MEMAHAMI PENJELASAN MANFAAT ANDA (EOB)

Maklumat dalam Penjelasan Faedah

EOB anda mempunyai banyak maklumat berguna yang dapat membantu anda mengesan perbelanjaan penjagaan kesihatan anda dan berfungsi sebagai peringatan tentang perkhidmatan perubatan yang anda terima selama beberapa tahun terakhir.

EOB khas mempunyai maklumat berikut, walaupun cara ia dipaparkan mungkin berbeza dari satu pelan insurans ke yang lain:

Pesakit: Nama orang yang menerima perkhidmatan. Ini mungkin anda atau salah seorang tanggungan anda.

Nombor ID yang Diinsuranskan: Nombor pengenalan yang diberikan kepada anda oleh syarikat insurans anda. Ini mestilah sesuai dengan nombor pada kad insurans anda.

Nombor Tuntutan: Nombor yang mengenal pasti, atau merujuk kepada tuntutan yang dikemukakan oleh anda atau penyedia kesihatan anda kepada syarikat insurans. Bersama dengan nombor ID insurans anda, anda memerlukan nombor tuntutan ini jika anda mempunyai sebarang pertanyaan mengenai rancangan kesihatan anda.

Penyedia: Nama penyedia yang melakukan perkhidmatan untuk anda atau tanggungan anda. Ini mungkin nama doktor, makmal, hospital, atau penyedia perkhidmatan kesihatan lain.

Jenis Perkhidmatan: Kod dan penerangan ringkas mengenai perkhidmatan berkaitan kesihatan yang anda terima dari pembekal.

Tarikh Perkhidmatan: Tarikh mula dan akhir perkhidmatan berkaitan kesihatan yang anda terima dari pembekal. Sekiranya tuntutan tersebut adalah untuk lawatan ke doktor, tarikh awal dan akhir akan sama.

Caj (Juga Dikenali sebagai Bayaran Bil): Jumlah yang dibekalkan oleh pembekal kepada syarikat insurans anda untuk perkhidmatan tersebut.

Tidak Dilindungi Amaun: Jumlah wang yang tidak dibayar oleh syarikat insurans anda kepada pembekal anda. Di sebelah jumlah ini, anda mungkin melihat kod yang memberikan alasan doktor tidak dibayar sejumlah wang. Penerangan mengenai kod-kod ini biasanya terdapat di bahagian bawah EOB, di belakang EOB anda, atau dalam nota yang dilampirkan pada EOB anda. Penanggung insurans secara amnya merundingkan kadar pembayaran dengan doktor, jadi jumlah yang akhirnya dibayar (termasuk bahagian yang dibayar oleh syarikat insurans dan pesakit) biasanya kurang dari jumlah yang dibayarkan oleh penyedia. Perbezaannya ditunjukkan dalam beberapa cara pada EOB, dengan jumlah yang tidak dilindungi, atau jumlah keseluruhan yang dilindungi yang lebih rendah daripada caj yang ditagih.

Amaun Pelan Kesihatan yang Dibayar: Ini adalah jumlah yang sebenarnya dibayar oleh pelan kesihatan anda untuk perkhidmatan yang anda terima. Walaupun anda sudah memenuhi syarat di luar poket anda selama setahun dan tidak perlu membayar sebahagian daripada bil, jumlah yang dibayar oleh pelan kesihatan mungkin jumlah yang lebih kecil daripada yang dibekalkan oleh penyedia perubatan, terima kasih kepada rangkaian perjanjian yang dirundingkan antara syarikat insurans dan penyedia perubatan (atau dalam kes penyedia di luar rangkaian, jumlah yang munasabah dan biasa yang dibayar jika rancangan insurans anda merangkumi perlindungan untuk penjagaan di luar rangkaian).

Jumlah Kos Pesakit: Jumlah wang yang anda bayar sebagai bahagian bil anda. Jumlah ini bergantung pada keperluan pelan kesihatan anda, seperti potongan tahunan, pembayaran tunai, dan insurans syiling. Juga, anda mungkin telah menerima perkhidmatan yang tidak dilindungi oleh rancangan kesihatan anda dan anda bertanggungjawab untuk membayar jumlah penuh.

