Apa yang Perlu Tahu Mengenai Insurans Kesihatan Pelan Emas

Pelan emas adalah sejenis insurans kesihatan yang membayar, rata-rata, 80% perbelanjaan penjagaan kesihatan yang dilindungi untuk populasi standard. Anggota pelan membayar 20% perbelanjaan perawatan kesihatan yang lain dengan pembayaran wang tunai, wang syiling, dan pembayaran yang boleh ditolak.

Untuk memudahkan membandingkan nilai yang anda perolehi untuk wang yang anda belanjakan untuk premium insurans kesihatan, Akta Penjagaan Terjangkau (ACA) membuat kategori liputan baru untuk rancangan kumpulan individu dan kumpulan kecil (tetapi tidak untuk rancangan kumpulan besar). Pelan-pelan ini dibahagikan kepada tingkatan, atau tingkatan-platinum, emas, perak, dan gangsa-berdasarkan nilai aktuari mereka.

Semua rancangan kesihatan pada tahap tertentu menawarkan nilai keseluruhan yang hampir sama.Untuk rancangan peringkat emas, nilainya adalah 80%. Pelan Platinum menawarkan nilai 90%, perak nilai 70%, dan nilai gangsa 60%. Dalam setiap kes, terdapat rentang -4 / + 2 yang dapat diterima untuk rancangan perak, emas, dan platinum, dan -4 / + 5 untuk rancangan gangsa (perhatikan bahawa California menetapkan jarak mereka pada -2 / + 4).

Walaupun ACA meminta untuk membuat rancangan kesihatan di keempat-empat tahap logam, terdapat sangat sedikit rancangan platinum yang tersedia untuk orang yang membeli liputan mereka sendiri di pasaran individu (iaitu, melalui pertukaran atau secara langsung dari syarikat insurans, berbanding dengan mendapatkan perlindungan mereka dari majikan). Sebilangan besar rancangan yang terdapat di pasaran individu adalah gangsa, perak, atau emas.

Apa Itu Insurans KesihatanNilaiMaksud?

Nilai aktuari memberitahu anda berapa peratusan perbelanjaan penjagaan kesihatan yang dilindungi yang diharapkan untuk dibayar untuk keahliannya secara keseluruhan. Ini tidak bermaksud bahawa anda, secara peribadi, akan mempunyai 80% daripada kos rawatan kesihatan anda yang dibayar oleh pelan emas anda (atau dalam lingkungan pelan emas yang dibenarkan 76-82%). Anda mungkin mempunyai lebih atau kurang daripada 80% perbelanjaan yang anda bayar bergantung pada bagaimana anda menggunakan pelan kesihatan emas anda. Nilai adalah rata-rata penyebaran di semua ahli rancangan.

Ini digambarkan dengan lebih baik dengan contoh: Pertimbangkan orang yang mempunyai rancangan emas yang hanya mempunyai satu lawatan doktor sepanjang tahun ini, dan beberapa kerja makmal. Mungkin copaynya $ 35 setiap lawatan, dan insuransnya membayar $ 100 lagi untuk lawatan pejabat. Tetapi kerja makmal itu dihitung untuk dikurangkan, jadi dia harus membayar bil penuh, yang akhirnya menjadi $ 145 setelah jaringan merundingkan potongan. Apabila semua itu dikatakan dan selesai, dia membayar $ 180, dan insuransnya telah membayar $ 100. Oleh itu, insuransnya hanya membayar sekitar 36% daripada kosnya ($ 100 daripada jumlah keseluruhan $ 280).

Tetapi sekarang pertimbangkan orang yang sama, dengan rancangan emas yang sama, menghidap barah sepanjang tahun. Dia mempunyai beberapa lawatan pejabat dengan harga $ 35 setiap satu, memenuhi potongan $ 2,500 sejurus selepas diagnosis, dan mencapai maksimum $ 3,500 di luar poket sebelum dia memulakan kemoterapi. Selepas itu, insuransnya membayar semua, selagi dia berada dalam rangkaian. Pada akhir tahun ini, insuransnya telah membayar $ 230,000 dan dia membayar $ 3,500. Jadi insuransnya telah menanggung lebih dari 98% kosnya.

Dalam kedua kes, ia adalah rancangan emas yang sama, dan rata-rata membayar 80% kos perubatan yang dilindungidi seluruh populasi standard. Tetapi seperti contoh di atas menunjukkan, peratusansetiap ahlikos yang dilindungi akan bergantung sepenuhnya pada berapa banyak rawatan perubatan yang diperlukan oleh anggota tertentu, dan dengan itu akan sangat berbeza dari satu orang ke orang lain.

