Bagaimana DRG Anda Ditentukan

Frank dan Helena / Getty Images

Medicare dan banyak syarikat insurans kesihatan membayar hospital menggunakan DRG, atau kumpulan yang berkaitan dengan diagnostik. Ini bermaksud hospital dibayar berdasarkan diagnosis dan prognosis pesakit yang diterima, dan bukannya berdasarkan apa yang sebenarnya dikeluarkan untuk merawat pesakit yang dimasukkan ke hospital.

Sekiranya hospital dapat merawat pesakit sambil menghabiskan lebih sedikit wang daripada pembayaran DRG untuk penyakit itu, hospital akan mendapat keuntungan. Sekiranya, semasa merawat pesakit yang dirawat di hospital, hospital membelanjakan lebih banyak wang daripada pembayaran DRG, hospital akan kehilangan wang ketika dimasukkan ke hospital. Ini dimaksudkan untuk mengendalikan biaya perawatan kesihatan dengan mendorong perawatan pesakit yang dirawat di hospital dengan cekap.

Mengapa Anda Perlu Peduli Bagaimana DRG Ditentukan

Sekiranya anda seorang pesakit, memahami asas mengenai faktor apa yang mempengaruhi penugasan DRG anda dapat membantu anda memahami bil hospital dengan lebih baik, apa yang dibayar oleh syarikat insurans kesihatan atau Medicare anda, atau mengapa anda diberi DRG tertentu.

Sekiranya anda seorang doktor dan bukannya pesakit, memahami proses pemberian DRG dapat membantu anda memahami bagaimana dokumentasi anda dalam rekod perubatan mempengaruhi DRG dan apa yang akan dibayar oleh Medicare untuk rawatan pesakit tertentu. Ini juga akan membantu anda memahami mengapa pengkod dan pegawai pematuhan menanyakan soalan yang mereka ajukan.

Langkah-langkah Menentukan DRG

Ini adalah langkah ringkas langkah-langkah asas yang digunakan oleh pengekod hospital untuk menentukan DRG pesakit yang dimasukkan ke hospital. Ini tidakbetul-betulbagaimana pengekod melakukannya; di dunia nyata, pengekod mempunyai banyak bantuan daripada perisian.

1. Tentukan diagnosis utama untuk kemasukan pesakit.
2. Tentukan sama ada terdapat prosedur pembedahan atau tidak.
3. Tentukan apakah ada diagnosis sekunder yang dianggap komorbiditi atau boleh menyebabkan komplikasi. Keadaan komorbid adalah masalah perubatan tambahan yang berlaku pada masa yang sama dengan masalah perubatan utama. Ini mungkin masalah yang berkaitan, atau sama sekali tidak berkaitan.

DRG juga akan mencerminkan pelbagai nuansa yang berkaitan dengan keperluan penjagaan kesihatan pesakit, termasuk keparahan keadaan, prognosis, betapa sukar atau intensifnya rawatan, dan sumber daya yang diperlukan untuk merawat pesakit.

Satu contoh

Katakanlah Puan Gomez yang berusia lanjut ke hospital dengan leher femoralis yang patah, lebih dikenali sebagai pinggul yang patah. Dia memerlukan pembedahan dan menjalani penggantian pinggul total. Semasa dia pulih dari pembedahan pinggul, masalah jantung kroniknya meningkat dan dia mengalami kegagalan jantung kongestif sistolik akut. Akhirnya, doktornya dapat mengawal kegagalan jantung Puan Gomez, dia sembuh dengan baik, dan dia dihantar ke pusat pemulihan pesakit dalam untuk terapi fizikal intensif sebelum pulang ke rumah.

Diagnosis utama Puan Gomez adalah patah tulang leher paha. Prosedur pembedahannya berkaitan dengan diagnosis utamanya dan merupakan penggantian pinggul total. Selain itu, dia mempunyai keadaan komorbid utama: kegagalan jantung kongestif sistolik akut.

Apabila pengekod memasukkan semua maklumat ini ke dalam perisian, perisian akan mengeluarkan DRG 469, yang berjudul "Penggantian Bersama Utama atau Pemasangan Kembali Ekstremitas Bawah Dengan PKS." "MCC" bermaksud "komplikasi utama atau komorbiditi" dan berlaku dalam kes ini kerana masalah kardiovaskular yang dialami Puan Gomez semasa berada di hospital.

Lebih Lanjut Mengenai Langkah 1: Diagnosis Prinsipal

Bahagian terpenting dalam menetapkan DRG adalah mendapatkan diagnosis pokok yang betul. Ini kelihatan sederhana tetapi boleh menjadi sukar, terutamanya apabila pesakit mempunyai beberapa masalah perubatan yang berlainan pada masa yang sama. Menurut Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid (CMS), "Diagnosis utama adalah keadaan yang ditetapkan setelah belajar untuk bertanggung jawab utama untuk kemasukan."

