Apa itu HMO dan Bagaimana Ia Berfungsi?

Memahami apa itu HMO dan bagaimana mereka berfungsi sangat penting ketika memilih rancangan kesihatan semasa pendaftaran terbuka dan juga ketika menggunakan HMO anda setelah anda mendaftar.

Apa itu HMO?

HMO bermaksudorganisasi penyelenggaraan kesihatan, sejenis insurans kesihatan penjagaan terurus. Sesuai namanya, salah satu tujuan utama HMO adalah menjaga kesihatan anggotanya. HMO anda lebih suka membelanjakan sejumlah kecil wang untuk mencegah penyakit daripada banyak wang kemudian ketika berusaha mengubatinya.

Sekiranya anda sudah menghidap penyakit kronik, HMO anda akan berusaha untuk menguruskan keadaan tersebut agar anda sihat mungkin.

Menurut tinjauan faedah kesihatan tahunan Kaiser Family Foundation, 19% pekerja dengan faedah kesihatan yang ditaja oleh majikan mempunyai liputan HMO pada tahun 2019, berbanding 44% pekerja yang dilindungi oleh PPO (organisasi penyedia pilihan); ini adalah satu lagi jenis rancangan rawatan terurus yang cenderung lebih mahal tetapi menawarkan kebebasan dan fleksibiliti yang lebih besar).

Tetapi di pasaran individu - iaitu, rancangan kesihatan bahawa orang membeli sendiri, dan bukannya mendapatkannya melalui majikan - HMO (dan EPO atau organisasi penyedia eksklusif) telah menjadi lebih umum sehingga PPO berusaha untuk menampung kos. Jenis rancangan terurus yang mungkin anda miliki bergantung pada bagaimana anda mendapatkan insurans kesihatan anda.

Bagaimanakah ia berfungsi?

Mari lihat apa yang perlu anda ketahui mengenai HMO.

1. Anda mesti mempunyai doktor penjagaan utama.

Doktor penjagaan primer anda, biasanya pengamal keluarga, internis atau pakar pediatrik, akan menjadi doktor utama anda dan akan menyelaraskan semua perawatan anda.Hubungan anda dengan doktor penjagaan primer anda sangat penting dalam HMO. Pastikan anda merasa selesa dengannya atau beralih. Anda berhak memilih doktor penjagaan primer anda sendiri sepanjang dia berada di rangkaian HMO. Sekiranya anda tidak memilihnya sendiri, syarikat insurans anda akan memberikannya.

2. Doktor penjagaan utama anda mungkin perlu merujuk anda untuk mendapatkan rawatan khas.

Doktor penjagaan utama anda adalah orang yang memutuskan sama ada anda memerlukan jenis rawatan lain atau tidak dan mesti membuat rujukan agar anda menerimanya. Contohnya ialah berjumpa pakar, mendapatkan terapi fizikal atau mendapatkan peralatan perubatan seperti kerusi roda. Memerlukan rujukan memastikan rawatan, ujian dan rawatan khusus yang anda terima memerlukan dari segi perubatan. Tanpa rujukan, anda tidak mempunyai kebenaran untuk perkhidmatan tersebut dan pihak HMO tidak akan membayarnya.

Manfaat sistem ini ialah pesakit mendapat perkhidmatan yang tidak diperlukan. Tetapi kelemahannya ialah pesakit harus berjumpa dengan beberapa penyedia perkhidmatan (doktor penjagaan primer dan juga pakar) dan membayar copay atau pembahagian kos lain untuk setiap lawatan.

Syarat untuk mendapatkan rujukan dari PCP anda untuk berjumpa pakar adalah ciri HMO lama. Tetapi itu bukan peraturan set-in-stone. HMO moden tidak selalu mempunyai syarat ini, dan anda mungkin mendapati bahawa anda mendaftar dalam HMO yang membolehkan anda berjumpa dengan pakar dalam rangkaian tanpa rujukan. Seperti biasa, baca cetakan halus!

3. Anda mesti menggunakan penyedia dalam rangkaian.

Setiap HMO mempunyai senarai penyedia perkhidmatan kesihatan yang berada dalam rangkaian penyedia perkhidmatannya. Penyedia perkhidmatan tersebut merangkumi pelbagai perkhidmatan kesihatan termasuk doktor, pakar, farmasi, hospital, makmal, kemudahan sinar-x, dan ahli terapi pertuturan. Sekiranya anda mendapat rawatan di luar rangkaian, HMO tidak akan membayarnya; anda akan terjebakmembayar keseluruhan bil anda sendiri.

