Penjelasan Manfaat (EOB) adalah borang atau dokumen yang mungkin dikirimkan kepada anda oleh syarikat insurans anda setelah anda mempunyai perkhidmatan kesihatan dan tuntutan dikemukakan kepada syarikat insurans anda. [Sekiranya anda mendaftar dalam Medicare Asal, anda akan menerima Notis Ringkasan Medicare, yang serupa tetapi tidak sama dengan EOB. Namun, jika anda mempunyai rancangan Medicare Part D atau Medicare Advantage, mereka akan menghantar EOB.]
Bergantung pada keadaan, penanggung insurans anda mungkin atau mungkin tidak membayar sebagian atau semua biaya (setelah diskaun yang dirundingkan oleh jaringan), dan anda mungkin atau mungkin tidak menerima tagihan untuk sebagian dari caj tersebut. EOB anda mesti menyampaikan semua ini dengan jelas, tetapi kadang kala maklumatnya terasa sangat membebankan dan menggoda untuk memasukkan EOB di dalam laci tanpa melihatnya, terutamanya jika anda menghadapi situasi perubatan yang rumit di mana anda menerima banyak EOB .
Tetapi EOB anda adalah jendela sejarah penagihan perubatan anda. Kaji dengan teliti untuk memastikan anda benar-benar menerima perkhidmatan yang tuntutannya telah dikemukakan, jumlah yang diterima oleh doktor anda dan bahagian bil anda adalah betul, dan bahawa diagnosis dan prosedur anda disenaraikan dan dikodkan dengan betul.
Pejabat doktor, hospital, dan syarikat penagihan perubatan kadang-kadang melakukan kesalahan penagihan. Kesalahan tersebut boleh membawa kepada kesan kewangan jangka panjang yang menjengkelkan dan berpotensi serius. EOB juga boleh menjadi petunjuk kepada penipuan bil perubatan. Syarikat insurans anda mungkin membayar untuk perkhidmatan yang ditagih atas nama anda yang tidak anda terima.
Terry Vine / Getty ImagesContoh
Bil Berganda
Mary J. mengunjungi doktor rawatan utamanya (PCP) dan menjalani X-ray dada kerana batuk kronik. PCPnya menghantar sinar-X kepada ahli radiologi untuk dibaca. Pada bulan berikutnya, Mary mendapat EOB dan bil dari ahli radiologi. Semasa dia melihat EOB, dia menyedari bahawa PCPnya dan ahli radiologi menagih syarikat insuransnya untuk membaca sinar-X. Syarikat insurans menolak tuntutan ini dari PCP - walaupun mereka membayar PCP untuk lawatan pejabat - dan hanya membayar ahli radiologi untuk membaca sinar-X.
Tidak Mengira Jumlah Keselamatan Anda
Robert M. menjalani pembedahan pesakit luar di tangannya. Dia berada di PPO dan dia membayar jaminan wang sebanyak 20% untuk prosedur pesakit luar (kami akan menganggap bahawa dia telah memenuhi potongannya untuk tahun ini). Setelah menjalani pembedahan itu, dia dikirimkan bil dari syarikat penagihan ahli bedah dengan harga $ 1000, 20% dari bil $ 5000 pakar bedah. Namun, ketika Robert menerima EOB-nya, dia menyatakan bahawa walaupun pakar bedah menagih $ 5000, rancangan kesihatan Robert mempunyai harga rundingan $ 3,000 untuk operasi ini, dan EOB mencerminkan bahawa $ 2,000 yang lain akan dihapus sebagai sebahagian dari perjanjian jaringan pakar bedah dengan syarikat insurans Robert.
Robert melakukan matematik dan menyangka bahawa dia harus membayar 20% dari $ 3000, bukan 20% dari $ 5000. Rancangan kesihatannya mengesahkan itu betul dan Robert dapat membayar $ 600 dan bukannya $ 1000.
Selagi pesakit menggunakan kemudahan dalam rangkaian dan doktor, jumlah jaminan wang mereka selalu dikira berdasarkan kos yang dibenarkan berdasarkan perjanjian pelan kesihatan dengan penyedia, BUKAN jumlah yang dibebankan oleh penyedia pada mulanya.
Diagnosis atau Prosedur yang Salah
Betsy D. pergi ke PCPnya kerana sakit tekak. Semasa dia menerima EOB, dia menyedari bahawa alih-alih menagih penyakit tekak, pejabat doktornya secara keliru menagih ujian darah diabetes. Program komputer yang digunakan oleh syarikat penagihan doktornya secara automatik meletakkan diagnosis diabetes, yang tidak dihidapi oleh Betsy.
Betsy dengan bijak memanggil rancangan kesihatannya dan pejabat doktor untuk membetulkan kesalahan diagnosis untuk memastikan semua bahagian sejarah perubatannya direkodkan dengan tepat. Doktornya mengemukakan semula tuntutan itu dengan kod yang betul dan syarikat insurans mengolahnya semula. Oleh kerana budaya tekak dan ujian diabetes mungkin mempunyai harga yang sangat berbeza, Betsy menunggu sehingga tuntutan kedua diproses sebelum menghantar wang ke pejabat doktornya untuk mendapatkan wang syilingnya.