EOB anda secara amnya juga akan menunjukkan jumlah maksimum yang boleh dikurangkan dan jumlah maksimum yang telah dikeluarkan.

Contoh EOB:
Frank F. adalah seorang lelaki berusia 67 tahun dengan diabetes jenis 2 dan tekanan darah tinggi. Dia terdaftar dalam Medicare Advantage Plan dan berjumpa doktor setiap tiga bulan untuk menindaklanjuti diabetesnya. Enam minggu selepas lawatan terakhirnya, Frank menerima EOB dengan maklumat berikut:

Pesakit: Frank F.

Nombor ID yang Diinsuranskan: 82921-804042125-00 - Nombor Pengenalan Pelan Medicare Advantage Frank

Nombor Tuntutan: 64611989 - nombor yang diberikan untuk tuntutan ini oleh Frank's Medicare Advantage Plan

Penyedia: David T. MD - nama doktor penjagaan utama Frank

Jenis Perkhidmatan: Lawatan Pejabat Susulan

Tarikh Perkhidmatan: 1/21/20 - hari yang dilalui oleh Frank dalam lawatan pejabat dengan Dr. David T.

Bayaran: $ 135.00 - jumlah yang dibebankan oleh Dr. David T. kepada Frank's Medicare Advantage Plan

Tidak Dilindungi Amaun: $ 70.00 - jumlah bil Dr. David T yang tidak akan dibayar oleh rancangan Frank. Kod di sebelahnya adalah 264, yang digambarkan di belakang EOB Frank sebagai "Over What Medicare Allows"

Jumlah Kos Pesakit: $ 15.00 - pembayaran lawatan pejabat Frank

Amaun Dibayar kepada Penyedia: $ 50.00 - jumlah wang yang dihantar oleh Frank's Medicare Advantage Plan kepada Dr. David T.

Beberapa matematik: Dr. David T. dibenarkan $ 65 (cajnya $ 135 tolak jumlah yang tidak dilindungi $ 70.00 = $ 65.00). Dia mendapat $ 15.00 dari Frank dan $ 50.00 dari Medicare.

Mengapa Penjelasan Manfaat Anda Penting?

Pejabat doktor, hospital, dan syarikat penagihan perubatan kadang-kadang melakukan kesalahan penagihan. Kesalahan tersebut boleh membawa kepada kesan kewangan jangka panjang yang menjengkelkan dan berpotensi serius.

EOB anda mesti mempunyai nombor telefon perkhidmatan pelanggan. Jangan teragak-agak untuk menghubungi nombor tersebut jika anda mempunyai pertanyaan atau kebimbangan mengenai maklumat di EOB.

EOB anda adalah jendela sejarah penagihan perubatan anda. Kaji dengan teliti untuk memastikan anda benar-benar menerima perkhidmatan yang ditagih, jumlah yang diterima doktor dan bahagian anda adalah betul, dan diagnosis dan prosedur anda disenaraikan dan dikodkan dengan betul.

EOB dan Kerahsiaan

Penanggung insurans secara amnya menghantar EOB kepada orang yang diinsuranskan utama, walaupun perkhidmatan perubatan itu adalah untuk pasangan atau tanggungannya. Ini boleh menyebabkan masalah kerahsiaan, terutama dalam situasi di mana orang dewasa muda dilindungi di bawah rancangan kesihatan ibu bapa, yang boleh berlaku sehingga mereka berusia 26 tahun. Untuk mengatasi hal ini, beberapa negeri telah mengambil tindakan untuk melindungi privasi perubatan orang yang dilindungi sebagai tanggungan pada rancangan kesihatan orang lain. Tetapi penting untuk memahami bahawa sebagai peraturan umum, negeri tidak dapat mengatur diri sendiri yang diinsuranskan rancangan kesihatan dan ini merangkumi sebahagian besar rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan.