Bagaimana Syarikat Insurans Kesihatan Mencegah Pemilihan Yang Tidak Baik

Eric Audras ONOKY / Getty Images

Pilihan buruk dalam insurans kesihatan berlaku apabila orang yang sakit, atau mereka yang mempunyai risiko lebih tinggi kepada penanggung insurans, membeli insurans kesihatan sementara orang yang lebih sihat tidak membelinya. Pilihan buruk juga boleh berlaku sekiranya orang yang sakit membeli lebih banyak insurans kesihatan atau rancangan kesihatan yang lebih kuat sementara orang yang lebih sihat membeli perlindungan yang lebih sedikit.

Pilihan buruk meletakkan syarikat insurans berisiko lebih tinggi kehilangan wang melalui tuntutan daripada yang telah diramalkan. Itu akan menghasilkan premium yang lebih tinggi, yang pada gilirannya akan menghasilkan pilihan yang lebih buruk, kerana orang yang lebih sihat memilih untuk tidak membeli liputan yang semakin mahal. Sekiranya pilihan buruk dibiarkan terus tidak diperiksa, "spiral kematian" yang dihasilkan akan menyebabkan syarikat insurans kesihatan menjadi tidak menguntungkan dan akhirnya keluar dari perniagaan.

Bagaimana Pilihan Adverse Berfungsi

Inilah contoh yang sangat mudah. Katakan syarikat insurans kesihatan menjual keahlian pelan kesihatan dengan harga $ 500 sebulan. Lelaki berusia 20 tahun yang sihat mungkin melihat premium bulanan itu dan berfikir, "Heck, jika saya tetap tidak diinsuranskan, saya mungkin tidak akan menghabiskan $ 500 sepanjang tahun untuk rawatan kesihatan. Saya tidak akan membuang wang saya dengan premium bulanan $ 500 apabila kemungkinan saya memerlukan pembedahan atau prosedur rawatan kesihatan yang mahal sangat kecil. "

Sementara itu, orang berusia 64 tahun yang menghidap diabetes dan penyakit jantung cenderung melihat premium bulanan $ 500 dan berfikir, “Wow, dengan hanya $ 500 sebulan, syarikat insurans kesihatan ini akan membayar sebahagian besar bil rawatan kesihatan saya untuk tahun! Walaupun setelah ditolak, insurans ini masih banyak. Saya membelinya! "

Pilihan yang merugikan ini menyebabkan keahlian rancangan kesihatan terdiri terutamanya dari orang-orang yang mempunyai masalah kesihatan yang menyangka mereka mungkin menghabiskan lebih dari $ 500 sebulan jika mereka harus membayar bil perawatan kesihatan mereka sendiri. Kerana rancangan kesihatan hanya memerlukan $ 500 sebulan untuk setiap anggota tetapi membayar lebih dari $ 500 sebulan untuk setiap anggota dalam tuntutan, maka rancangan kesihatan kehilangan wang. Sekiranya syarikat insurans kesihatan tidak melakukan sesuatu untuk mengelakkan pilihan buruk ini, ia akhirnya akan kehilangan begitu banyak wang sehingga tidak dapat terus membayar tuntutan.

Keupayaan Penanggung Insurans Terhad ACA untuk Mencegah Pilihan Yang Tidak Baik

Terdapat beberapa cara syarikat insurans kesihatan dapat mengelakkan atau mencegah pilihan buruk. Walau bagaimanapun, peraturan pemerintah menghalang penanggung insurans kesihatan menggunakan beberapa kaedah ini dan membatasi penggunaan kaedah lain.

Di pasaran insurans kesihatan yang tidak terkawal, syarikat insurans kesihatan akan menggunakan pengunderaitan perubatan untuk mengelakkan pilihan buruk. Semasa proses pengunderaitan, penaja jamin meneliti sejarah perubatan, demografi, tuntutan terdahulu, dan pilihan gaya hidup pemohon. Ia berusaha untuk menentukan risiko yang akan dihadapi oleh syarikat insurans dalam menginsuranskan orang yang memohon polisi insurans kesihatan.