Penipuan Insurans dan Pencurian Identiti Perubatan
Selain mempunyai tekanan darah tinggi yang terkawal, Jerry R. berada dalam keadaan sihat dan gemar bermain golf di komuniti persaraannya di Florida. Dia mendaftar di Original Medicare dan mengunjungi doktornya dua hingga tiga kali dalam setahun. Jerry menerima Notis Ringkasan Medicare yang menunjukkan bahawa dia telah menerima kerusi roda, tempat tidur hospital untuk kegunaan rumah, dan mesin mudah alih untuk membantunya bernafas.
Jerry menghubungi pejabat doktornya untuk mengesahkan bahawa doktornya tidak salah menagih pesakit lain. Jururawat di pejabat doktornya memberitahu Jerry bahawa ini kemungkinan besar penipuan Medicare dan dia memberinya nombor amaran penipuan untuk dihubungi. Jerry berkongsi kertas kerjanya dengan pejabat Medicare tempatan.
Menukar Rancangan Kesihatan
Martha S. baru-baru ini menukar pekerjaan dan terpaksa mengubah rancangan kesihatan. Seminggu setelah rancangan kesihatan barunya berlaku, dia mengadakan lawatan ke doktor untuk menindaklanjuti kolesterol tinggi. Seiring dengan lawatan pejabatnya, Martha juga menjalani beberapa ujian darah. Dia terkejut ketika menerima EOB yang menunjukkan bahawa tuntutan doktor dan makmal untuk perkhidmatannya ditolak. Martha menyedari bahawa EOB bukan dari rancangan kesihatan barunya.
Martha menghubungi pejabat doktornya dan mendapati bahawa pejabat penagihan belum mengemas kini maklumatnya dan telah menagih rancangan kesihatannya yang sebelumnya. Setelah mereka menyelesaikan butirannya, pejabat perubatan dapat mengemukakan semula tuntutan itu kepada syarikat insurans baru Martha.
Perhatikan Setiap EOB dan Bil Perubatan
Pertama, pastikan anda menerima EOB selepas setiap lawatan ke doktor atau penyedia perkhidmatan kesihatan yang lain. Setiap kali penyedia mengemukakan tuntutan bagi pihak anda, syarikat insurans anda mesti menghantar EOB kepada anda. Hubungi pelan kesihatan anda jika anda tidak mendapat EOB dalam tempoh enam hingga lapan minggu dari perkhidmatan yang berkaitan dengan kesihatan. [Original Medicare mengirimkan Notis Ringkasan Medicare setiap tiga bulan, untuk para pendaftar yang mempunyai tuntutan dalam tempoh tiga bulan tersebut. Tidak seperti EOB dari syarikat insurans swasta, MSN tidak dihantar selepas setiap tuntutan.]
Apabila Anda Mendapat EOB Anda
Periksa untuk memastikan tarikh dan perkhidmatan yang anda terima betul. Sekiranya anda mendapati kesilapan atau anda tidak pasti mengenai kodnya, hubungi pejabat doktor anda dan minta pegawai penagihan menjelaskan perkara yang anda tidak faham.
Perhatikan kemungkinan penipuan penagihan atau pencurian identiti perubatan. Sekiranya anda tidak menerima perkhidmatan atau peralatan yang disenaraikan di EOB, hubungi rancangan kesihatan anda (penipuan secara langsung - berbanding dengan kesilapan - jarang berlaku, tetapi kadang-kadang ia berlaku).
Baca komen atau keterangan kod di bahagian bawah atau belakang EOB anda. Ucapan ini akan menjelaskan mengapa rancangan kesihatan anda tidak membayar untuk perkhidmatan atau prosedur tertentu atau membayar lebih sedikit. Beberapa komen biasa adalah:
- penyedia di luar rangkaian — anda telah menggunakan penyedia yang tidak berada dalam rangkaian rancangan kesihatan anda dan perkhidmatan tersebut mungkin tidak dilindungi atau mungkin dikenakan potongan dan / atau syiling yang lebih tinggi
- perkhidmatan bukanlah faedah yang dilindungi — insurans anda tidak merangkumi perkhidmatan ini, seperti prosedur kosmetik
- perkhidmatan tidak diperlukan secara perubatan - doktor anda belum mendokumentasikan bahawa perkhidmatan atau prosedur diperlukan untuk kesihatan atau kesejahteraan anda
- kod tidak sah — menunjukkan bahawa penyedia perkhidmatan kesihatan anda melakukan kesalahan pengekodan, baik dalam diagnosis atau prosedur anda
Sekiranya tuntutan anda ditolak kerana salah satu sebab ini, fahami bahawa anda boleh mengemukakan rayuan jika anda tidak menganggap penolakan itu dibenarkan. Selagi rancangan kesihatan anda tidak diwarisi, Akta Penjagaan Terjangkau menjamin hak anda untuk membuat rayuan dalaman, dan jika itu tidak berjaya, rayuan luaran. Itu tidak bermaksud anda akan memenangi rayuan anda, tetapi ini bermaksud bahawa syarikat insurans harus mempertimbangkan rayuan anda dan juga membenarkan semakan luaran.
Satu Perkataan Dari Sangat Baik
Terdapat beberapa langkah dalam proses mengisi dan mengemukakan tuntutan perubatan. Sepanjang perjalanan, manusia dan komputer yang terlibat dalam proses tersebut dapat melakukan kesalahan. Sekiranya tuntutan anda ditolak, jangan malu menghubungi pejabat doktor dan rancangan kesihatan anda.
.jpg)
