Formula ubat adalah senarai ubat preskripsi, baik generik dan jenama, yang disukai oleh rancangan kesihatan anda. Pelan kesihatan anda hanya boleh membayar ubat-ubatan yang ada dalam senarai "pilihan" ini. Selain itu, rancangan kesihatan hanya akan membayar ubat-ubatan yang telah diluluskan untuk dijual oleh Pentadbiran Makanan dan Dadah A.S. (FDA).
Imej Wira / Getty ImagesTujuan perumusan rancangan kesihatan anda adalah untuk membawa anda ke ubat-ubatan paling murah yang cukup berkesan untuk merawat keadaan kesihatan anda. Anda akan membayar lebih banyak jika anda dan doktor memilih ubat yang tidak disenaraikan dalam formula kesihatan rancangan anda.
Rancangan kesihatan sering meminta doktor untuk menetapkan ubat-ubatan yang termasuk dalam formula bila mungkin. Banyak rancangan kesihatan mengkaji sama ada doktor menggunakan formula kesihatan atau tidak. Sekiranya tidak, rancangan kesihatan boleh berkomunikasi dengan doktor dan mendorongnya untuk menggunakan ubat-ubatan di formulari.
Petua Dr. Mike: Sekiranya anda tidak memahami faedah ubat dari rancangan anda, anda mungkin akan terkejut apabila anda perlu membayar kos runcit sepenuhnya untuk preskripsi anda.
Siapa yang Memilih Dadah pada Formula?
Dalam kebanyakan rancangan kesihatan, formula dikembangkan oleh jawatankuasa farmasi dan terapi yang terdiri daripada ahli farmasi dan doktor dari pelbagai kepakaran perubatan (ini diperlukan untuk liputan ubat preskripsi di bawah rancangan kesihatan individu dan kumpulan kecil yang mematuhi ACA pada tahun 2017).
Jawatankuasa ini mengkaji semula ubat-ubatan baru dan yang ada dan memilih ubat-ubatan yang akan dimasukkan ke dalam formula kesihatan berdasarkan keselamatan dan seberapa baik ia berfungsi. Jawatankuasa itu kemudian memilih ubat yang paling menjimatkan di setiap kelas terapi. Kelas terapi adalah sekumpulan ubat-ubatan yang merawat keadaan kesihatan tertentu atau berfungsi dengan cara tertentu. Contohnya, antibiotik digunakan untuk rawatan jangkitan.
Di bawah pembaharuan yang dilaksanakan oleh Akta Penjagaan Terjangkau, rancangan kumpulan individu dan kecil mesti memasukkan sekurang-kurangnya satu ubat dari setiap kategori dan kelas US Pharmacopeia (USP), ATAU bilangan ubat yang sama dalam setiap kategori dan kelas USP dengan rancangan penanda aras negeri, mana yang lebih besar (kerajaan pusat mengekalkan laman web yang mempunyai maklumat terperinci mengenai rancangan penanda aras di setiap negeri).
Biasanya, formulanya dikemas kini setiap tahun, walaupun boleh berubah sepanjang tahun. Beberapa perubahan bergantung pada ketersediaan ubat baru, dan yang lain berlaku jika FDA menganggap ubat tersebut tidak selamat.
Apa itu Pembayaran Bersama?
Pembayaran bersama adalah bahagian anda dari kos preskripsi apabila ditetapkan sebagai jumlah dolar tetap. Contohnya, jika rancangan anda merangkumi ubat Tahap 1 dengan pembayaran balik $ 20 dan ubat Tahap 2 dengan pembayaran balik $ 40, jumlah tersebut adalah jumlah yang akan anda bayar semasa anda mengisi preskripsi, dan baki kosnya dibayar oleh rancangan kesihatan anda (setelah anda telah membayar ubat preskripsi anda yang boleh ditolak, jika rancangan anda mempunyai satu).
Apa itu Coinsurance?
Sekiranya rancangan kesihatan anda menggunakan jaminan wang untuk perlindungan preskripsi (sangat biasa untuk ubat-ubatan di Tahap 4 dan ke atas, walaupun ubat-ubatan peringkat bawah dilindungi dengan copay), ini bermakna anda akan membayar peratusan kos ubat, dan bukannya jumlah copay yang ditetapkan. Oleh itu, jika ubat Tier 4 berharga $ 1,000 dan pelan anda mempunyai 30% jaminan untuk Tahap 4, ini bermakna anda akan bertanggungjawab untuk $ 300 dari kos semasa anda mengisi preskripsi.
