Kemal Yildirim / Getty Images
Penyedia perkhidmatan kesihatan adalah orang atau syarikat yangmenyediakanperkhidmatan penjagaan kesihatan kepada anda. Dengan kata lain, penyedia penjagaan kesihatan anda menjaga anda.
Istilah "penyedia penjagaan kesihatan" kadang-kadang salah digunakan untuk merujuk kepada rancangan insurans kesihatan, tetapi insurans kesihatan berbeza dengan penjagaan kesihatan. Pelan insurans kesihatan anda akan membayar penyedia perkhidmatan kesihatan anda untuk perkhidmatan yang mereka berikan kepada anda, dengan andaian bahawa perkhidmatan tersebut dilindungi dan anda telah memenuhi tanggungjawab pembahagian kos anda.
Getty ImagesSiapa Penyedia Penjagaan Kesihatan?
Penyedia perkhidmatan kesihatan yang mungkin paling anda kenali adalah doktor penjagaan utama (PCP) atau pakar yang anda lihat ketika anda memerlukan rawatan perubatan tertentu. Tetapi terdapat semua jenis penyedia perkhidmatan kesihatan. Segala jenis perkhidmatan kesihatan yang mungkin anda perlukan disediakan oleh beberapa jenis penyedia perkhidmatan kesihatan.
Berikut adalah beberapa contoh penyedia perkhidmatan kesihatan bukan doktor:
- Ahli terapi fizikal yang membantu anda pulih dari kecederaan lutut
- Syarikat penjagaan kesihatan rumah yang menyediakan jururawat pelawat anda
- Syarikat peralatan perubatan tahan lama yang menyediakan oksigen atau kerusi roda di rumah anda
- Farmasi anda
- Makmal yang membuat dan memproses ujian darah anda
- Kemudahan pengimejan yang melakukan scan mamogram, sinar-X, dan pencitraan resonans magnetik (MRI) anda
- Ahli terapi pertuturan yang bekerjasama dengan anda untuk memastikan anda dapat menelan makanan dengan selamat selepas strok
- Klinik pembedahan pesakit luar di mana anda melakukan kolonoskopi anda
- Makmal khas yang melakukan ujian DNA anda
- Pusat rawatan segera atau klinik berjalan kaki di pusat membeli-belah kejiranan anda
- Hospital di mana anda mendapat rawatan pesakit dalam (atau dalam beberapa kes, pesakit luar)
Mengapa Ia Penting
Sebagai tambahan kepada pilihan peribadi anda mengenai penyedia mana yang anda lebih suka menjaga anda, pilihan penyedia anda penting untuk tujuan kewangan dan insurans.
Sebilangan besar rancangan kesihatan mempunyai rangkaian penyedia. Jaringan ini adalah kumpulan penyedia yang telah bersetuju untuk memberikan perkhidmatan kepada anggota rancangan kesihatan dengan harga potongan dan yang telah memenuhi standard kualiti yang diperlukan oleh syarikat insurans anda. Rancangan kesihatan anda lebih suka anda menggunakan penyedia dalam rangkaian daripada menggunakan penyedia di luar rangkaian.
Sebenarnya, organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO) dan organisasi penyedia eksklusif (EPO) umumnya tidak akan membayar perkhidmatan yang anda dapatkan dari penyedia perkhidmatan kesihatan yang berada di luar rangkaian kecuali dalam keadaan yang meringankan.
Organisasi penyedia pilihan (PPO), dan pada tahap yang lebih rendah, rancangan kesihatan titik perkhidmatan (POS), biasanya akan membayar perawatan yang diberikan oleh penyedia di luar rangkaian. Walau bagaimanapun, mereka memberi anda insentif untuk mendapatkan rawatan anda dari penyedia dalam rangkaian mereka dengan mengenakan potongan, pembayaran dan / atau jaminan wang yang anda tolak lebih tinggi apabila anda menggunakan penyedia di luar rangkaian.
Sekiranya anda menyukai doktor atau penyedia penjagaan kesihatan lain, tetapi mereka tidak sesuai dengan rancangan kesihatan anda, anda mempunyai pilihan. Semasa tetingkap pendaftaran terbuka seterusnya, anda boleh beralih ke rancangan kesihatan yang memasukkannya ke dalam rangkaiannya. (Ini mungkin lebih mudah diucapkan daripada dilakukan, bergantung pada pilihan yang tersedia untuk anda.Sekiranya anda terdaftar dalam liputan yang diberikan oleh majikan, pilihan anda akan dibatasi oleh pilihan yang diberikan oleh majikan. Sekiranya anda membeli liputan sendiri di pasaran individu / keluarga, pilihan anda akan dibatasi oleh pilihan pelan dan jenis perlindungan yang disediakan oleh syarikat insurans di kawasan anda.)
Anda juga dapat meminta rancangan kesihatan anda yang meminta agar ia merangkumi perawatan yang anda dapatkan dari penyedia di luar rangkaian ini seolah-olah itu adalah perawatan dalam rangkaian. Rancangan kesihatan anda mungkin bersedia melakukan ini jika anda berada di tengah-tengah rejimen rawatan yang kompleks yang ditadbir atau diuruskan oleh penyedia ini, atau jika penyedia anda adalah satu-satunya pilihan tempatan untuk menyediakan rawatan yang anda perlukan.
Sebab lain mengapa rancangan anda membenarkan ini adalah jika anda dapat menunjukkan rancangan mengapa penyedia anda adalah pilihan yang lebih baik untuk perkhidmatan ini daripada penyedia dalam rangkaian.
