Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Penolakan insurans kesihatan berlaku apabila syarikat insurans kesihatan anda enggan membayar sesuatu. Sekiranya ini berlaku setelah anda mendapatkan perkhidmatan perubatan dan tuntutan telah dihantar, ia dinamakan penolakan tuntutan. Penanggung insurans kadang-kadang menyatakan lebih awal bahawa mereka tidak akan membayar untuk perkhidmatan tertentu, semasa proses pra-kebenaran; ini dikenali sebagai penolakan pra-kebenaran - atau kebenaran sebelumnya - penolakan. Dalam kedua kes tersebut, anda boleh membuat rayuan dan mungkin dapat meminta syarikat insurans anda membatalkan keputusan mereka dan bersetuju untuk membayar sekurang-kurangnya sebahagian daripada perkhidmatan yang anda perlukan.
Musketeer / DigitalVision / Getty Images
Mengapa Penanggung Kesihatan Mengeluarkan Penolakan
Terdapat ratusan alasan rancangan kesihatan mungkin menolak pembayaran perkhidmatan kesihatan. Beberapa sebabnya mudah dan agak mudah untuk diperbaiki, sementara beberapa alasan lebih sukar untuk ditangani.
Sebab umum penolakan insurans kesihatan termasuk:
Kesalahan kertas kerja atau gabungan
Contohnya, pejabat doktor anda mengemukakan tuntutan untuk John Q. Public, tetapi syarikat insurans anda telah menyenaraikan anda sebagai John O. Public. Atau mungkin pejabat doktor mengemukakan tuntutan dengan kod penagihan yang salah.
Soalan mengenai keperluan perubatan
Penanggung insurans percaya bahawa perkhidmatan yang diminta tidak diperlukan secara perubatan. Terdapat dua kemungkinan sebab untuk ini:
- Anda sebenarnya tidak memerlukan perkhidmatan yang diminta.
- Anda memerlukan perkhidmatan itu, tetapi anda tidak meyakinkan syarikat insurans kesihatan anda untuk itu. Mungkin anda dan doktor anda perlu memberikan lebih banyak maklumat mengenai mengapa anda memerlukan perkhidmatan yang diminta.
Kawalan kos
Syarikat insurans mahu anda mencuba pilihan lain, biasanya lebih murah, terlebih dahulu. Dalam kes ini, berkali-kali perkhidmatan yang diminta akan disetujui sekiranya anda mencuba pilihan yang lebih murah terlebih dahulu dan tidak berfungsi (terapi langkah untuk ubat preskripsi adalah contoh biasa).
Perkhidmatan ini tidak dilindungi oleh rancangan anda
Perkhidmatan yang diminta bukanlah faedah yang dilindungi. Perkara ini biasa berlaku seperti pembedahan kosmetik atau rawatan yang tidak disetujui oleh FDA. Ia juga biasa bagi perkhidmatan yang tidak termasuk dalam definisi negeri anda mengenai manfaat kesihatan penting Akta Penjagaan Terjangkau — jika rancangan anda diperoleh di pasaran individu atau kumpulan kecil — yang boleh merangkumi perkara seperti perkhidmatan akupunktur atau kiropraktik. (Perhatikan bahawa jika anda mempunyai rancangan yang ditaja oleh majikan yang diinsuranskan sendiri atau diperoleh di pasaran kumpulan besar, manfaat kesihatan penting ACA tidak perlu dilindungi; periksa butiran rancangan anda untuk memastikan anda memahami apa yang ada dan tidak dilindungi oleh polisi anda).
Jurang yang ketara dalam faedah yang dilindungi juga biasa berlaku jika anda membeli pelan yang tidak diatur oleh peraturan Akta Penjagaan Terjangkau (seperti rancangan kesihatan jangka pendek atau pelan ganti rugi tetap) dan dengan itu tidak perlu merangkumi perkhidmatan yang anda jika tidak, diharapkan rancangan kesihatan dapat dilindungi — perkara seperti ubat preskripsi, penjagaan kesihatan mental, penjagaan bersalin, dll.
Masalah rangkaian pembekal
Bergantung pada bagaimana sistem perawatan terurus rancangan kesihatan anda disusun, anda mungkin hanya mempunyai liputan untuk perkhidmatan yang diberikan oleh doktor dan kemudahan yang merupakan sebahagian daripada rangkaian penyedia rancangan anda. Sekiranya anda berada di luar rangkaian penyedia, anda boleh mengharapkan syarikat insurans anda untuk menolak tuntutan tersebut.