Perkara yang tidak dilindungi oleh insurans kesihatan anda sama sekali tidak diambil kira semasa menentukan nilai rancangan kesihatan. Contohnya, jika rancangan kesihatan peringkat emas anda tidak membayar pembedahan kosmetik atau ubat-ubatan bebas seperti tablet sejuk atau krim pertolongan cemas, kos perkara tersebut tidak termasuk semasa mengira nilai rancangan anda.

Perkara-perkara yang merangkumi rancangan kesihatan anda tanpa ada pembahagian kos disertakan. Jadi, kawalan kelahiran dan pencegahan kelahiran percuma yang disediakan oleh rancangan kesihatan anda disertakan semasa nilai rancangan anda ditentukan.

Apa Yang Perlu Anda Bayar?

Anda akan membayar premium bulanan untuk rancangan kesihatan. Premium pelan emas cenderung lebih mahal daripada rancangan dengan nilai aktuari yang lebih rendah kerana rancangan emas membayar lebih banyak untuk bil rawatan kesihatan anda daripada rancangan perak atau gangsa. Premium pelan emas biasanya akan lebih murah daripada premium pelan platinum kerana rancangan emas membayar peratusan perbelanjaan penjagaan kesihatan yang lebih rendah daripada yang dibayar oleh pelan platinum.

Tetapi garis panduan harga intuitif itu tidak semestinya berlaku lagi di pasaran individu. Skala harga biasa - rancangan gangsa pada umumnya paling murah, diikuti oleh perak, kemudian emas, kemudian platinum - tidak semestinya berlaku dalam beberapa tahun terakhir. Oleh kerana kos pengurangan pembahagian kos (CSR) telah ditambahkan ke premium pelan perak di kebanyakan negeri sejak 2018, ada kemungkinan untuk mendapatkan rancangan emas di banyak kawasan yang lebih murah daripada rancangan perak. Ini tidak berlaku di kawasan kecil pasaran kumpulan, bagaimanapun, kerana faedah CSR tidak tersedia pada rancangan kumpulan kecil (jadi penanggung insurans tidak perlu menambahkan kos CSR ke premium insurans kesihatan kumpulan).

Sebagai tambahan kepada premium, anda juga perlu membayar pembahagian kos seperti potongan, jaminan wang syiling, dan pengeluaran wang apabila anda menggunakan insurans kesihatan anda. Bagaimana setiap rancangan membuat anggota membayar bahagian 20% daripada keseluruhan perbelanjaan rawatan kesihatan akan berbeza-beza. Sebagai contoh, satu pelan emas mungkin boleh ditolak $ 2,500 yang tinggi dipasangkan dengan 10% syiling yang rendah. Pelan emas yang bersaing mungkin mempunyai pengurangan yang lebih rendah dipasangkan dengan jaminan syiling yang lebih tinggi atau lebih banyak kopai.

Mengapa Memilih Pelan Emas?

Dalam memilih rancangan kesihatan, jika anda tidak keberatan membayar premium yang lebih tinggi untuk mendapatkan peratusan yang lebih besar dari kos penjagaan kesihatan anda yang dibayar oleh syarikat insurans kesihatan anda, pelan peringkat emas mungkin merupakan pilihan yang baik untuk anda. Sekiranya idea untuk membayar kos di luar poket yang lebih rendah ketika anda menggunakan pelan kesihatan anda - dalam perdagangan untuk premium yang berpotensi lebih tinggi - menarik bagi anda, maka rancangan emas dapat menjadi pilihan yang baik.

Pelan emas cenderung menarik minat orang yang mengharapkan untuk menggunakan insurans kesihatan mereka, yang takut bertanggungjawab terhadap kos yang tinggi ketika mereka memerlukan perawatan, atau yang mampu membayar sedikit lebih banyak setiap bulan untuk sedikit ketenangan tambahan fikiran daripada yang mereka ada dengan rancangan perak atau gangsa.

Tetapi seperti yang dinyatakan di atas, mungkin lebih masuk akal bagi pembeli pasar individu di beberapa kawasan untuk membeli rancangan emas hanya kerana lebih murah daripada rancangan perak, walaupun menawarkan liputan yang lebih baik (perhatikan bahawauntuk orang yang layak untuk pengurangan pembahagian kos dan memperoleh tidak lebih daripada 200% tahap kemiskinan, rancangan perak yang ada di bursa akan diubah untuk mempunyai nilai aktuari melebihi 80%, yang bermaksud bahawa mereka akan memberikan liputan yang lebih mantap daripada rancangan emas).Hal ini terjadi sejak 2018, ketika biaya CSR mulai ditambahkan ke premium pelan perak, sehingga menghasilkan premium besar untuk rancangan perak.