Penanggung insurans mungkin kemudian memutuskan untuk tidak menjual insurans kesihatan kepada seseorang yang mempunyai risiko yang terlalu besar atau mengenakan premium yang lebih tinggi kepada orang yang berisiko daripada yang dikenakan kepada seseorang yang mungkin mempunyai tuntutan yang lebih sedikit. Selain itu, syarikat insurans kesihatan mungkin membatasi risikonya dengan meletakkan had tahunan atau seumur hidup pada jumlah perlindungan yang diberikannya kepada seseorang, dengan tidak termasuk syarat yang sudah ada dari perlindungan, atau dengan mengecualikan jenis produk atau perkhidmatan penjagaan kesihatan yang mahal dari perlindungan.

Di Amerika Syarikat, kebanyakan syarikat insurans kesihatan tidak dibenarkan menggunakan kebanyakan teknik ini lagi, walaupun telah digunakan secara meluas di pasaran individu (bukan kumpulan) sebelum tahun 2014. Akta Penjagaan Terjangkau:

• melarang syarikat insurans kesihatan untuk menolak menjual insurans kesihatan kepada orang yang mempunyai keadaan yang sudah ada.
• melarang penanggung insurans untuk membebankan orang dengan keadaan yang sudah ada lebih daripada mengenakan bayaran kepada orang yang sihat.
• memerlukan rancangan kesihatan kumpulan individu dan kecil untuk merangkumi sekumpulan faedah kesihatan penting yang seragam; rancangan kesihatan tidak dapat mengecualikan perkhidmatan atau produk penjagaan kesihatan yang mahal.
• melarang rancangan kesihatan untuk mengenakan had dolar tahunan atau seumur hidup pada perkhidmatan yang dianggap sebagai manfaat kesihatan penting (rancangan kesihatan kumpulan besar tidak diperlukan untuk merangkumi faedah kesihatan yang penting - walaupun kebanyakan berlaku - tetapi jika mereka melakukannya, mereka tidak boleh mengenakan had dolar seumur hidup atau tahunan jumlah yang akan mereka bayar untuk perkhidmatan tersebut).
• pengunderaitan perubatan yang asasnya dihapuskan untuk insurans kesihatan komprehensif perubatan utama (pengunderaitan masih dibenarkan untuk liputan yang tidak diatur oleh BPR, termasuk perkara seperti insurans kesihatan jangka pendek, polisi faedah terhad, dan rancangan Medigap yang dibeli selepas jendela pendaftaran awal enrollee ). Untuk rancangan yang mematuhi ACA yang dijual di pasaran individu dan kumpulan kecil, penggunaan tembakau adalah satu-satunya faktor yang berkaitan dengan kesihatan / gaya hidup yang boleh digunakan oleh syarikat insurans untuk membenarkan mengenakan premium yang lebih tinggi daripada standard kepada pemohon, walaupun negeri dapat mengubah atau menghilangkan pilihan bagi syarikat insurans untuk mengenakan surcaj tembakau.

Tetapi ACA Juga Dirancang untuk Membantu Penanggung insurans Mencegah Pemilihan Yang Tidak Baik

Walaupun Akta Penjagaan Terjangkau menghilangkan atau menyekat banyak alat yang digunakan oleh syarikat insurans kesihatan untuk mencegah pemilihan buruk di pasaran individu (dan sampai tahap tertentu, di pasar kumpulan kecil), ia menetapkan kaedah lain untuk membantu mencegah pilihan buruk yang tidak diperiksa.

Keperluan untuk Memelihara Liputan

Dari 2014 hingga 2018, BPR menghendaki semua penduduk sah A.S. untuk memiliki insurans kesihatan atau membayar denda cukai. Ini mendorong orang yang lebih muda dan lebih sihat yang mungkin tergoda untuk menjimatkan wang dengan pergi tanpa insurans kesihatan untuk mendaftar dalam rancangan kesihatan. Sekiranya tidak mendaftar, mereka akan dikenakan hukuman cukai yang besar.

