Pelan titik perkhidmatan (POS) pada dasarnya adalah gabungan organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO) dan organisasi penyedia pilihan (PPO).
Comstock / Stockbyte / Getty Images
Pelan ini dikenali sebagai rancangan titik perkhidmatan kerana setiap kali anda memerlukan rawatan kesihatan (waktu atau "titik perkhidmatan"), anda boleh memutuskan untuk terus berada dalam rangkaian dan membolehkan doktor penjagaan utama anda menguruskan perawatan anda, atau anda boleh membuat keputusan untuk pergi sendiri ke luar rangkaian tanpa rujukan daripada doktor penjagaan utama anda. Liputan anda akan berbeza-beza bergantung pada di mana dan bagaimana anda menerima perkhidmatan perubatan anda, termasuk sama ada penyedia perubatan berada dalam rangkaian dengan rancangan anda, dan sama ada anda mempunyai rujukan dari doktor penjagaan utama anda.
Seperti kebanyakan HMO, rancangan titik perkhidmatan akan:
- menghendaki anda memilih doktor rawatan utama
- secara amnya menghendaki anda mendapatkan rujukan dari doktor penjagaan utama anda untuk berjumpa dengan pakar, tetapi tidak semua rancangan POS mempunyai syarat ini - bergantung pada spesifik rancangan anda.
Tetapi seperti PPO, rancangan titik perkhidmatan akan:
- membolehkan anda menggunakan pembekal yang tidak berada dalam rangkaian penyedia rancangan, walaupun dengan kos di luar poket yang lebih tinggi. Rujukan umumnya tidak diperlukan untuk berjumpa dengan pakar di luar rangkaian, tetapi anda mungkin mempunyai kos yang lebih rendah jika anda mempunyai rujukan.
Anda akan mendapat kos terendah jika anda berada dalam titik rangkaian penyedia rancangan perkhidmatan. Dan beberapa rancangan POS mempunyai pelbagai peringkat penyedia dalam rangkaian, dengan kos terendah (iaitu, potongan, copay, dan insurans syiling) jika anda menggunakan kemudahan doktor dan perubatan dalam peringkat pilihan.
Pelan titik perkhidmatan cenderung lebih mahal daripada HMO tetapi lebih murah daripada PPO. Dan rancangan POS jauh lebih jarang berlaku daripada HMO dan PPO.Di antara rancangan yang ditaja oleh majikan, hanya 7% pekerja yang dilindungi telah mendaftar dalam rancangan POS pada tahun 2019.
Bagaimana POS Seperti HMO
Pelan titik perkhidmatan mempunyai beberapa ciri organisasi penyelenggaraan kesihatan, atau HMO. Sebilangan besar HMO mewajibkan anggotanya memilih doktor perawatan primer, yang kemudiannya bertanggungjawab menguruskan penjagaan kesihatan anggota tersebut, membuat cadangan sejauh mana rawatan, lawatan ke pakar, ubat-ubatan, dan banyak lagi. Doktor penjagaan primer juga menyediakan rujukan untuk perkhidmatan lain yang diperlukan dalam rangkaian. Sebilangan besar HMO hanya akan merangkumi rawatan pakar sekiranya doktor rawatan utama pesakit telah memberikan rujukan, walaupun ini tidak selalu berlaku - beberapa HMO moden membenarkan anggota merujuk diri sendiri kepada pakar dalam rangkaian.
Tetapi HMO cenderung bersikap tegas hanya untuk merangkumi penjagaan dalam rangkaian, kecuali jika keadaan darurat (pengecualian dapat diberikan berdasarkan kes demi kes dalam situasi di mana tidak ada pakar dalam rangkaian yang tersedia untuk memenuhi keperluan pesakit ).
Sekiranya anda mempunyai liputan HMO dan memutuskan untuk mengunjungi doktor atau kemudahan rawatan kesihatan di luar rangkaian rancangan kesihatan anda (dalam keadaan bukan kecemasan), kemungkinan besar anda harus membayar semua kos untuk rawatan itu, kerana tidak akan dilindungi oleh HMO.