Diagnosis utama mestilah masalah yang timbul semasa anda dimasukkan ke hospital; ia bukan sesuatu yang berkembang setelah kemasukan anda. Ini boleh menjadi sukar kerana kadangkala doktor andatidak tahu apa sebenarnya yang salahdengan anda semasa anda dimasukkan ke hospital. Contohnya, mungkin anda dimasukkan ke hospital dengan sakit perut, tetapi doktor tidak tahu apa yang menyebabkan kesakitan tersebut. Ia memerlukan sedikit masa untuk menentukan bahawa anda menghidap barah usus besar dan bahawa barah usus adalah penyebab kesakitan anda. Oleh kerana barah usus besar semasa masuk, walaupun doktor tidak tahu apa yang menyebabkan kesakitan ketika anda dimasukkan, barah usus besar dapat ditetapkan sebagai diagnosis utama anda.

Lebih Lanjut Mengenai Langkah 2: Prosedur Pembedahan

Walaupun ini kelihatan kering dan kering, seperti kebanyakan perkara mengenai insurans kesihatan dan Medicare, tidak begitu. Terdapat beberapa peraturan yang menentukan apakah dan bagaimana prosedur pembedahan memberi kesan kepada DRG.

Pertama, Medicare menentukan apa yang dikira sebagai prosedur pembedahan untuk tujuan menetapkan DRG, dan apa yang tidak dikira sebagai prosedur pembedahan. Beberapa perkara yang sepertinya prosedur pembedahan kepada pesakit yang menjalani prosedur tersebut sebenarnya tidak dikira sebagai prosedur pembedahan semasa menetapkan DRG anda.

Kedua, penting untuk mengetahui sama ada prosedur pembedahan yang dimaksudkan berada dalam kategori diagnostik utama yang sama dengan diagnosis utama. Setiap diagnosis utama adalah sebahagian daripada kategori diagnostik utama, berdasarkan kira-kira berdasarkan sistem badan. Sekiranya Medicare menganggap prosedur pembedahan anda berada dalam kategori diagnostik utama yang sama dengan diagnosis utama anda, DRG anda akan berbeza daripada jika Medicare menganggap prosedur pembedahan anda tidak berkaitan dengan diagnosis utama anda. Dalam contoh di atas dengan Puan Gomez, Medicare menganggap pembedahan penggantian pinggul dan patah pinggul berada dalam kategori diagnostik utama yang sama.

Lebih Lanjut Mengenai Langkah 3: Keadaan dan Komplikasi Komorbid

Oleh kerana ia menggunakan lebih banyak sumber dan mungkin lebih mahal untuk merawat pesakit seperti Puan Gomez yang mengalami patah pinggul dan kegagalan jantung kongestif akut daripada yang dilakukan untuk merawat pesakit dengan pinggul yang patah dan tidak ada masalah lain, banyak DRG mengambil ini ke dalam akaun.

Komorbiditi adalah keadaan yang wujud sebelum masuk, dan komplikasi adalah keadaan yang berlaku selepas kemasukan, tidak semestinya komplikasi penjagaan. Medicare bahkan membezakan antara keadaan komorbid utama seperti kegagalan jantung kongestif akut atau sepsis, dan tidak begitu -keadaan komorbid utama seperti penyebaran COPD kronik. Ini kerana keadaan komorbid utama memerlukan lebih banyak sumber untuk dirawat daripada keadaan komorbid yang tidak begitu besar. Dalam kes seperti ini, mungkin terdapat tiga DRG yang berbeza, yang dikenali sebagai DRG triplet:

1. DRG bergaji rendah untuk diagnosis utama tanpa keadaan atau komplikasi komorbid.
2. DRG dengan bayaran sederhana untuk diagnosis utama dengan keadaan komorbid yang tidak begitu besar. Ini dikenali sebagai DRG dengan CC atau keadaan komorbid.
3. DRG dengan bayaran lebih tinggi untuk diagnosis utama dengan keadaan komorbid utama, yang dikenali sebagai DRG dengan MCC atau keadaan komorbid utama.

Sekiranya anda seorang doktor yang mendapat pertanyaan dari pengkod atau jabatan pematuhan, banyak soalan ini bertujuan untuk menentukan sama ada pesakit dirawat CC atau MCC semasa berada di hospital di samping rawatan untuk pengetua diagnosis.

Sekiranya anda seorang pesakit melihat bil atau penjelasan faedah anda dan syarikat insurans kesihatan anda membayar untuk kemasukan ke hospital berdasarkan sistem pembayaran DRG, anda akan melihat ini tercermin dalam tajuk DRG yang ditugaskan kepada anda. Judul DRG yang merangkumi "dengan PKS" atau "dengan CC" bermaksud bahawa, selain merawat diagnosis utama yang Anda terima, rumah sakit juga menggunakan sumbernya untuk merawat keadaan komorbiditi semasa anda dirawat di hospital. Keadaan komorbid mungkin meningkatkan sumber yang harus digunakan hospital untuk merawat anda, sebab itulah hospital dibayar lebih banyak daripada yang mereka terima sekiranya anda hanya mempunyai satu diagnosis dan tidak ada keadaan komorbid.