Sebagai contoh, adakah anda mempunyai data berkualiti yang menunjukkan pakar bedah ini mempunyai komplikasi pasca operasi yang jauh lebih rendah daripada pakar bedah dalam rangkaian? Bolehkah anda menunjukkan bahawa pakar bedah ini lebih berpengalaman dalam melakukan prosedur yang jarang dan rumit anda?
Sekiranya pakar bedah dalam rangkaian hanya melakukan prosedur yang anda perlukan enam kali, tetapi pakar bedah di luar rangkaian anda telah melakukannya dua kali seminggu selama satu dekad, anda berpeluang untuk meyakinkan syarikat insurans anda. Sekiranya anda dapat meyakinkan rancangan kesihatan anda bahawa menggunakan penyedia di luar rangkaian ini dapat menjimatkan wang dalam jangka masa panjang, anda mungkin dapat memenangi rayuan anda.
Cara Mengelakkan Bil Imbangan Kejutan
Bil baki kejutan berlaku dalam situasi kecemasan ketika pesakit dirawat oleh penyedia di luar rangkaian tetapi tidak mempunyai suara dalam masalah ini (misalnya, mereka diangkut dengan ambulans ke jabatan kecemasan terdekat, yang tidak berada dalam rangkaian dengan insurans mereka merancang), atau ketika pesakit dirawat di kemudahan dalam rangkaian tetapi menerima rawatan atau perkhidmatan dari penyedia di luar rangkaian.
Contohnya, anda mungkin menjalani pembedahan lutut di hospital dalam rangkaian rancangan kesihatan anda, dan kemudian mengetahui bahawa pembekal peralatan perubatan tahan lama yang digunakan hospital untuk membekalkan pendakap dan kruk anda tidak dikontrak dengan rancangan insurans anda.
Jadi selain perlu memenuhi maksimum di dalam rangkaian rancangan kesihatan anda, anda juga mungkin akan membayar caj di luar rangkaian untuk pendakap lutut dan penopang, tongkat, atau kerusi roda yang anda hadapi selepas pembedahan.
Semakin banyak anda mengetahui tentang rangkaian penyedia yang terlibat dalam rawatan perubatan, semakin bersedia anda, sekurang-kurangnya dalam keadaan bukan kecemasan. Semakin banyak negara telah meluluskan undang-undang untuk membatasi pendedahan pesakit terhadap penagihan baki dalam situasi di mana beberapa penyedia di kemudahan tertentu bukan merupakan sebahagian daripada jaringan insurans dengan kontrak tersebut.
Dan peraturan persekutuan berkuat kuasa pada tahun 2018, berlaku untuk rancangan kesihatan yang dibeli di bursa insurans kesihatan, yang memberikan sedikit perlindungan ketika pesakit dikenakan penagihan baki yang mengejutkan.
Rancangan pertukaran diperlukan untuk mengenakan caj di luar rangkaian dari penyedia sampingan (iaitu, penyedia yang merupakan tambahan kepada penyedia utama yang sedang melakukan prosedur) ke arah capaian pesakit dalam kos di luar poket kecuali penanggung insurans memberikan pemberitahuan yang mencukupi kepada pesakit untuk memberi tahu mereka bahawa mereka akan menghadapi caj di luar rangkaian.
Tetapi pesakit masih bertanggungjawab untuk membayar caj di luar rangkaian, dan peraturannya tidak memerlukan batasan apa pun untuk bayaran tersebut.
Oleh itu, sebagai contoh, pertimbangkan rancangan dengan potongan $ 5,000 dalam rangkaian dan had $ 7,000 untuk kos di luar rangkaian. Pesakit menjalani pembedahan kecil yang berharga $ 4.000 setelah diskaun yang dirundingkan oleh syarikat insurans tetapi termasuk bil tambahan $ 1,500 dari pakar anestesi luar rangkaian.
Pesakit harus membayar bil ahli anestesiologi, tetapi sejumlah $ 5,500 akan dikreditkan ke had had poketnya untuk tahun ini, yang bermaksud dia hanya perlu membelanjakan $ 1,500 lagi sebelum insuransnya mula membayar semua perlindungannya bil dalam rangkaian sepenuhnya.
Ini memberikan beberapa tahap perlindungan, tetapi tidak sampai sejauh yang diusulkan oleh penyokong pengguna dalam hal melindungi pesakit dari penagihan keseimbangan mengejutkan. Beberapa negeri telah mengatasi masalah itu sendiri, tetapi di banyak negeri, bil imbangan mengejut masih biasa berlaku.Dan rancangan kumpulan insurans sendiri diatur berdasarkan peraturan persekutuan dan bukannya peraturan negeri. Sebilangan besar orang dengan perlindungan yang ditaja oleh majikan terdaftar dalam rencana yang diinsuranskan sendiri, dan peraturan negara tidak berlaku untuk rancangan ini.
Oleh itu, secara umum, semakin banyak soalan yang anda ajukan lebih awal, semakin baik anda. Tanyakan mengenai penyertaan rangkaian insurans mana-mana penyedia yang mungkin merawat anda - secara langsung, atau tidak langsung, seperti yang berlaku dengan bekalan peralatan perubatan, radiologis, dan makmal yang tahan lama.
Tanyakan kepada hospital atau klinik jika ada pilihan penyedia dalam rangkaian dalam setiap kes, dan nyatakan keinginan anda untuk menggunakan penyedia dalam rangkaian — ingatlah bahawa "penyedia" jauh melebihi doktor yang mengawasi perawatan anda.
