Bagaimana Obamacare Mengubah Insurans Kesihatan yang Ditaja oleh Majikan

Oleh kerana begitu banyak peruntukan Akta Penjagaan Terjangkau (BPR) berlaku untuk pasaran individu, pasaran insurans yang ditaja oleh majikan kadang-kadang ditinggalkan dalam perbincangan. Tetapi insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan adalah bentuk liputan yang paling biasa di Amerika Syarikat. Hanya sekitar 6% orang Amerika mempunyai liputan yang dibeli di pasaran individu pada tahun 2018, berbanding sekitar 50% yang mempunyai liputan dari majikan.

Pasaran insurans kesihatan individu jauh berbeza hari ini daripada sebelum ACA (aka, Obamacare) dilaksanakan. Walaupun perubahan tersebut tidak begitu jelas di pasaran insurans kesihatan yang ditaja oleh majikan (terutamanya pasaran kumpulan besar), terdapat banyak aspek ACA yang berlaku untuk rancangan kesihatan yang ditawarkan oleh majikan kepada pekerjanya.

Majikan besar dikehendaki menawarkan liputan

Sebelum tahun 2014, tidak ada syarat bahawa majikan menawarkan insurans kesihatan kepada pekerjanya. Sebilangan besar majikan besar menawarkan liputan, tetapi itu adalah pilihan mereka. Peruntukan tanggungjawab bersama majikan ACA (mandat majikan) menghendaki majikan dengan 50 atau lebih pekerja setaraf sepenuh masa untuk menawarkan insurans kesihatan yang berpatutan kepada pekerja mereka yang bekerja sekurang-kurangnya 30 jam seminggu. Sekiranya tidak, mereka menghadapi hukuman.

Walaupun hukuman mandat individu BPR tidak lagi berlaku (mulai 2019), majikan besar yang tidak memberikan perlindungan nilai minimum dan berpatutan kepada pekerja sepenuh masa mereka akan terus menghadapi hukuman.

Mandat majikan ini bermaksud bahawa majikan besar mesti menawarkan liputan yang memberikan nilai minimum dan dianggap mampu dimiliki oleh pekerja. Walau bagaimanapun, majikan tidak diminta untuk memastikan bahawa liputan itu berpatutan untuk pasangan dan tanggungan, dan "kekeliruan keluarga" bermaksud bahawa dalam beberapa kes, mungkin tidak ada jalan yang layak untuk mendapatkan liputan yang berpatutan untuk ahli keluarga pekerja. (Kebanyakan majikan besar merangkumi sebahagian besar premium, walaupun untuk ahli keluarga. Tetapi itu tidak selalu berlaku).

Semua rancangan mesti membebankan kos di luar poket

Pada tahun 2021, semua rancangan kesihatan bukan kakek, bukan nenek mesti membebankan kos di luar poket pada $ 8,550 untuk seorang individu, dan $ 17,100 untuk sebuah keluarga. Dan rancangan keluarga mesti mempunyai maksimum jumlah individu dari luar poket yang jangan melebihi jumlah wang di luar poket individu yang dibenarkan, tidak kira sama ada rancangan itu boleh ditolak keluarga.

Had keluar dari saku hanya berlaku untuk penjagaan dalam rangkaian (jika anda berada di luar rangkaian rancangan, kos di luar poket boleh jauh lebih tinggi, atau bahkan tidak terbatas).

Peruntukan untuk membatasi kos di luar poket berlaku untuk rancangan berkelompok (yang ditaja oleh majikan) dan juga rancangan individu, asalkan tidak diwariskan (rancangan yang sudah berlaku ketika BPR ditandatangani pada 23 Mac , 2010) atau nenek (rancangan yang berlaku sebelum akhir 2013).

Tiada had dolar untuk faedah kesihatan yang penting

ACA menetapkan sepuluh "faedah kesihatan penting" yang mesti dilindungi oleh semua rancangan kumpulan individu dan kumpulan baru (di kebanyakan negeri, kumpulan kecil ditakrifkan sebagai 50 pekerja).

Sekiranya anda bekerja untuk majikan dengan tidak lebih daripada 50 pekerja dan majikan anda mendaftar dalam rancangan tersebut sejak Januari 2014, rancangan kesihatan anda merangkumi faedah kesihatan yang penting tanpa had dolar mengenai berapa banyak pelan yang akan dibayar untuk faedah tersebut dalam setahun atau lebih sepanjang masa anda mempunyai liputan. (Perhatikan bahawa spesifik apa yang diliputi dalam setiap kategori manfaat berbeza mengikut negeri, kerana berdasarkan pada rancangan penanda aras setiap negeri.)

Sekiranya anda bekerja untuk majikan yang besar (di kebanyakan negeri, lebih daripada 50 pekerja; tetapi di California, Colorado, New York, atau Vermont, lebih daripada 100 pekerja), rancangan kesihatan anda mungkin tidak merangkumi semua kesihatan penting faedah, kerana tidak diwajibkan untuk melakukannya di bawah BPR (seperti yang dibincangkan di bawah, penjagaan pencegahan adalah pengecualian; semua rancangan bukan datuk diwajibkan untuk merangkumi perkhidmatan pencegahan tertentu tanpa pembahagian kos, dan ini berlaku untuk besar rancangan kumpulan juga).Tetapi untuk apa sahaja kesihatan yang penting memberi manfaat kepada rancangan ituadakahperlindungan, ia tidak boleh mengenakan had dolar tahunan atau seumur hidup mengenai berapa banyak rancangan yang akan dibayar untuk faedah tersebut. Dan kebanyakan rancangan kumpulan besar merangkumi sebahagian besar manfaat kesihatan yang penting, terutamanya sekarang kerana rancangan kumpulan besar diperlukan untuk memberikan nilai minimum.