Hukuman tersebut dihapuskan setelah akhir tahun 2018, bagaimanapun, akibat dari Undang-Undang Pemotongan dan Pekerjaan Cukai, yang diberlakukan pada akhir tahun 2017. Pejabat Anggaran Kongres menganggarkan bahawa penghapusan hukuman mandat individu akan menghasilkan premium pasaran individu yang adalah 10 peratus lebih tinggi (setiap tahun) daripada jika hukuman itu berlanjutan. Kenaikan premium (berbanding dengan yang sepatutnya) adalah akibat langsung dari pilihan buruk, kerana hanya orang yang sihat yang mungkin untuk menghentikan perlindungan mereka tanpa ancaman penalti, mengakibatkan sekumpulan orang yang sakit berada di kolam insurans.

Perlu diperhatikan bahawa jumlah orang dengan liputan pasaran individu yang dibeli melalui bursa insurans kesihatan tetap stabil, walaupun setelah hukuman mandat individu dihapuskan (kebanyakannya menerima kredit cukai premium, alias subsidi premium, yang merupakan bahagian penting untuk mencegah berlakunya kerugian pemilihan dan dibahas di bahagian seterusnya). Tetapi jumlah orang yang membayar harga penuh untuk liputan pasaran individu telah menurun jauh sejak beberapa tahun kebelakangan.

Di DC dan empat negeri (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island, dan California), penduduk masih diminta untuk menjaga perlindungan kesihatan atau membayar denda atas penyata cukai negeri / daerah mereka. Negeri-negeri ini telah bertindak sendiri untuk mengambil langkah ini untuk mencegah pilihan buruk di pasaran insurans mereka. [Di Massachusetts, syarat untuk mempunyai perlindungan kesihatan lebih awal daripada ACA; secara meluas dianggap sebagai model mandat individu BPR. DC dan negeri-negeri lain mengenakan mandat masing-masing setelah kerajaan persekutuan menghapuskan penalti persekutuan kerana tidak mempunyai perlindungan minimum.]

Subsidi Premium

ACA memberikan subsidi, dalam bentuk kredit cukai premium, untuk membantu mereka yang berpendapatan sederhana membeli insurans kesihatan di bursa insurans kesihatan. Bantuan kewangan secara langsung untuk menjadikan liputan kesihatan berpatutan menyebabkan orang yang sihat cenderung untuk mendaftar dalam rancangan kesihatan. Faktor ini adalah sebab utama pasaran individu yang mematuhi ACA tidak menghadapi lonjakan kematian, walaupun kenaikan kadar yang ketara pada tahun 2017 dan 2018 (kadar kebanyakannya stabil pada tahun 2019 di kebanyakan negeri, hampir tidak meningkat pada tahun 2020, dan kekal stabil pada tahun 2021). Subsidi premium berkembang seiring dengan premium, yang bermaksud perlindungan tetap berpatutan bagi orang yang layak mendapat subsidi, tidak kira seberapa tinggi harga runcit.

Malangnya, buat masa ini tidak ada mekanisme untuk memastikan liputan mampu milik bagi orang yang tidak layak mendapat subsidi premium; orang yang sihat dalam populasi tersebut cenderung untuk mengurangkan liputan mereka ketika premium meningkat, dan walaupun pendaftaran bersubsidi tetap setara, pendaftaran di kalangan orang yang harus membayar harga penuh telah menurun dengan ketara dalam beberapa tahun kebelakangan.