Untuk beberapa keadaan - seperti multiple sclerosis (MS), misalnya - semua ubat yang ada dianggap sebagai ubat khas, yang bermaksud ia biasanya berada di Tahap 4 atau lebih tinggi, dan insurans syiling sering berlaku. Hasilnya boleh menjadi pembahagian kos yang sangat tinggi bagi pihak yang diinsuranskan, tetapi jumlah had luar poket yang dikenakan oleh BPR mengakibatkan rancangan kesihatan akhirnya mengambil 100% dari kosnya, setelah anggota tersebut memenuhi had pembahagian kosnya untuk tahun ini (had atas kos di luar poket tidak terpakai untuk rancangan yang dilahirkan oleh datuk atau nenek).
Pada tahun 2019, jumlah maksimum manfaat untuk kesihatan penting dalam rangkaian (termasuk ubat-ubatan preskripsi yang terdapat dalam rancangan kesihatan, serta semua rawatan dalam rangkaian lain yang dilindungi pesakit selama setahun) adalah $ 7,900 untuk seorang individu. Pada tahun 2020, had atas jumlah kos di luar poket adalah $ 8,150. Tetapi banyak rancangan kesihatan mempunyai penutup luar poket yang jauh di bawah had atas ini.
Apakah Tahap Formulari?
Dadah pada formulari biasanya dikelompokkan ke dalam peringkat, dan pembayaran bersama atau jaminan anda ditentukan oleh tahap yang berlaku untuk ubat anda. Formula ubat khas merangkumi empat atau lima peringkat. Tahap terendah akan mempunyai perkongsian kos terendah, sementara ubat-ubatan di peringkat tertinggi akan mempunyai perkongsian kos tertinggi.
Tahap 1: Pembayaran bersama paling rendah dan biasanya termasuk ubat generik.
Tahap 2: Bayaran bersama yang lebih tinggi daripada Tahap 1 dan boleh merangkumi ubat generik dan / atau ubat jenama pilihan yang tidak disukai.
Tahap 3: Mempunyai pembayaran bersama yang lebih tinggi dan boleh merangkumi ubat jenama pilihan atau yang tidak disukai.
Tahap 4 dan 5: Bergantung pada rancangannya, ubat kos tertinggi anda biasanya berada di Tahap 4 atau 5. Rancangan kesihatan anda mungkin meletakkan ubat di peringkat teratas kerana ia baru dan belum terbukti menjadi alternatif yang lebih baik daripada yang ada ubat-ubatan (walaupun mesti disetujui oleh FDA). Atau, ubatnya mungkin berada di peringkat atas kerana ada ubat serupa pada peringkat bawah formulari yang mungkin memberi anda manfaat yang sama dengan kos yang lebih rendah. Ubat khas termasuk dalam peringkat tertinggi. Dadah di peringkat teratas biasanya dilindungi dengan wang syiling dan bukannya copay, jadi kos di luar poket anda pada tahap ini mungkin cukup tinggi sehingga Anda memenuhi maksimum had pakej anda untuk tahun ini.
Untuk sebilangan ubat ini, rancangan kesihatan anda mungkin telah berunding dengan syarikat farmaseutikal untuk mendapatkan harga yang lebih rendah. Sebagai balasannya, rancangan kesihatan anda menetapkan ubat tersebut sebagai "ubat pilihan" dan dengan itu menyediakannya dalam tahap yang lebih rendah, yang mengakibatkan pembahagian kos yang lebih rendah untuk anda.
Pelan kesihatan anda mungkin juga memberi anda senarai ubat-ubatan yang tidak dilindungi dan yang mana anda harus membayar harga runcit penuh. Senarai ini mungkin merangkumi ubat eksperimen, ubat bebas, dan apa yang disebut ubat gaya hidup, seperti yang digunakan untuk merawat disfungsi ereksi atau penurunan berat badan. Tetapi rancangan kesihatan lain merangkumi beberapa ubat ini; tidak ada satu ukuran yang sesuai untuk semua formula ubat.
Adakah Formula Mempunyai Sekatan?
