Definisi Pra-Kelulusan dalam Insurans Kesihatan

Pra-kelulusan berlaku apabila syarikat insurans kesihatan anda bersetuju bahawa perkhidmatan perubatan yang akan anda miliki adalah perlu dari segi perubatan dan dilindungi di bawah terma polisi anda.

Tetapi pra-persetujuan, yang juga dapat disebut izin sebelumnya, pra-otorisasi, atau pra-pengesahan, tidak bermaksud bahawa syarikat insurans anda menjamin mereka akan membayar perkhidmatan tersebut - tuntutan masih harus dikemukakan setelah perkhidmatan diberikan, dan tuntutan tidak dijamin akan dibayar.

Sekiranya syarikat insurans anda memerlukan pra-persetujuan untuk perkhidmatan tertentu dan anda mempunyai salah satu perkhidmatan tersebut tanpa mendapat persetujuan awal, syarikat insurans anda boleh menolak tuntutan tersebut kerana kekurangan pra-persetujuan - walaupun mereka akan menanggung kosnya.

Ini bermaksud bahawa anda atau doktor anda mesti menghubungi syarikat insurans anda untuk mendapatkan persetujuan merekasebelumnya untuk menerima rawatan. Peraturan pra-persetujuan berbeza-beza antara satu syarikat insurans kesihatan dengan yang lain, tetapi secara umum, semakin mahal perkhidmatannya, semakin besar kemungkinan syarikat insurans memerlukan pra-persetujuan. Oleh itu, perkara seperti pembedahan atau lawatan ke hospital lebih cenderung memerlukan pra-persetujuan daripada lawatan pejabat yang sederhana. Tetapi jika anda ragu-ragu, lebih baik menghubungi syarikat insurans anda terlebih dahulu untuk mendapatkan sebarang jenis rawatan kesihatan.

Sekiranya anda mendapat rawatan dari doktor atau kemudahan dalam rangkaian, mereka biasanya akan dapat menyelesaikan proses pra-persetujuan bagi pihak anda. Tetapi jika anda pergi ke luar rangkaian rancangan anda (dan dengan anggapan bahawa rancangan anda menanggung sebahagian daripada kos rawatan di luar rangkaian), anda mungkin perlu mengatur sendiri proses pra-persetujuan. Dalam kedua-dua keadaan tersebut, sebaiknya periksa semula dengan pelan insurans anda sebelum menerima rawatan, untuk memastikan bahawa semua yang berkaitan dengan pra-persetujuan anda telah selesai seperti yang diperlukan, kerana anda adalah orang yang akhirnya akan terperangkap dengan bil jika tuntutan ditolak berdasarkan persetujuan yang belum diperolehi.

Juga Dikenali Sebagai: Penegasan atau kebenaran sebelumnya.

Terdapat beberapa sebab bahawa penyedia insurans kesihatan memerlukan persetujuan awal. Mereka mahu memastikan bahawa:

1. Perkhidmatan atau ubat yang anda minta benar-benar diperlukan dari segi perubatan (contohnya, ubat-ubatan yang biasanya digunakan untuk merawat keadaan kosmetik cenderung mempunyai kadar keperluan keizinan sebelumnya yang lebih tinggi, dengan penanggung insurans perlu memastikan bahawa ubat tersebut sedang digunakan ditetapkan untuk merawat keadaan perubatan, bukannya kosmetik).

2. Perkhidmatan atau ubat ini mengikuti cadangan terkini untuk masalah perubatan yang anda hadapi, dan tidak akan berinteraksi secara negatif dengan rawatan atau ubat lain yang anda terima.

3. Prosedur atau ubat adalah pilihan rawatan paling ekonomik untuk keadaan anda. Contohnya, Ubat C (murah) dan Ubat E (mahal) kedua-duanya merawat keadaan anda. Sekiranya doktor anda menetapkan Ubat E, rancangan kesihatan anda mungkin ingin mengetahui mengapa Drug C tidak berfungsi dengan baik. Sekiranya anda dan doktor anda dapat menunjukkan bahawa Ubat E adalah pilihan yang lebih baik, sama ada secara umum atau untuk keadaan khusus anda, ubat tersebut mungkin telah diizinkan. Sekiranya tidak ada sebab perubatan mengapa Drug E dipilih daripada Drug C yang lebih murah, rancangan kesihatan anda mungkin menolak untuk mengizinkan Drug E, atau mungkin menghendaki anda mencuba Drug C terlebih dahulu dan melihat apakah ia berfungsi. Sekiranya tidak, mereka akan mempertimbangkan untuk menyetujui Ubat E. Pendekatan percubaan pertama yang lebih murah ini dikenali sebagai terapi langkah.