Windows Pendaftaran Terhad

ACA juga meletakkan sekatan ketika orang dibenarkan mendaftar dalam rancangan kesihatan pasaran individu sehingga orang tidak sabar untuk membeli insurans kesihatan sehingga mereka sakit dan mengetahui bahawa mereka akan menanggung perbelanjaan perawatan kesihatan. Orang hanya dibenarkan mendaftar untuk insurans kesihatan semasa tempoh pendaftaran terbuka tahunan pada setiap musim luruh, atau semasa tempoh pendaftaran khas terhad yang dicetuskan oleh peristiwa hidup tertentu seperti kehilangan insurans kesihatan berasaskan pekerjaan, berkahwin, atau berpindah ke kawasan baru (dan peraturan berikutnya telah memperketat peraturan yang berkaitan dengan periode pendaftaran khusus ini, yang memerlukan bukti acara kelayakan, dan dalam banyak kasus, mengharuskan orang tersebut sudah memiliki semacam perlindungan sebelum acara kelayakan).

Tingkah pendaftaran terhad ini sudah digunakan untuk insurans kesihatan dan Medicare yang ditaja oleh majikan, tetapi rancangan pasaran individu tersedia sepanjang tahun sebelum 2014 — walaupun dengan pengunderaitan perubatan di hampir setiap negeri.

Dalam Sebilangan Besar Kes, Liputan Tidak Berlaku Segera

Peraturan persekutuan membenarkan tempoh menunggu yang singkat antara waktu seseorang mendaftar dalam insurans kesihatan dan masa perlindungan bermula. Liputan berkuatkuasa 1 Januari jika seseorang mendaftar semasa tempoh pendaftaran terbuka (yang berlangsung dari 1 November hingga 15 Disember di kebanyakan negeri). Bagi mereka yang mendaftar dalam tempoh pendaftaran khas, perlindungan berkuatkuasa sama ada pertama bulan berikutnya atau pertama bulan kedua berikutnya, bergantung pada keadaan (sekiranya bayi baru lahir atau anak angkat, liputan ditangguhkan kepada tarikh lahir atau anak angkat; semua pendaftaran lain mempunyai tarikh berkuatkuasa).

Surcaj Tembakau

Walaupun ACA menyingkirkan hampir semua pengunderaitan perubatan di pasaran individu, syarikat insurans kesihatan di pasaran individu dan kumpulan kecil mengenakan bayaran kepada perokok sehingga 50% premium lebih tinggi daripada bukan perokok. Beberapa negeri, bagaimanapun, telah menyekat atau menghilangkan peruntukan ini.

Nisbah Penarafan 3: 1 untuk Pemohon yang Lebih Lama

Walaupun premium di pasaran individu dan kumpulan kecil tidak boleh berbeza-beza berdasarkan status kesihatan atau jantina, ACA membenarkan syarikat insurans kesihatan mengenakan bayaran kepada orang tua hingga tiga kali lebih tinggi daripada yang dikenakan pada orang muda. Orang tua cenderung mempunyai lebih banyak perbelanjaan perubatan daripada orang yang lebih muda, dan dengan itu memberikan risiko yang lebih tinggi kepada syarikat insurans.

Terdapat beberapa negeri, bagaimanapun, yang tidak membenarkan penanggung insurans mengenakan bayaran kepada orang yang lebih tua tiga kali ganda daripada orang yang lebih muda.

Perbezaan Nilai Aktuari

ACA menetapkan tahap perlindungan yang seragam berdasarkan nilai aktuari, yang membolehkan penanggung insurans mengenakan bayaran lebih banyak untuk rancangan kesihatan dengan nilai aktuari yang lebih tinggi. Dalam hampir semua kes, rancangan emas lebih mahal daripada rancangan gangsa, jadi pengguna yang mahukan liputan yang lebih kuat yang ditawarkan oleh rancangan emas mesti membayar lebih banyak untuk mendapatkannya (perhatikan bahawa terdapat beberapa keanehan harga di pasaran individu akibat Trump keputusan pentadbiran untuk menghentikan penggantian syarikat insurans untuk pengurangan pembahagian kos; di banyak negeri, rancangan perak boleh menjadi lebih mahal daripada beberapa rancangan emas sebagai hasilnya).