat insurans anda bersetuju untuk membayar $ 500. Tetapi jika pembekal di luar rangkaian mengenakan $ 800, mereka masih dapat mengirimkan bil untuk $ 300 yang lain.
Ini disebut penagihan baki, dan secara amnya sah jika penyedia tidak berada dalam rangkaian rancangan kesihatan anda.
Banyak negeri telah menangani masalah ini untuk senario di mana pesakit sama ada mencari rawatan kecemasan, atau pergi ke kemudahan perubatan dalam rangkaian dan tidak menyedari bahawa beberapa penyedia di kemudahan itu tidak berada dalam rangkaian. Ini boleh berlaku dengan penyedia yang sama sekali tidak berinteraksi dengan pesakit, seperti radiologis, atau penyedia yang mungkin berinteraksi dengan pesakit terutamanya ketika mereka tidak menyedari perkhidmatan yang sedang dilakukan, seperti pakar anestesi atau pembantu pakar bedah.
Beberapa negeri telah melaksanakan pembaharuan yang sangat komprehensif untuk melindungi pesakit dalam senario ini, sementara yang lain telah menerapkan perlindungan yang lebih sederhana, kadang-kadang terhad hanya untuk memberitahu pesakit bahawa penagihan keseimbangan boleh menjadi (dan kemungkinan akan) menjadi masalah, tetapi tidak melarangnya. Dan negeri-negeri lain tidak mengambil tindakan mengenai masalah ini, menyebabkan pesakit tidak terjaga dan terjebak di tengah-tengah perkara yang pada dasarnya merupakan pertikaian pembayaran antara penyedia perubatan dan syarikat insurans. Seperti biasa, berdasarkan negara peraturan insurans kesihatan tidak berlaku untuk rancangan insurans kesihatan yang diinsuranskan sendiri - yang meliputi kebanyakan orang yang memiliki insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan.
Peraturan Kecukupan Rangkaian
ACA dan peraturan terkait telah menerapkan peraturan yang berlaku untuk rancangan yang dijual di bursa insurans kesihatan. Rancangan ini diperlukan untuk mengekalkan rangkaian yang mencukupi dan direktori rangkaian terkini yang tersedia dalam talian. Tetapi pada tahun 2017, pentadbiran Trump mula menangguhkan kepada negara untuk menentukan kecukupan rangkaian, yang melemahkan penguatkuasaan standard kecukupan rangkaian. Dan pada tahun-tahun sejak rancangan yang mematuhi ACA pertama kali tersedia, rangkaian telah menyempit dalam usaha untuk mengendalikan kos rawatan kesihatan. Oleh itu, bagi orang yang membeli liputan di pasaran individu, rangkaian pada umumnya lebih kecil daripada sebelumnya, menjadikan para pendaftar perlu memeriksa semula rangkaian mana-mana rancangan yang mereka pertimbangkan sekiranya mereka mempunyai doktor yang mereka ingin terus berjumpa .
Di pasar kelompok kecil dan kelompok besar, negara-negara juga memiliki kemampuan untuk meninjau pemfailan rencana untuk memastikan jaringannya mencukupi. Tetapi terutama di pasar kelompok besar, para majikan cenderung memiliki pengaruh yang besar ketika bekerja dengan penanggung insurans untuk memastikan bahawa rancangan yang akan mereka tawarkan kepada pekerja mereka mempunyai jaringan penyedia yang mencukupi.
.jpg)
.jpg)
.jpg)