Sekiranya anda meminta kebenaran terlebih dahulu agar perkhidmatan dilakukan oleh penyedia di luar rangkaian, syarikat insurans mungkin menolak kebenaran itu tetapi bersedia mempertimbangkannya jika anda memilih penyedia penjagaan kesihatan yang lain. Sebagai alternatif, anda mungkin cuba meyakinkan syarikat insurans bahawa penyedia pilihan anda adalah satu-satunya penyedia yang mampu menyediakan perkhidmatan ini. Sekiranya demikian, mereka dapat membuat pengecualian dan memberikan liputan. Ketahuilah bahawa penyedia mungkin mengimbangi bil anda untuk perbezaan antara apa yang dibayar oleh syarikat insurans anda dan apa yang dibebankan oleh penyedia, kerana penyedia ini belum menandatangani perjanjian rangkaian dengan syarikat insurans anda. Tetapi bergantung kepada keadaannya, negeri anda mungkin mempunyai sekatan padakejutanpenagihan baki, mencegah anda menghadapi caj tambahan jika rawatan di luar rangkaian adalah rawatan kecemasan atau rawatan yang diterima dari penyedia perubatan di luar rangkaian di kemudahan dalam rangkaian.
Tiada butiran
Mungkin maklumat yang diberikan tidak mencukupi dengan tuntutan atau permintaan pra-kebenaran. Contohnya, anda telah meminta MRI kaki anda, tetapi pejabat doktor anda tidak menghantar maklumat mengenai apa yang salah dengan kaki anda.
Anda tidak mematuhi peraturan rancangan kesihatan anda
Katakan rancangan kesihatan anda menghendaki anda mendapatkan pra-kebenaran untuk ujian bukan kecemasan tertentu. Anda telah menjalani ujian tanpa mendapat pra-kebenaran daripada syarikat insurans anda. Penanggung insurans anda berhak menolak pembayaran untuk ujian tersebut — walaupun anda benar-benar memerlukannya — kerana anda tidak mematuhi peraturan rancangan kesihatan.
Dalam keadaan bukan kecemasan, pertaruhan terbaik anda adalah dengan menghubungi syarikat insurans anda sebelum menjadualkan prosedur perubatan, untuk memastikan anda mengikuti peraturan yang mereka ada mengenai rangkaian penyedia, kebenaran sebelumnya, terapi langkah, dll.
Apa yang Perlu Dilakukan Mengenai Penolakan
Sama ada rancangan kesihatan anda menolak tuntutan untuk perkhidmatan yang telah anda terima atau menolak permintaan pra-kebenaran, mendapatkan penolakan itu mengecewakan. Tetapi penolakan tidak bermaksud anda tidakdibenarkanmempunyai perkhidmatan kesihatan tertentu. Sebaliknya, ini bermaksud bahawa syarikat insurans anda tidak akan membayar perkhidmatan tersebut, atau anda perlu membuat banding atas keputusan tersebut dan berpotensi untuk menanggungnya sekiranya rayuan anda berjaya.
Sekiranya anda bersedia membayar sendiri rawatan tersebut, di luar poket, anda mungkin akan dapat perkhidmatan kesihatan tanpa berlengah lagi.
Sekiranya anda tidak mampu membayar di luar poket, atau jika anda tidak mahu, anda mungkin ingin melihat punca penolakan untuk mengetahui apakah anda boleh membatalkannya. Proses ini disebut mengajukan banding penolakan, dan dapat dilakukan sebagai tindak balas terhadap penolakan izin sebelumnya atau penolakan tuntutan pasca perkhidmatan.
Semua rancangan kesihatan bukan kakek memiliki proses untuk mendapatkan penolakan yang menarik, yang dikodifikasikan oleh Akta Penjagaan Terjangkau (rancangan kakek pada umumnya akan memiliki proses banding mereka sendiri, tetapi mereka tidak perlu mematuhi syarat khusus ACA untuk proses rayuan dalaman dan luaran). Proses banding akan dijelaskan dalam informasi yang Anda terima ketika Anda diberitahu bahawa tuntutan atau permintaan pra-otorisasi Anda telah ditolak.
Ikuti proses rayuan rancangan kesihatan anda dengan teliti. Simpan catatan yang baik tentang setiap langkah yang telah Anda ambil, saat Anda mengambilnya, dan dengan siapa Anda berbicara jika melakukan sesuatu di telefon. Dalam kebanyakan kes, pejabat doktor anda juga akan terlibat dalam proses banding, dan akan menangani sebahagian besar dokumentasi yang diperlukan yang harus dihantar kepada syarikat insurans.
Sekiranya anda tidak dapat menyelesaikan masalah ini dengan bekerja secara dalaman dalam rancangan kesihatan anda, anda boleh meminta semakan luaran penolakan tersebut. Ini bermaksud agensi kerajaan atau pihak ketiga yang berkecuali akan meninjau penolakan tuntutan anda (tidak ada akses yang dijamin ke semakan luaran jika rancangan kesihatan anda diwarisi, tetapi rancangan itu masih boleh menawarkannya secara sukarela).