HMO secara historis mempunyai kos di luar poket yang lebih rendah daripada PPO. Tetapi ini tidak selalu berlaku, terutama di pasaran individu (iaitu rancangan yang orang beli sendiri, melalui pertukaran insurans kesihatan atau di luar bursa). Adalah biasa untuk melihat HMO di pasaran individu dengan potongan wang berjuta-juta dolar dan had di luar poket. Di pasaran yang ditaja oleh majikan, masih banyak HMO dengan kos di luar poket yang rendah, walaupun deduktibel dan pendedahan di luar saku telah meningkat pada semua jenis rancangan selama bertahun-tahun.
Pelan point-of-service dapat memiliki banyak biaya di luar saku, bergantung pada rancangan rancangan. Sebagai peraturan umum, kos di luar poket akan lebih rendah jika anda berada di dalam rangkaian dan lebih tinggi jika anda tidak melakukannya. Dan secara keseluruhan, untuk perkhidmatan dalam rangkaian, rancangan POS cenderung mempunyai kos out-of-pocket yang lebih rendah daripada rancangan PPO, tetapi kos out-of-pocket yang lebih tinggi daripada rancangan HMO. Tetapi tidak ada peraturan yang ditetapkan mengenai hal ini, kerana rancangan POS dapat memiliki potongan dan pemotongan yang berada di ujung bawah spektrum atau ujung yang lebih tinggi, bergantung pada rencana tersebut.
Bagaimana POS Seperti PPO
Pelan titik perkhidmatan juga berkongsi beberapa ciri dengan organisasi penyedia atau PPO pilihan. Organisasi penyedia pilihan adalah rancangan kesihatan yang mempunyai kontrak dengan rangkaian penyedia "pilihan" yang luas — melihat salah satu penyedia ini akan memastikan kos di luar poket anda serendah mungkin.
Tetapi PPO juga memberi anda pilihan untuk mendapatkan rawatan di luar rangkaian, dan rancangan kesihatan akan membayar sebahagian dari kosnya. Jumlah pembahagian kos anda (iaitu, dikurangkan, copays, dan insurans syiling) secara amnya akan lebih tinggi jika anda keluar dari rangkaian. Dan penyedia di luar rangkaian mempunyai pilihan untuk mengimbangi bil anda untuk perbezaan antara apa yang mereka bayar dan apa yang dibayar oleh syarikat insurans anda (penyedia dalam rangkaian tidak dapat melakukan ini, kerana mereka telah bersetuju dengan kadar perundingan tertentu dengan syarikat insurans, dan perlu menghapuskan apa-apa yang melebihi jumlah tersebut).
Sekiranya anda mempunyai liputan di bawah rancangan titik perkhidmatan, anda bebas untuk melihat penyedia di luar rangkaian, dan rancangan itu akan membayar sebahagian daripada caj (biasanya berdasarkan jumlah yang munasabah dan biasa, dan spesifik dari merancang dari segi peratusan jumlah yang akan dibayarnya). Tetapi perlu diingat bahawa penyedia di luar rangkaian juga dapat mengirimkan bil baki kepada anda - selain jaminan, pemotongan wang tunai, atau jaminan wang di luar rangkaian yang diperlukan oleh rancangan kesihatan anda - kerana mereka belum menandatangani kontrak dengan anda penanggung insurans dan dengan itu tidak bersetuju untuk menerima jumlah wajar dan kebiasaan penanggung insurans anda sebagai pembayaran sepenuhnya.
Sekiranya anda mempunyai PPO, anda pasti boleh memilih doktor penjagaan primer, tetapi anda tidak diharuskan melakukannya — anda tidak akan memerlukan rujukan dari doktor penjagaan primer untuk berjumpa dengan pakar. Rancangan POS dapat menetapkan peraturan mereka sendiri mengenai rujukan dari penyedia penjagaan primer. Beberapa rancangan memerlukannya dan yang lain tidak.
