Cara Memilih Pelan Pergigian

Walaupun pemikiran untuk duduk di kerusi doktor gigi membuat beberapa orang cemas, kos berpotensi juga mendorong banyak orang pergi. Sekiranya anda mempunyai insurans pergigian melalui majikan anda — atau anda mampu membelinya untuk diri sendiri — anda pasti ingin memilih pelan yang merangkumi penjagaan gigi yang anda dan keluarga anda perlukan sekarang dan di masa depan.

Gambar RBFried / Getty

Menurut Persatuan Pergigian Amerika, kos pergigian adalah penghalang untuk menjaga banyak pengguna — lebih-lebih lagi untuk rawatan perubatan, preskripsi, penjagaan kesihatan mental, atau penjagaan penglihatan.

Tetapi di sisi positifnya, kos pergigian cenderung lebih mudah untuk dijangkakan (dan lebih kecil) daripada pelbagai bil perubatan yang mungkin dialami oleh kita semua pada bila-bila masa. Sebilangan rawatan pergigian akan tetap menjadi keadaan darurat yang tidak semestinya seperti pecah gigi. Tetapi keperluan pergigian yang kurang jelas sering dapat diramalkan (atau dielakkan!) Dengan pembersihan dan pemeriksaan rutin yang merangkumi sinar-X diagnostik untuk menilai keadaan keseluruhan gigi, gusi, dan rahang.

Keperluan lain yang perlu dipertimbangkan adalah sama ada anda atau ahli keluarga memerlukan rawatan pergigian yang lebih luas, seperti pendakap gigi atau ortodontia lain, gigi palsu, implan gigi, mahkota, atau jambatan. Walaupun kebanyakan rancangan insurans pergigian akan merangkumi sekurang-kurangnya sebahagian daripada kos rawatan yang lebih mahal ini, pesakit juga cenderung untuk berjaga-jaga. Sebaliknya, banyak rancangan pergigian merangkumi sebahagian besar kos perawatan rutin, seperti pemeriksaan, pembersihan, dan pengisian.

Apa yang Termasuk dalam Pelan Pergigian?

Beberapa jenis perkhidmatan dimasukkan (dalam pelbagai tahap) dalam rancangan pergigian biasa:

• Penjagaan rutin dan pencegahan: Ini termasuk pemeriksaan berkala, pembersihan, sinar-x dan tambalan; aplikasi fluorida dan sealant untuk mencegah rongga; dan beberapa jenis pembedahan mulut, perawatan gusi (juga disebut periodontik) dan saluran akar.
• Penjagaan kecemasan: Ini termasuk pembaikan atau pengekstrakan dan rawatan gigi yang retak atau patah berikutan kemalangan yang melibatkan mulut dan gigi.
• Penjagaan kompleks: Ini termasuk ortodontia, gigi palsu atau jambatan. Banyak rancangan pergigian merangkumi kira-kira separuh kos prosedur ini.

Jenis Pelan Pergigian: Ganti rugi, Penjagaan Terurus, dan Potongan

Pelan pergigian pilihan bebas, juga dikenali sebagai pelan ganti rugi pergigian, menawarkan tahap fleksibiliti tertinggi, kerana mereka tidak mempunyai rangkaian penyedia. Ahli bebas menggunakan doktor gigi, dan pelan akan dibayar berdasarkan jadual bayarannya. Tetapi itu tidak bermaksud rancangan itu akan menanggung kos penuh; ahli itu bertanggungjawab untuk membayar perbezaan antara apa yang dibayarkan oleh doktor gigi dan apa yang dibayar oleh pelan tersebut, dan beberapa rancangan ganti rugi pergigian mempunyai had perlindungan yang sangat rendah.

Oleh kerana tidak ada kontrak rangkaian penyedia dengan rancangan ganti rugi, doktor gigi tidak diminta untuk menghapus sebahagian daripada bil mereka - mereka dapat mengumpulkan keseluruhan jumlah, termasuk menagih pengguna untuk kos penuh yang tersisa setelah rancangan insurans membayar jumlahnya bersedia membayar untuk perkhidmatan tersebut. [Ini berbeza dengan kebiasaan kebanyakan orang Amerika dalam hal insurans kesihatan mereka: Oleh kerana kebanyakan rancangan insurans kesihatan adalah rancangan rawatan terurus dengan penyedia rangkaian dalam kontrak, kebanyakan kita terbiasa dengan EOB untuk rawatan perubatan yang menunjukkan jumlah yang dibekalkan oleh penyedia, jumlah yang dihapuskan di bawah syarat perjanjian rangkaian syarikat insurans, dan kemudian bagaimana pesakit dan / atau syarikat insurans menutup bahagian yang tersisa.]