Penjagaan di luar rangkaian secara tidak sengaja boleh menjadi kesalahan yang sangat mahal apabila anda mempunyai HMO. Isi preskripsi di farmasi di luar rangkaian atau lakukan ujian darah anda oleh makmal yang salah dan anda mungkin terperangkap dengan wang beratus-ratus atau bahkan ribuan dolar.

Tanggungjawab anda untuk mengetahui penyedia mana yang berada dalam rangkaian dengan HMO anda. Dan anda tidak boleh menganggap bahawa, hanya kerana makmal berada di seberang pejabat pejabat doktor anda, makmal itu berada dalam rangkaian dengan HMO anda. Anda mesti periksa. Dan kadang-kadang penyedia di luar rangkaian akhirnya merawat anda tanpa anda sedari - misalnya pembantu pakar bedah atau pakar bius.

Sekiranya anda merancang apa-apa jenis rawatan perubatan, ajukan banyak pertanyaan terlebih dahulu sebagai usaha untuk memastikan bahawa semua orang yang akan terlibat dalam perawatan anda berada dalam rangkaian HMO anda.

Terdapat tiga pengecualian dari syarat untuk tetap berada dalam rangkaian:

1. Kecemasan benar
2. HMO tidak mempunyai penyedia dalam rangkaian untuk perkhidmatan khas yang anda perlukan. Ini jarang berlaku. Tetapi, jika ia berlaku kepada anda, aturkan penjagaan khusus di luar rangkaian dengan HMO - jaga agar HMO anda sentiasa diperhatikan.
3. Anda sedang menjalani proses rawatan khusus yang kompleks ketika anda menjadi ahli HMO, dan pakar anda bukan sebahagian daripada HMO. Sebilangan besar HMO memutuskan sama ada anda akan menyelesaikan rawatan dengan doktor anda sekarang atau tidak.

4. Keperluan pembahagian kos anda dalam HMO biasanya rendah — tetapi tidak selalu.

Pembahagian kos seperti pemotongan, pembayaran balik, dan insurans syiling secara historis dikekalkan minimum dengan HMO. Sebilangan HMO yang ditaja oleh majikan tidak memerlukan pemotongan (atau pengurangan minimum) dan hanya memerlukan pembayaran kecil untuk beberapa perkhidmatan. Kerana perkongsian kos rendah dan premium rendah, HMO dianggap salah satu pilihan insurans kesihatan yang paling ekonomik.

Walau bagaimanapun, di pasaran insurans kesihatan individu, di mana kira-kira 6% penduduk AS memperoleh liputan mereka pada tahun 2018, HMO cenderung mempunyai potongan dan kos di luar poket yang jauh lebih tinggi. Di beberapa negeri, satu-satunya rancangan yang terdapat di pasaran individu adalah HMO, dengan potongan yang mencecah setinggi beberapa ribu dolar. Di kebanyakan negeri, terdapat pilihan yang kurang tersedia di pasaran individu dari segi jenis rangkaian (HMO, PPO, EPO, atau POS), berbanding pasaran yang ditaja oleh majikan, di mana pilihan reka bentuk rangkaian tetap lebih mantap.

HMO berbanding Jenis Insurans Kesihatan Lain

Semua jenis insurans kesihatan penjagaan terurus (yang merangkumi hampir semua perlindungan peribadi di A.S.) mempunyai beberapa persamaan. Contohnya, tidak ada rancangan kesihatan penjagaan terurus yang akan membayar perawatan yang tidak diperlukan secara perubatan, dan semua rancangan rawatan terurus mempunyai mekanisme untuk membantu mereka mengetahui perawatan yang diperlukan secara perubatan, dan perawatan apa yang tidak.

Pelan penjagaan terurus seperti PPO, EPO, dan rancangan POS berbeza dengan HMO dalam beberapa cara. Ada yang akan membayar untuk rawatan di luar rangkaian, dan ada yang tidak (semuanya harus, jika itu benar-benar kecemasan). Ada yang mempunyai syarat pembahagian kos rendah sementara yang lain mempunyai potongan yang besar dan memerlukan jaminan wang yang besar. Ada yang memerlukan doktor penjagaan utama, tetapi yang lain tidak.