4. Perkhidmatan tidak digandakan. Ini menjadi kebimbangan apabila pelbagai pakar terlibat dalam penjagaan anda. Sebagai contoh, doktor paru-paru anda mungkin memerintahkan pemeriksaan CT dada, tidak menyedari bahawa, hanya dua minggu yang lalu, anda telah menjalani pemeriksaan CT dada oleh doktor barah anda. Dalam kes ini, syarikat insurans anda tidak akan membuat pra-kebenaran imbasan kedua sehingga memastikan bahawa doktor paru-paru anda telah melihat imbasan yang anda lakukan dua minggu yang lalu dan yakin imbasan tambahan diperlukan.

5. Perkhidmatan berterusan atau berulang sebenarnya membantu anda. Sebagai contoh, jika anda menjalani terapi fizikal selama tiga bulan dan anda meminta izin selama tiga bulan lagi, adakah terapi fizikal itu benar-benar membantu? Sekiranya anda membuat kemajuan yang perlahan dan dapat diukur, tiga bulan tambahan mungkin akan dipra-kebenaran. Sekiranya anda tidak membuat kemajuan sama sekali, atau jika PT benar-benar membuat anda merasa lebih teruk, rancangan kesihatan anda mungkin tidak akan membenarkan sesi PT selanjutnya sehingga ia berbicara dengan doktor anda untuk lebih memahami mengapa dia berfikir tiga bulan lagi PT akan membantu anda.

Pra-Persetujuan dan Perlindungan Pengguna

Pra-kelulusan adalah bahagian penting dalam pengendalian kos, dan digunakan oleh kebanyakan syarikat insurans kesihatan, termasuk program awam seperti Medicaid dan Medicare. Tetapi ada peraturan yang berlaku untuk memastikan bahawa rancangan kesehatan menangani permintaan pra-persetujuan tepat waktu. Di bawah peraturan persekutuan (yang berlaku untuk semua rancangan bukan kakek), rancangan kesihatan mesti membuat keputusan pra-persetujuan dalam masa 15 hari untuk perawatan yang tidak mendesak, dan dalam 72 jam untuk prosedur atau perkhidmatan yang dianggap mendesak.

Dan banyak negeri mempunyai perlindungan pengguna yang lebih kuat mengenai peraturan pra-persetujuan untuk rancangan kesihatan. Sebagai contoh, Kentucky membuat undang-undang pada tahun 2019 yang menghendaki penanggung insurans untuk menjawab permintaan pra-persetujuan dalam masa 24 jam untuk keperluan perubatan mendesak, dan dalam masa lima hari untuk situasi yang tidak mendesak.

Tetapi Persatuan Perubatan Amerika telah lama menyatakan bahawa syarat pra-persetujuan adalah "membebankan dan halangan untuk penyampaian rawatan pesakit yang diperlukan." Pada tahun 2018, AMA bergabung dengan beberapa organisasi lain, termasuk Rencana Insurans Kesihatan Amerika (AHIP), untuk menerbitkan pernyataan konsensus mengenai pembaharuan sistem kebenaran sebelumnya. Tetapi tinjauan doktor yang dilakukan pada akhir 2018 mendapati bahawa kebanyakan peruntukan dalam pernyataan konsensus belum dilaksanakan secara meluas pada ketika itu.

Dan menurut pernyataan AMA yang lebih baru, ini terus berlaku pada pertengahan 2020. Pernyataan AMA meminta Kongres untuk mengambil tindakan untuk meningkatkan ketelusan dan standardisasi kebenaran sebelumnya, tetapi undang-undang yang disebutkan oleh AMA, H.R.3107, tidak keluar dari jawatankuasa dalam sesi perundangan 2020.

Meningkatkan proses kebenaran sebelum ini terus menjadi masalah yang sedang ditangani oleh AMA dan ahli perubatannya. Terdapat kebimbangan bahawa syarat pra-persetujuan membebankan pesakit dan doktor, menyebabkan gangguan pada rawatan pesakit, dan tidak selalu jelas (majoriti doktor melaporkan bahawa "sukar ditentukan" sama ada rawatan yang diberikan memerlukan kebenaran terlebih dahulu ).

Tetapi di sisi lain, penanggung insurans kesihatan mesti mempunyai mekanisme untuk menjaga pengeluaran, dan menghilangkan syarat-syarat pra-persetujuan sama sekali berpotensi mengakibatkan kos yang melarikan diri, terutama untuk perkhidmatan seperti pencitraan dan ubat khusus. Pihak berkepentingan berusaha untuk mencari jalan tengah yang kukuh yang mengutamakan penjagaan pesakit, tetapi buat masa ini, pra-kelulusan merupakan sebahagian daripada sistem insurans kesihatan AS.