Tetapi banyak rancangan pergigian adalah rancangan perawatan terurus yang memerlukan pesakit untuk memilih dari senarai doktor gigi yang telah diluluskan terlebih dahulu dalam rangkaian penyedia yang telah bersetuju untuk mengurangkan bayaran mereka. Pelan ini boleh berupa PPO pergigian atau HMO pergigian, dan peraturannya hampir sama dengan PPO perubatan dan HMO, dengan yang terakhir secara amnya tidak memberikan liputan sekiranya anggota mendapat rawatan dari doktor gigi yang tidak berada dalam rangkaian penyedia rancangan.

Oleh kerana HMO gigi cenderung lebih ketat dan tidak merangkumi penjagaan di luar rangkaian, premiumnya juga cenderung lebih rendah daripada premium PPO pergigian, jika jumlah perlindungannya serupa. Tetapi anda boleh mendapatkan HMO gigi yang lebih mahal daripada PPO pergigian, jika HMO memberikan jumlah liputan yang lebih tinggi dan mempunyai had manfaat yang lebih besar. Pelan ganti rugi pergigian cenderung mempunyai premium tertinggi untuk jumlah perlindungan yang setanding, kerana mereka memberikan anggota yang paling fleksibel dalam hal doktor gigi yang dapat mereka gunakan. Tetapi anda sering mendapati bahawa pelan ganti rugi pergigian yang ada mempunyai jumlah perlindungan yang lebih rendah, yang mengimbangi kelonggaran yang diberikan oleh rancangan anda untuk memilih doktor gigi.

Terdapat juga rancangan potongan gigi, yang sebenarnya bukan insurans. Pelan ini memberikan potongan apabila anda berjumpa doktor gigi yang telah bersetuju untuk menjadi sebahagian daripada rangkaian rancangan diskaun itu, tetapi pelan itu sendiri tidak membayar apa-apa untuk kos rawatan anda — anda membayar rawatan anda sendiri, walaupun dengan harga potongan. Pelan diskaun pergigian cenderung lebih murah daripada insurans pergigian, dan biasanya mereka tidak mempunyai tempoh menunggu sebelum anda dapat mula menerima diskaun (rancangan insurans pergigian selalunya mempunyai tempoh menunggu sebelum faedah berkuatkuasa, terutamanya untuk rawatan pergigian kos tinggi ).

Akta Penjagaan Mampu dan Insurans Pergigian

Mulai tahun 2014, Akta Penjagaan Terjangkau mula mewajibkan semua rancangan kesihatan individu dan kumpulan kecil baru untuk memberikan liputan untuk sepuluh faedah kesihatan yang penting. Salah satu faedahnya ialah penjagaan gigi pediatrik. Tetapi peraturan untuk liputan gigi pediatrik tidak sama dengan peraturan untuk manfaat kesihatan penting yang lain. Sekiranya anda membeli insurans kesihatan di bursa di negeri anda, mungkin atau tidak termasuk perlindungan gigi anak. Selagi ada sekurang-kurangnya satu rancangan pergigian pediatrik yang berdiri sendiri untuk pembelian, syarikat insurans tidak diminta untuk memasukkan liputan pergigian pediatrik ke dalam rancangan perubatan yang mereka jual — melainkan jika negara memerlukannya, dan ada yang melakukannya.

Sekiranya anda membeli pelan pergigian pediatrik yang berdiri sendiri, ia akan membebankan jumlah kos di luar poket untuk rawatan pergigian pediatrik. Untuk tahun 2021, seperti yang berlaku pada tahun 2020, kos di luar poket di bawah kendiri pelan pergigian pediatrik tidak boleh melebihi $ 350 untuk satu anak, atau $ 700 untuk rancangan keluarga yang merangkumi lebih dari satu anak.

Had ini untuk perbelanjaan di luar poket untuk rancangan pergigian pediatrik yang berdiri sendiri berbeza dengan kebanyakan rancangan pergigian dewasa, yang jumlah keseluruhannyafaedahsebaliknya. Dengan kata lain, kebanyakan rancangan pergigian dewasa mengehadkan berapa banyak pelan yang akan dibayar untuk penjagaan anda (biasanya dalam lingkungan $ 1,000 hingga $ 2,000 setiap tahun), sedangkan ACA memerlukan rancangan pergigian pediatrik untuk membatasi berapaahliharus membayar kos di luar poket, dan tidak ada batasan berapa banyak rancangan insurans yang perlu dibayar.