Struktur harga ini - yang menghasilkan rancangan emas dengan harga lebih rendah daripada rancangan perak di beberapa kawasan - dapat diteruskan selama-lamanya kecuali peraturan berubah untuk mencegah penanggung insurans menambahkan kos pengurangan kos kepada premium rancangan perak. Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia (HHS) telah mempertimbangkan kemungkinan mengubah peraturan bagaimana kos CSR dapat ditambahkan ke premium, tetapi Kongres bertindak pada tahun 2019 untuk mencegah HHS melarang penanggung insurans menambahkan kos CSR ke premium pelan perak di 2021. Dan dalam Parameter Manfaat dan Pembayaran akhir untuk tahun 2021, HHS sama sekali tidak menyebutkan pemuatan perak, bahkan untuk membuat spekulasi tentang kemungkinan perubahan untuk tahun 2022 atau tahun yang akan datang. Jadi untuk sementara ini, premium pelan perak cenderung terus besar secara tidak proporsional (yang juga menghasilkan subsidi premium yang besar secara tidak proporsional).

Bagi orang yang memenuhi syarat untuk pengurangan pembahagian kos, rancangan perak cenderung memberikan nilai yang lebih baik, terutamanya kerana rancangan perak mempunyai nilai aktuari melebihi 80% untuk penerima CSR yang pendapatannya tidak melebihi 200% dari tahap kemiskinan. Tetapi bagi orang yangjanganmemenuhi syarat untuk pengurangan perkongsian kos (iaitu, pendapatan mereka melebihi 250% dari tahap kemiskinan, atau $ 31,900 untuk perlindungan pembelian satu individu untuk tahun 2021), rancangan emas akan memberikan perlindungan yang lebih baik dan mungkin mempunyai premium yang lebih rendah, bergantung pada kawasan tersebut.

Sekiranya anda bekerja untuk majikan kecil yang menawarkan pilihan pelan emas selain rancangan di peringkat logam lain, anda perlu membandingkan pilihan bersebelahan untuk melihat mana yang paling sesuai untuk situasi anda. Kos CSR bukanlah faktor dalam pasaran yang ditaja oleh majikan, kerana CSR tidak diberikan pada rancangan kesihatan kumpulan. Oleh itu, rancangan yang ditaja oleh majikan emas akan selalu cenderung lebih mahal daripada rancangan gangsa dan perak, tetapi lebih murah daripada rancangan platinum yang ditawarkan oleh syarikat insurans yang sama (di beberapa syarikat insurans, bagaimanapun, kosnya sangat berbeza; Penanggung insurans A mungkin mempunyai rancangan emas yang kurang mahal daripada rancangan gangsa Insurer B).

Mengapa Tidak Memilih Kuali Emas?

Jangan memilih rancangan kesihatan peringkat emas jika premium bulanan yang rendah adalah faktor terpenting bagi anda. Anda mungkin akan mempunyai premium yang lebih rendah jika memilih pelan perak atau gangsa, (kecuali, seperti yang dinyatakan di atas, dalam situasi di mana pelan emas akhirnya berharga lebih rendah daripada pelan perak kerana kos CSR ditambahkan ke pelan perak premium).

Sekiranya anda layak mendapat subsidi pembahagian kos kerana pendapatan anda adalah 250% dari tahap kemiskinan persekutuan atau lebih rendah, anda hanya layak mendapat subsidi pembahagian kos jika anda memilih rancangan peringkat perak dan membelinya untuk kesihatan negeri anda pertukaran insurans. Walaupun pendapatan anda cukup rendah untuk memenuhi syarat, anda tidak akan mendapat subsidi pembahagian kos jika memilih rancangan emas.

Subsidi pembahagian kos menjadikan pengurangan, copay, dan insurans syiling anda lebih rendah sehingga anda membayar lebih sedikit ketika menggunakan insurans kesihatan anda. Akibatnya, subsidi pembahagian kos akan meningkatkan nilai rancangan kesihatan anda tanpa menaikkan premium bulanan. Seperti mendapat peningkatan percuma untuk insurans kesihatan. Sekiranya anda memilih rancangan perak dan bukannya rancangan emas, subsidi pembahagian kos anda dapat membantu anda mendapatkan nilai yang sama seperti yang anda perolehi dengan rancangan emas atau platinum, tetapi untuk premium yang lebih rendah dari rancangan perak. Anda tidak akan mendapat peningkatan percuma sekiranya anda memilih pelan peringkat emas.