Sebilangan besar formula kesihatan mempunyai prosedur untuk mengehadkan atau menyekat ubat-ubatan tertentu. Ini dilakukan untuk mendorong doktor anda menggunakan ubat-ubatan tertentu dengan tepat, serta menjimatkan wang dengan mencegah penggunaan ubat secara berlebihan. Beberapa sekatan biasa termasuk:
Kebenaran Terdahulu: proses di mana doktor anda mesti mendapatkan persetujuan dari rancangan kesihatan anda agar anda mendapat liputan untuk ubat di formulari. Selalunya, ini adalah ubat-ubatan yang mungkin mempunyai masalah keselamatan, berpotensi tinggi untuk penggunaan yang tidak sesuai, atau memiliki alternatif dengan harga yang lebih rendah pada formula tersebut.
Dos Penjagaan Berkualiti: proses di mana rancangan kesihatan anda memeriksa ubat-ubatan preskripsi sebelum diisi untuk memastikan bahawa kuantiti dan dosnya sesuai dengan cadangan FDA
Terapi Langkah: proses di mana rancangan kesihatan anda menghendaki anda terlebih dahulu mencuba ubat tertentu untuk merawat keadaan kesihatan anda sebelum menggunakan ubat lain untuk keadaan tersebut. Biasanya, ubat pertama lebih murah.
Adakah Terdapat Pengecualian terhadap Peraturan ini?
Pelan kesihatan anda mungkin terbuka untuk membuat pengecualian untuk beberapa keadaan:
- Anda meminta rancangan untuk menutup ubat yang tidak ada pada formulatif.
- Anda meminta rancangan untuk mengetepikan had atau had perlindungan ubat anda.
- Anda meminta rancangan untuk memberikan ubat dengan bayaran bersama yang lebih berpatutan.
Secara umum, rancangan kesihatan anda akan mempertimbangkan pengecualian ini jika kekurangan liputan ubat anda akan menyebabkan anda menggunakan ubat yang kurang berkesan atau menyebabkan anda mengalami kejadian perubatan yang berbahaya.
Sekiranya permintaan pengecualian anda ditolak, anda berhak untuk mengajukan banding atas keputusan tersebut. Semua rancangan kesihatan mempunyai proses rayuan, yang mungkin merangkumi orang yang tidak memihak yang tidak dipekerjakan oleh rancangan tersebut (BPR menghendaki penanggung insurans memiliki kedua-duanya dan proses rayuan luaran). Lebih-lebih lagi, jika rayuan anda ditolak, anda masih boleh memilih untuk meminta doktor memberi ubat, tetapi anda akan bertanggungjawab sepenuhnya terhadap ubat tersebut.
Beberapa Nasihat dari Dr. Mike
Berikut adalah beberapa petua dari Dr. Mike
Ketahui Formula Pelan Kesihatan Anda
Semua rancangan kesihatan mempunyai formula yang berbeza, dan penting bagi anda untuk memahami rumusan rancangan anda. Semasa anda mendaftar, anda semestinya telah menerima buku kecil yang menerangkan formulari dan menyenaraikan semua ubat yang diluluskan, bersama dengan penjelasan mengenai pembayaran bersama dan / atau jaminan syer tahap. Anda juga boleh mengakses formula rancangan anda secara dalam talian. Sekiranya anda belum menerima formula, hubungi nombor perkhidmatan pelanggan pada kad ubat anda untuk meminta nombor tersebut.
Bercakap dengan Doktor Anda
Sekiranya anda memerlukan preskripsi, berbincanglah dengan penyedia penjagaan kesihatan anda tentang menetapkan ubat generik atau ubat jenama pilihan jika ia sesuai untuk keadaan kesihatan anda. Sekiranya ubat yang lebih mahal diperlukan, pastikan doktor anda mengetahui formulasi rancangan kesihatan anda, supaya ubat terlindung diresepkan jika mungkin.
Pilih Rancangan Kesihatan Anda dengan Bijak
Sekiranya anda mempunyai pilihan rancangan kesihatan dan memerlukan ubat untuk penyakit kronik, anda harus melihat formula yang berbeza dan memilih rancangan yang merangkumi ubat anda. Tetapi jika anda mengambil banyak ubat, anda mungkin mendapati bahawa tidak ada rancangan kesihatan yang tersedia yang mempunyai formula yang merangkumi semua ubat anda. Sekiranya demikian, anda perlu memeriksa untuk mengetahui rancangan kesihatan mana yang merangkumi ubat termahal anda, dengan pemahaman bahawa pertukaran mungkin perlu membayar harga penuh untuk ubat yang lebih murah. Sekali lagi, ini adalah keadaan di mana anda boleh berbincang dengan doktor anda untuk mengetahui apakah ada ubat lain yang ada di formulatif dan boleh diganti dengan ubat yang anda ambil.