Larangan maksimum manfaat seumur hidup untuk manfaat kesihatan penting berlaku walaupun untuk rancangan yang sudah tua. Dan larangan maksimum faedah tahunan untuk faedah kesihatan penting berlaku untuk rancangan yang ditaja oleh majikan.

Tidak ada pengunderaitan perubatan untuk rancangan kumpulan kecil

Sebelum tahun 2014, penanggung insurans dapat mendasarkan premium kumpulan kecil pada sejarah perubatan keseluruhan kumpulan walaupun beberapa negeri membataskan atau melarang amalan ini. ACA telah melarang syarikat insurans insurans kesihatan menggunakan sejarah perubatan kumpulan kecil untuk menentukan premium. Sekali lagi, di kebanyakan negeri, ini berlaku untuk majikan yang mempunyai 50 atau kurang pekerja.

Keadaan Sedia Ada Dilindungi Tanpa Tempoh Menunggu

Sebelum ACA, rancangan yang ditaja oleh majikan dapat memaksakan tempoh menunggu untuk keadaan yang sudah ada jika enrollee tidak mempertahankan liputan berterusan sebelum mendaftar dalam rancangan tersebut (berdasarkan syarat HIPAA, para pendaftar yang telah mempertahankan liputan berkredibiliti yang berterusan sebelum mendaftar tidak dikenakan masa menunggu kerana keadaan mereka yang sudah ada).

Itu bermaksud bahawa perlindungan pekerja baru mungkin berlaku (dengan pekerja membayar premium), tetapi keadaan yang sudah ada belum dilindungi. BPR mengubahnya. Rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan tidak boleh mengenakan syarat menunggu keadaan yang sudah ada pada para pendaftar baru, tanpa mengira sama ada mereka mempunyai liputan berterusan sebelum mendaftar dalam rancangan tersebut.

Semua rancangan merangkumi liputan bersalin

Sejak tahun 1978, rancangan kesihatan yang ditaja oleh majikan di AS diharuskan untuk memasukkan liputan bersalin sekiranya majikan mempunyai 15 pekerja atau lebih dan memilih untuk menawarkan insurans kesihatan. Dan di 18 negeri, peraturan telah dibuat sebelum ACA yang memerlukan liputan bersalin pada rancangan kumpulan kecil walaupun majikan mempunyai kurang daripada 15 pekerja.

Tetapi penjagaan bersalin adalah salah satu faedah kesihatan penting ACA, yang bermaksud ia termasuk dalam semua rancangan individu dan kumpulan kecil baru yang dijual sejak tahun 2014. Itu mengisi jurang di negeri-negeri di mana rancangan kumpulan sangat kecil (kurang daripada 15 pekerja) tidak ' perlu melindungi penjagaan ibu sebelum tahun 2014. Tidak ada mandat majikan untuk majikan yang mempunyai pekerja kurang dari 50 orang. Tetapi jika kumpulan kecil memilih untuk menawarkan liputan kepada pekerjanya, rancangan itu sekarang akan merangkumi penjagaan bersalin di setiap negeri.

Tempoh menunggu tidak boleh melebihi 90 hari

Setelah pekerja ditentukan layak mendapat liputan di bawah rancangan yang ditaja oleh majikan, tempoh menunggu untuk perlindungan tidak boleh melebihi 90 hari (peraturan lain berlaku dalam kes di mana pekerja diminta untuk bekerja dalam beberapa jam atau menerima tertentu klasifikasi pekerjaan agar ditentukan layak mendapat liputan).

Perhatikan bahawa ini berbeza dengan tempoh menunggu keadaan yang sudah ada yang dijelaskan di atas. Majikan masih boleh membuat pekerja yang layak menunggu sehingga 90 hari untuk perlindungan bermula. Tetapi setelah ia bermula, tidak ada masa menunggu tambahan sebelum liputan berlaku untuk keadaan yang sudah ada.

Anak-anak boleh mengikuti rancangan ibu bapa sehingga usia 26 tahun

Sejak tahun 2010, semua rancangan kesihatan telah diwajibkan untuk membolehkan anak-anak tetap mengikuti rancangan ibu bapa sehingga mereka berusia 26 tahun. Ini berlaku untuk rancangan yang ditaja oleh majikan dan juga rancangan individu, dan ini juga berlaku untuk rancangan yang sudah dilahirkan. Tidak ada syarat bahawa orang dewasa muda menjadi pelajar atau bergantung secara kewangan kepada ibu bapa mereka untuk tetap mengikuti rancangan insurans kesihatan mereka.

Penjagaan pencegahan dilindungi secara percuma

Penjagaan pencegahan adalah salah satu faedah kesihatan penting yang diliputi pada semua rancangan kumpulan individu dan kecil di bawah BPR. Tetapi ia juga mesti dilindungi mengenai rancangan kumpulan besar dan rancangan insurans sendiri (rancangan datuk dikecualikan daripada mandat penjagaan pencegahan). Anda boleh mendapatkan senarai luas perkhidmatan kesihatan pencegahan yang dilindungi tanpa sebarang kos untuk pesakit di bawah mandat penjagaan pencegahan BPR di laman web Pusat Perkhidmatan Medicare & Medicaid AS: HealthCare.gov.