Imej Wira / Getty Images
Tinjauan penggunaan adalah proses memastikan perkhidmatan perawatan kesihatan digunakan dengan tepat dan efisien, yang merupakan komponen kunci dari pendekatan berbasis nilai untuk membayar perawatan kesihatan. Tujuan tinjauan pemanfaatan adalah untuk memastikan pesakit mendapat perawatan yang mereka perlukan, yang diberikan melalui kaedah yang terbukti, disediakan oleh penyedia perawatan kesihatan yang sesuai, dan disampaikan dalam keadaan yang sesuai. Ini semestinya menghasilkan perawatan berkualiti tinggi yang diberikan secara ekonomis mungkin dan sesuai dengan panduan perawatan berdasarkan bukti terkini.
Imej Wira / Getty ImagesSiapa yang Menyemak Penggunaan?
UR dilakukan oleh syarikat insurans kesihatan, tetapi juga oleh hospital, syarikat kesihatan di rumah, dan pelbagai jenis penyedia penjagaan kesihatan lain. Kerajaan mewajibkan hospital untuk memiliki program tinjauan penggunaan yang efektif untuk berpartisipasi dalam Medicare dan Medicaid. Dan ada juga protokol tinjauan penggunaan ubat-ubatan untuk Medicare dan Medicaid, dalam usaha untuk mengurangkan penyalahgunaan dan penyalahgunaan ubat-ubatan tertentu, terutamanya opioid.
Ulasan penggunaan dapat dilakukan semasa perawatan diberikan, dikenal sebagai UR serentak, atau setelah perawatan selesai, dikenal sebagai retrospektif UR. Ulasan penggunaan juga dapat dilakukan secara prospektif, sebagai bagian dari proses pengesahan sebelumnya, ketika pasien memerlukan persetujuan dari penanggung insurans kesihatan mereka sebelum ujian atau perawatan dapat dilakukan.
UR sering dilakukan, tetapi tidak selalu, dilakukan oleh jururawat. Biasanya jururawat mempunyai protokol yang menentukan perawatan berkualiti tinggi dan oleh siapa dan dalam keadaan apa ia harus diberikan (ini merangkumi analisis sama ada pesakit harus dimasukkan sebagai pesakit dalam atau terus diperhatikan, yang mengubah bagaimana insurans kesihatan merangkumi jururawat UR di hospital dan syarikat kesihatan di rumah bekerja rapat dengan rakan jururawat UR mereka di syarikat insurans kesihatan, serta dengan pasukan peningkatan kualiti, pasukan kerja sosial, pasukan perancang pelepasan, dan klinik kakitangan menjaga pesakit.
Kadang kala, jururawat UR hospital juga merupakan perancang pembuangan. Apabila UR dan perancangan pelepasan digabungkan menjadi satu pekerjaan, ia dikenali sebagai pengurusan kes.
Contoh Kajian Penggunaan
Sam dimasukkan ke ICU melalui bilik kecemasan pada tengah malam selepas kemalangan kereta. Keesokan paginya, jururawat UR hospital melihat rekod perubatan Sam dan mencatat semua masalah dan rawatan perubatannya.
Dia berunding dengan protokolnya untuk memastikan bahawa ICU adalah tempat terbaik untuk Sam dirawat. Sebagai contoh, mungkin Sam akan mendapat keuntungan dari dipindahkan ke ICU trauma khusus di pusat trauma wilayah. Sebagai alternatif, mungkin kecederaan Sam tidak begitu parah dan rawatannya tidak begitu rumit sehingga memerlukan berada di ICU; dia mungkin dijaga dengan lebih cekap dan ekonomi dalam unit penurunan ICU atau di lantai pembedahan.
Selalunya, dia akan mendapati bahawa pesakit dirawat pada tahap perkhidmatan yang betul, bahawa Sam harus berada di ICU di mana dia berada. Namun, jika protokolnya menunjukkan tahap rawatan yang berbeza akan lebih sesuai, dia akan membincangkannya dengan doktor Sam.
Kadang kala doktor dapat memberikan maklumat tambahan yang menjelaskan bahawa Sam berada tepat di tempat yang sepatutnya. Di masa lain menjadi jelas bahawa Sam akan dirawat dengan lebih tepat dalam suasana yang berbeza, misalnya unit turun ICU atau ICU trauma pusat trauma wilayah. Sekiranya ini berlaku, jururawat UR bekerjasama dengan doktor dan kakitangan kejururawatan untuk mendapatkan Sam di mana dia dapat dijaga dengan sebaik-baiknya dan paling berkesan.
Jururawat UR hospital berkomunikasi dengan jururawat UR di syarikat insurans kesihatan Sam. Jururawat UR rancangan kesihatan membandingkan penemuan klinikal dan rawatan Sam dengan protokol rancangan kesihatan. Dia kemudian menyampaikan kembali kepada jururawat UR hospital berkenaan bahawa rancangan kesihatan menyetujui kemasukan dan rawatan Sam dan membenarkan empat hari kemasukan ke hospital. Dia mungkin menambah arahan untuk menghubunginya jika menjadi jelas Sam memerlukan lebih dari empat hari di hospital.
Jururawat UR hospital mengikuti perkembangan Sam setiap hari atau dua hari. Sekiranya menjadi jelas kepadanya bahawa Sam tidak akan cukup sihat untuk diberhentikan sebelum empat hari yang disetujui oleh jururawat UR rancangan kesihatan itu, dia akan menghubungi jururawat UR rancangan kesihatan untuk mengetahui keadaan dan rawatan Sam.
Sekiranya hospital memberitahu jururawat UR rancangan kesihatan bahawa Sam tidak akan bersedia pulang ketika dijangkakan, jururawat UR rancangan kesihatan akan berunding dengan protokolnya dan sama ada meluluskan lebih banyak hari kemasukan ke hospital atau mencadangkan pengaturan rawatan alternatif yang lebih sesuai. Sebagai contoh, jika Sam memerlukan terapi fizikal intensif tetapi bukan perkhidmatan perubatan lain yang disediakan oleh hospital rawatan akut, jururawat UR rancangan kesihatan mungkin mencadangkan memindahkan Sam ke pusat pemulihan pesakit dalam di mana dia boleh mendapatkan terapi fizikal dan rawatan kejururawatan yang dia perlukan lebih ekonomik .
Kajian Penggunaan dalam Rancangan Kesihatan Anda
UR yang dilakukan oleh pelan kesihatan anda serupa dengan UR yang dilakukan di hospital tetapi dengan beberapa perbezaan. Sebagai contoh, jika kemasukan ke hospital tidak lulus UR pada rancangan kesihatan, rancangan kesihatan kemungkinan akan menolak tuntutan tersebut ketika pihak hospital mengirimkan tagihan tersebut. Rancangan kesihatan anda tidak akan membayar untuk penjagaan yang tidak dipercayai secara perubatan atau penjagaan tidak diberikan dalam keadaan yang sesuai.
Sebahagian daripada alasan mengapa hospital cenderung mempunyai protokol tinjauan penggunaan dalaman yang kuat adalah untuk mengelakkan penolakan tuntutan terlebih dahulu dengan memastikan bahawa penjagaan yang mereka berikan sesuai, cekap, dan dikaitkan dengan hasil pesakit yang lebih baik. Yang mengatakan, ada adalah proses rayuan yang boleh anda gunakan oleh doktor atau hospital anda sekiranya rancangan kesihatan anda menolak tuntutan.