Sekiranya anda membeli pelan perubatan yang merangkumi perlindungan pergigian pediatrik tertanam, rancangan itu boleh dirancang supaya kos pergigian pediatrik dikira had keseluruhan pelan yang boleh dikurangkan dan di luar poket (yang tidak boleh melebihi $ 8,550 untuk satu orang pada tahun 2021). Jumlah di luar poket masih dibatasi, tetapi jika anak memerlukanhanyarawatan pergigian sepanjang tahun, kos keluar dari keluarga mungkin lebih tinggi daripada yang mereka lakukan dengan rancangan pergigian yang berdiri sendiri, kerana keseluruhan pemotongan pada rancangan kesihatan cenderung lebih tinggi.

Perlindungan gigi untuk orang dewasa tidak diberi perhatian dalam Akta Penjagaan Mampu. Terdapat pelbagai rancangan pergigian dewasa yang tersedia untuk dijual, tetapi tidak diatur oleh BPR.

Pelan dan Kos Pergigian

Sekiranya anda mendapat insurans pergigian melalui majikan anda, anda mungkin hanya mempunyai satu pilihan pelan sahaja. Tetapi majikan yang lebih besar mungkin menawarkan pilihan rancangan kepada anda, dan jika anda membeli insurans pergigian sendiri, anda boleh memilih antara mana-mana rancangan yang terdapat di kawasan anda.

Jadi bagaimana anda memilih? Tiga faktor terbesar mungkin ialah doktor gigi yang dapat anda lihat, jumlah yang perlu anda bayar dalam premium bulanan, dan jumlah perbelanjaan di luar saku yang anda rasa dapat anda kendalikan dengan selesa.

Seperti yang dijelaskan di atas, beberapa rancangan akan membolehkan anda berjumpa dengan doktor gigi, sementara yang lain akan membataskan anda kepada doktor gigi dalam rangkaian tertentu. Tetapi sementara rancangan yang membolehkan anda melihat doktor gigi terdengar baik pada mulanya, mungkin bukan pilihan terbaik jika mempunyai kadar penggantian yang lebih rendah atau had faedah yang lebih kecil.

Kemampuan rancangan adalah berdasarkan pembayaran premiumnya (sering ditolak terus dari gaji anda, jika majikan anda menawarkan insurans) dan pada bahagian kos pergigian yang harus anda bayar sendiri, sama ada kerana pelan tersebut tidak menanggungnya atau hanya merangkumi sebahagian dari kos.

Sebagai contoh, pelan pergigian premium rendah mungkin memerlukan kos yang lebih rendah dari segi jumlah yang anda bayar untuk membeli perlindungan tersebut, tetapi anda mungkin mendapati bahawa anda akhirnya mendapat sebahagian besar daripada kos rawatan pergigian yang kompleks seperti jambatan, implan atau pendakap gigi - mungkin bukan tawaran yang anda harapkan. Sebaliknya, mungkin terlalu banyak membayar premium yang tinggi untuk pelan pergigian teratas apabila sejarah pergigian anda tidak rumit dan anda hanya memerlukan doktor gigi untuk membersihkan putih mutiara anda dua kali setahun.

Sebelum memilih pelan pergigian, lawati doktor gigi anda dan menjalani ujian yang merangkumi satu set sinar-x diagnostik. Minta doktor gigi anda menilai keseluruhan kesihatan gigi anda dan tentukan apa, jika ada, prosedur kompleks yang mungkin anda perlukan dalam masa terdekat. Penilaian keperluan ini harus menunjukkan arah yang tegas mengenai tahap insurans apa yang paling baik melindungi anda dan dompet anda. Walaupun tidak menjadikan pemilihan rancangan menjadi mudah, ini akan memudahkan pilihan dan keperluan anda untuk menentukan kesesuaian yang terbaik.

Tetapi penting untuk difahami bahawa jika anda membeli insurans pergigian sendiri — dan bukannya mendapat perlindungan daripada majikan anda — kemungkinan anda akan mempunyai tempoh menunggu enam bulan atau setahun sebelum anda mempunyai perlindungan untuk perkhidmatan yang melebihi pembersihan asas, sinar-x, dan tampalan. Oleh itu, anda tidak akan dapat keluar dan membeli pelan pergigian yang dibeli sendiri yang akan merangkumi mahkota yang anda harapkan bulan depan.

Sekiranya anda memerlukan rawatan pergigian dan tidak mempunyai insurans yang akan menanggungnya, atau jika insurans pergigian anda mempunyai had faedah yang terlalu rendah untuk merangkumi prosedur yang luas yang anda perlukan, ada tempat di mana anda boleh mendapatkan percuma atau rendah - perkhidmatan pergigian kos di banyak komuniti.